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1、不明原因消化道出血不明原因消化道出血(ch xi)的诊疗进展的诊疗进展复旦大学(f dn d xu)(f dn d xu)附属中山医院刘韬韬第一页，共四十八页。消化道出血消化道出血(ch xi)(ch xi)常见疾病 病因复杂多样(du yn)可发生在消化道任何部位 严重程度不一第二页，共四十八页。诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)要点要点症状：黑便？呕血？乏力？晕厥？体征及实验室检查：心率？血压？血红蛋白？出血量？速度(sd)？患者状态？出血(ch xi)部位？出血(ch xi)病因？治疗？预防？对症治疗病因治疗：药物？内镜？手术？再出血风险评估及预防病史采集：年龄：年轻者：Meckel憩
2、室，克罗恩病；年老者：肿瘤，血管性病变临床表现：黑便？血便？既往史：药物应用史（NSAIDS）；溃疡史；肝病史；手术史；腹部脏器损伤史；体重变化体格检查及实验室检查：重要体征：蜘蛛痣、脾大、腹水肝病（门脉高压）；口唇色素沉着PeutzJeghers综合症实验室检查结果：血常规、肝功能第三页，共四十八页。常见病因常见病因屈氏韧带为界屈氏韧带为界上消化道出血食管疾病:食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症、损伤等 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、应激性溃疡、急慢性胃炎、肿瘤、手术后的吻合口溃疡等门静脉高压:食管胃底静脉曲张破裂出血邻近器官或组织的疾病:胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消
3、化道等 全身性疾病在胃肠道表现:血液系统疾病、尿毒症、结缔组织病、血管炎等下消化道出血肛管疾病:痔、肛裂、肛瘘等直肠疾病:损伤、直肠炎、肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠等结肠疾病:结肠炎症、憩室、息肉、肿瘤、血管畸形等 小肠疾病:小肠血管瘤及血管畸形、急性出血性坏死性肠炎、结核、克隆病、憩室炎、肿瘤等第四页，共四十八页。常用诊断常用诊断(zhndun)(zhndun)方法方法胃镜肠镜影像学检查(jinch)第五页，共四十八页。不明原因不明原因(yunyn)(yunyn)消化道出血消化道出血（Obscure Gastrointestinal Bleeding，OGIB)常规消化内镜检查(jinc
4、h)阴性的（包括结肠镜和上消化道内镜检查(jinch)），不明来源的持续性或反复发作性的消化道出血。The American Gastroenterological Association defines obscure gastrointestinal bleeding（OGIB）as bleeding of unknown origin that persists or recurs after a negative initial endoscopy（colono-scopy and upper endoscopy）Gastroenterology.2000;118:201221.Zuc
5、kerman GR,Prakash C,Askin MP,et al第六页，共四十八页。分类分类(fn li)(fn li)OGIB不明(b mn)原因显性出血（obscure overt GI bleeding）:有明显临床表现：呕血、黑便及血便等不明原因隐性出血(ch xi)（obscure occult GI bleeding）:仅表现为缺铁性贫血或粪隐血阳性约占所有消化道出血的5%第七页，共四十八页。病因病因(bngyn)(bngyn)K.Liu&A.J.Kaffes 统计PubMed 数 据库（1985-2010）关于OGIB的英语全文搜索(su su)结果，OGIB病因（Table
6、 1）：Aliment Pharmacol Ther 2011;34:416423.K.Liu,A.J.Kaffes.主要为来源于小肠的出血病灶 小肠病变中，小肠血管扩张是最常见病因第八页，共四十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)策略策略Step1：结果(ji gu)可靠性可能影响(yngxing)结果的因素：出血部位特殊？检查方法、时机？出血缓慢或间断性？操作者技术及经验？患者贫血、脱水等原因未能发现血管性病变？Step2：重复胃/肠镜？常规胃肠镜对OGIB检出率：上消化道36-75%；下消化道约7%易遗漏病灶：大裂孔疝的糜烂病灶（Cameron lesions）消化性溃疡 血管
