肿瘤与血栓PPT精选PPT.ppt

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1、关于肿瘤与血栓关于肿瘤与血栓PPT第1页，讲稿共44张，创作于星期三肿瘤与血栓肿瘤与血栓 有学者报道：尸检时50%以上的肿瘤病人可见到血栓栓塞的证据；老年人在诊断静脉血栓的同时，发现肿瘤者最高可达20%。临床上以腺癌最为突出，肺、胰、胃肠肿瘤较乳腺、肾肿瘤更易出现静脉血栓栓塞。第2页，讲稿共44张，创作于星期三肿瘤与血栓肿瘤与血栓 一、肿瘤患者发生VTE的风险 二、肿瘤患者血栓栓塞的发病机理三要素 三、是否需要实验筛查?四、恶性肿瘤患者VET预防第3页，讲稿共44张，创作于星期三肿瘤患者肿瘤患者VTE风险率与死亡率风险率与死亡率 肿瘤患者 非肿瘤患者VTE初发风险 4-6 (倍)1VTE复发风

2、险 3(倍)1 术后VTE风险 2(倍)1死亡率(伴有VTE)4(倍)1Heit et.al.Heit et.al.Arch Int Med Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248;Prandoni et.al.2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248;Prandoni et.al.Blood Blood 2002;100:3484-3488;2002;100:3484-3488;White et.al.White et.al.Thromb Haemost Thromb Haemost 20

3、03;90:446-455;Sorensen et.al.2003;90:446-455;Sorensen et.al.New Engl J Med New Engl J Med 2000;343:1846-1850);Levitan et.al.2000;343:1846-1850);Levitan et.al.Medicine Medicine 1999;78:285-291;Khorana et.al.1999;78:285-291;Khorana et.al.J Thromb HaemostJ Thromb Haemost 2007;5:632-4 2007;5:632-4第4页，讲稿

4、共44张，创作于星期三Silver Silver In:In:The Hematologist-modified from Blom et.al.The Hematologist-modified from Blom et.al.JAMAJAMA 2005;293:715 2005;293:715Population-based case-control(MEGA)studyPopulation-based case-control(MEGA)studyN=3220 consecutive patients with 1N=3220 consecutive patients with 1sts

5、t VTE VTE vs.n=2131 control subjectsvs.n=2131 control subjectsCA patients=OR 7x VTE risk vs.non-CA patientsCA patients=OR 7x VTE risk vs.non-CA patients恶性肿瘤静脉血栓栓塞（恶性肿瘤静脉血栓栓塞（VTE）的风险）的风险01020304050HematologicalHematologicalLungLungGastrointestinalGastrointestinalBreastBreastDistantDistantmetastasesme

6、tastases0 to 3 months0 to 3 months3 to 12 months3 to 12 months1 to 3 years1 to 3 years5 to 10 years5 to 10 years 15 years 15 yearsAdjusted odds ratioAdjusted odds ratioType of cancerType of cancerTime since cancer diagnosis Time since cancer diagnosis 282822.222.220.320.34.94.919.819.853.553.514.314

7、.32.62.61.11.13.63.6第5页，讲稿共44张，创作于星期三第6页，讲稿共44张，创作于星期三第7页，讲稿共44张，创作于星期三各类癌症患者各类癌症患者VTE的临床表现的临床表现 1.1.下肢深部静脉血栓形成或肺栓塞下肢深部静脉血栓形成或肺栓塞 :胃癌、肺胃癌、肺 癌、乳腺癌、卵巢癌、癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌前列腺癌、胰腺癌胰腺癌 (上肢深静脉血栓、游走性血栓浅静脉炎、上肢深静脉血栓、游走性血栓浅静脉炎、DICDIC等等)2.2.肝静脉血栓肝静脉血栓:骨髓增殖性疾病如骨髓增殖性疾病如MPDMPD、肝细、肝细 胞癌、肾肿瘤胞癌、肾肿瘤 3.3.高粘综合征高粘综合征 ：骨髓瘤骨髓

8、瘤、白血病白血病等（表现为头等（表现为头 晕、眩晕、记忆力下降、嗜睡）晕、眩晕、记忆力下降、嗜睡）第8页，讲稿共44张，创作于星期三COAGULATION CASCADE COAGULATION CASCADE 血液凝固图血液凝固图血液凝固图血液凝固图第9页，讲稿共44张，创作于星期三肿瘤患者血栓栓塞的发病机理肿瘤患者血栓栓塞的发病机理改良的改良的VIRCHOWS三要素三要素n n血液淤滞血液淤滞 ：长期卧床、肿瘤压迫血管：长期卧床、肿瘤压迫血管n n血管受损：肿瘤直接浸入血管、长时间使用中心静脉血管受损：肿瘤直接浸入血管、长时间使用中心静脉导管、化疗药物使血管内皮受损、肿瘤细胞因子对血导管、

9、化疗药物使血管内皮受损、肿瘤细胞因子对血管内皮的作用。管内皮的作用。n n高凝状态：肿瘤相关的凝血前质、细胞因子（高凝状态：肿瘤相关的凝血前质、细胞因子（TFTF、CP,TNFCP,TNF,IL-1IL-1,VEGF,etc.),VEGF,etc.)、内皮细胞防御机制受损、内皮细胞防御机制受损（APC APC 抵抗抵抗;AT;AT缺失缺失 Protein C and SProtein C and S缺失缺失)选择素介导作用增强、肿瘤细胞、血管内皮细胞、血小选择素介导作用增强、肿瘤细胞、血管内皮细胞、血小板及宿主板及宿主巨噬细胞巨噬细胞相互作用相互作用第10页，讲稿共44张，创作于星期三Copy

10、right 2007 American Society of Hematology.Copyright restrictions may apply.Kwaan,H.C.Hematology 2007;2007:151-157Figure 1.Thrombosis in cancer:present day concept of Virchows triad第11页，讲稿共44张，创作于星期三Fibrinolytic activities:t-PA,u-PA,u-PAR,PAI-1,PAI-2Procoagulant Activities FIBRINEndothelial cellsIL-1

11、,TNF-a,a,VEGFTumor cellsMonocytePMN leukocyteActivation of coagulationPlateletsAngiogenesis,Basement matrix degradation.Falanga and Rickles,Falanga and Rickles,New Oncology:ThrombosisNew Oncology:Thrombosis,2005;,2005;Hematology,