7、扩张性病变 门脉高压性胃病 Step3：选择合适方法 胶囊内镜？小肠镜？血管造影？第九页，共四十八页。OGIB检查(jinch)策略选择合适的检查方法：多次胃镜和结肠镜检查阴性-小肠出血？小肠出血可占OGIB的70以上小肠出血-血管畸形(jxng)最常见，其次是肿瘤和Meckel憩室第十页，共四十八页。第十一页，共四十八页。传统传统(chuntng)(chuntng)诊断方法（诊断方法（1 1）小肠气钡双重造影/小肠钡剂灌肠（Barium Contrast Examination/Enteroclysis）:检出率低（0-20%）；可作为胶囊内镜检查前排除梗阻性病变用核素显像（Tagged R
8、ed Blood Cell Scintigraphy）：用于检出活动性出血，出血速度至少ml/min；检出率20-40%；敏感度高，但假阳性率高；不能准确定位血管造影（Angiography）：用于检出活动性出血或者(huzh)血管性病变，出血速度至少0.5ml/min；有创性操作；检出率40-60%；可用于治疗（如高选择性肠系膜血管栓塞术），但可致严重并发症（造影剂过敏、急性肾衰、血栓栓塞等）；CT血管造影（CTA）可准确检并定位出肠道血管性疾病第十二页，共四十八页。传统传统(chuntng)(chuntng)诊断方法（诊断方法（2 2）推进式小肠镜（Push Enteroscopy,PE）
9、:20世纪90年代问世，镜身长约250cm，可检出空肠近端50-150cm病灶；总检出率低：15-75%，平均40%左右；10-60%的检出病灶被认为是常规内镜可探及的漏检部位；可活检，可治疗(zhlio)患者明显不适感术中小肠镜（Intraoperative Enteroscopy,IOE）:经腹腔镜或开腹操作；曾被认为是OGIB诊断金标准，检出率可70-80%；因术后并发症多，现仅作其余检查方法失败、禁忌或出血不止时剖腹探查时使用第十三页，共四十八页。传统诊断传统诊断(zhndun)(zhndun)方法（方法（3 3）各方法(fngf)优缺点比较：小肠气钡双重(shungchng)造影/小
10、肠钡剂灌肠 安全术中小肠镜 放射性；检出率低；粘膜病变检出率低；无法提供治疗核素显像 安全 适于活动性出血 假阳性率高；定位差；无法供治疗 活动性出血/血管性病变；可提供治疗 有创；造影剂相关不良反应；血栓栓塞不良反应 直视，用经验丰富，可提供治疗 有创；患者不适；检出率较低 高度有创；较多并发症 强大治疗能力血管造影推进式小肠镜优点缺点第十四页，共四十八页。目前目前(mqin)(mqin)进展进展 胶囊内镜（Capsule Endoscopy,CE）或双气囊小肠镜（Double Ballon Enteroscopy,DBE）为目前一线(yxin)诊断方法第十五页，共四十八页。胶囊胶囊(jio
11、 nn)(jio nn)内镜内镜（C Capsule apsule E Endoscopy,CEndoscopy,CE）大小26*11mm；重3.7g；每秒拍摄两帧照片，约8小时共50，000-60，000张图片；图像传递至患者腰上所绑的感应系统并记录；检查结束后下载图像并阅读 现有四种胶囊内镜：a.PillCam SB2(Given Imaging,Yoqneam,Israel);b.Endo Capsule(Olympus America,Center Valley,PA);c.OMOM capsule(Jinshan Science and Technology,Chongqing,Ch
12、ina);d.MiroCam(IntroMedic,Seoul,Korea).其中(qzhng)a和b已通过美国FDA批准第十六页，共四十八页。胶囊胶囊(jio nn)(jio nn)内镜内镜（C Capsule apsule E Endoscopy,CEndoscopy,CE）第十七页，共四十八页。临床临床(ln chun)(ln chun)应用方法应用方法检查(jinch)前肠道准备12小时(xiosh)以上吞服胶囊时间3-6小时即时胶囊检查时间6-8小时数据下载时间2.5-7小时观察结果及报告注意事项：检查开始后2小时，患者可饮水 检查开始后4小时，患者可进食 检查期间须避免 MRI 检
13、查 第十八页，共四十八页。正常(zhngchng)消化道表现 食管(shgun)胃体胃窦 十二指肠 空肠(kngchng)回肠回盲瓣 结肠第十九页，共四十八页。静脉(jngmi)扩张动静脉血管(xugun)畸形淋巴管扩张(kuzhng)出血病灶第二十页，共四十八页。淋巴瘤 GIST息肉(xru)样肿块息肉(xru)第二十一页，共四十八页。NSAID 药物性狭窄(xizhi)放射性肠炎(chngyn)乳糜(rm)泻绒毛萎缩第二十二页，共四十八页。其他(qt)病变回肠末端的结节性淋巴(ln b)样增生 淋巴管扩张(kuzhng)淋巴管扩张性囊肿 小肠套叠的侧面观，箭头所指为突出的肠段 小肠套叠的正
14、面观，白色粘液处为肠腔 第二十三页，共四十八页。胶囊胶囊(jio nn)(jio nn)内镜内镜（C Capsule apsule E Endoscopy,CEndoscopy,CE）安全(nqun)；创伤性小；检出率较高，约60%；CE阴性的OGIB患者再出血率低（6-33%）；不能活检或治疗；不能人为控制胶囊位置(wi zhi)；不能准确定位；漏诊率约10-36%；在食管、胃或结肠等部位不能获得满意图像；检出率受肠道准备、胃排空延迟等多种因素影响 胶囊嵌顿（发生率1.4%；危险因素：NSAIDS药物应用史、腹部放射性损伤、广泛克罗恩病、腹部大手术史等）；肠梗阻（1%）胃肠道梗阻或动力障碍；
15、拒绝或无条件行任何手术；怀孕妇女；心脏起搏器植入者（但现已有报道可在严密监控下行胶囊内镜检查）；优点优点缺点缺点并发症并发症禁忌症禁忌症第二十四页，共四十八页。检出率：与检出率：与PEPE相比相比(xin b)(xin b)与推进式小肠镜相比，已用多项研究证实CE检出率明显高出推进式小肠镜（PE），以下为2002-2004年间(ninjin)发表于Gut、Gastroenterology、Endoscopy等杂志的多项研究结果：Tech Vasc Interv Radiol.2004 Sep;7(3):130-5.Gerson LB,Van Dam J.第二十五页，共四十八页。双气囊小肠双气囊
16、小肠(xiochng)(xiochng)镜镜（double ballon enteroscopy,DBE）种类：Fujinon,Wayne,NJ；2001年推出，2004年于临床应用；200cm镜身工作长度，140cm套管，外直径9.4mm，双气囊交替(jiot)充气，使镜身向前滑动推进；临床应用方法：可经口或经肛检查第二十六页，共四十八页。双气囊小肠双气囊小肠(xiochng)(xiochng)镜镜（double ballon enteroscopy,DBE）可提供治疗（病灶标记、止血、息肉切除、扩张及支架(zhji)植入、取出异物等）；可活检；非所有患者均可完成经肛及经口两种途径检查，影响
17、检出率（报道完成全小肠检查成功率16-86%）；有创检查方法(fngf)；需要特定技术的操作人员；穿孔（0.4%）；胰腺炎（0.3%）昏迷、精神病患者、无法配合者；消化道急性穿孔；急性胰腺炎、胆管炎，全身情况较差者；急性完全肠梗阻；严重心肺功能不全；严重高血压未控制 高热、感染、出血倾向和肝肾功能不全未控制者等优点优点缺点缺点并发症并发症禁忌症禁忌症第二十七页，共四十八页。Crohns disease第二十八页，共四十八页。血管血管(xugun)病变病变脂肪瘤脂肪瘤第二十九页，共四十八页。息肉(xru)第三十页，共四十八页。肿瘤(zhngli)第三十一页，共四十八页。检出率比较检出率比较(bj
18、io)(bjio)：CE Versus DBECE Versus DBE（1 1）2011一项Meta分析(fnx)：共纳入10项针对CE及DBE在OBGI检出率的研究（如图），651例病例J Gastroenterol Hepatol.2011 May;26(5):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.第三十二页，共四十八页。检出率比较检出率比较(bjio)(bjio)：CE Versus DBECE Versus DBE（2 2）检出率：CE：61.7%(95%CI 47.376.1)VS DBE：55.5%(95%CI 48
19、.962.1)两者检出出血(ch xi)部位：无统计学差异 OR=1.39(95%CI 0.88-2.20;P=0.16)J Gastroenterol Hepatol.2011 May;26(5):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.第三十三页，共四十八页。检出率比较检出率比较(bjio)(bjio)：CE Versus DBECE Versus DBE（3 3）CE（+）者再行DBE检查：检出率提高(t go)：75.0%(95%CI 60.190.0)与所有行DBE检查患者检出率相比，OR=1.79(95%CI 1.092
20、.96;P=0.02)不足：1).所纳入的研究中，大部分都先行CE检查，后行DBE检查，检查者非盲 2).未区分显性出血与隐形(yn xn)出血患者做分别检出情况研究J Gastroenterol Hepatol.2011 May;26(5):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.第三十四页，共四十八页。其它类型其它类型(lixng)(lixng)小肠镜（小肠镜（1 1）单气囊小肠镜（Single Ballon Enteroscopy，SBE）：Olympus America 在DBE基础上改进(gijn)，去掉镜端的气囊，仅保留
21、外套管气囊，镜端的可曲度及视角范围明显增加。第三十五页，共四十八页。其它类型其它类型(lixng)(lixng)小肠镜（小肠镜（2 2）螺旋式小肠镜（Spiral Enteroscopy，SB）：Spirus Medical,Stoughton,MA经口插入，采用(ciyng)特制螺旋形套管，长度118cm，顺时针方向推进，逆时针方向退出套管顶端距离镜身25cm处有一固定装置，固定后可使镜身向前推进平均进镜深度可达距屈氏韧带176-262cm左右以上三种小肠镜仅存在技术上差别，尚未报道在诊断或治疗(zhlio)上优劣性比较，需要更多研究证据。第三十六页，共四十八页。影像学进展影像学进展(jnz
22、hn)(jnzhn)CT多期增强扫描（Multiphasic CT Enterography）：单期增强扫描主要诊断小肠壁炎症性病变，而多期增强扫描在发现小血管病变更具优势 有研究显示64层多期增强扫描CT在22名OGIB患者中，检出率达45%，包括3例胶囊内镜检查阴性的患者 多排CT（Multiple-Detector CT,MDCT）：有研究显示在大量出血时检出准确率及阳性预测值均接近90%；可显示小肠(xiochng)粘膜及粘膜外病变 仍需更多大规模的RCT研究证据第三十七页，共四十八页。中山医院近年临床中山医院近年临床(ln chun)(ln chun)数据（数据（1 1）小肠镜在OG
23、IB中（中山(zhn shn)医院2009-2011年）检出率 68.3%(41/60)胶囊内镜在OGIB中（中山医院2009-2011年）检出率 90.0%(36/40)血管造影在OGIB中（中山医院2010-2011年）检出率 50.0%(11/22)不同(b tn)方法检出率比较：第三十八页，共四十八页。中山中山(zhn shn)(zhn shn)医院近年临床数据（医院近年临床数据（2 2）不同方法检出疾病(jbng)比例：a.b.c.a.小肠镜检出疾病比例b.胶囊(jio nn)内镜检出疾病比例c.血管造影检出疾病比例第三十九页，共四十八页。OGIB检查(jinch)策略选择合适的检查
24、时机非常重要排除上消化道出血急诊胃镜检查(出血48 h内)结肠镜检查应在显性出血停止近期、出血间歇期或少量出血时进行(jnxng)胶囊内镜或双气囊小肠镜检查最好在出血停止2周内或少量出血时进行血管造影应在大出血时进行 第四十页，共四十八页。OGIB检查(jinch)策略排除恶性肿瘤放在首位未明确病因的少量出血者间隔定时间(一般为l一2年，根据患者年龄、病情、既往(j wn)检查结果的可靠性等因素综合考虑)后必须对消化道再进行一次检查重复内镜(胃镜和结肠镜检查)，小肠造影等检查第四十一页，共四十八页。OGIBOGIB诊疗诊疗(zhnlio)(zhnlio)指南（指南（1 1）2010年Ameri
25、can Society for Gastrointestinal Endoscopy（ASGE）推荐(tujin)指南：Figure 1.ASGE Standards of Practice Committee.Gastrointest Endosc.2010 Sep;72(3):471-9.第四十二页，共四十八页。OGIBOGIB诊疗诊疗(zhnlio)(zhnlio)指南（指南（2 2）2010年American Society for Gastrointestinal Endoscopy（ASGE）推荐(tujin)指南：Figure 2.ASGE Standards of Practi
26、ce Committee.Gastrointest Endosc.2010 Sep;72(3):471-9.第四十三页，共四十八页。第四十四页，共四十八页。OGIBOGIB诊疗诊疗(zhnlio)(zhnlio)指南（指南（3 3）Attention：a.对于高度怀疑上消化道或下消化道出血者，建议重复常规胃肠镜；b.OGIB 小肠病变患者，推荐胶囊(jio nn)内镜作为一线诊断方法c.胶囊内镜阴性隐形出血患者如出现显性出血或Hb下降超过4g/dl时，建议重复胶囊内镜检查ASGE Standards of Practice Committee.Gastrointest Endosc.2010
27、Sep;72(3):471-9.第四十五页，共四十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)对症支持治疗：出血量大者补充血容量，维持生命体征；补充铁剂；去除诱因：停用NSAIDS、抗凝、抗血小板药物等；针对病因治疗：a.气囊式内镜（Balloon Assisted Enteroscopy,BAE）：可用于明确部位血管扩张症治疗，包括激光、电凝、氩气电浆凝固（APC）等b.血管造影/栓塞：大量活动性出血；胆胰来源出血等c.手术(shush)及术中内镜：肿瘤、主动脉瘘、其他方法无法控制的出血等第四十六页，共四十八页。谢谢 谢谢！第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结不明原因消化道出血的诊疗进展。既往史：药物应用史（NSAIDS）。口唇色素沉着PeutzJeghers综合症。敏感度高，但假阳性率高。10-60%的检出病灶被认为是常规内镜可探及的漏检部位。因术后并发症多，现仅作其余检查方法失败、禁忌或出血不止时剖腹探查时使用。套管顶端距离镜身25cm处有一固定装置，固定后可使镜身向前推进。可显示小肠粘膜(zhn m)及粘膜(zhn m)外病变。选择合适的检查时机非常重要。谢 谢第四十八页，共四十八页。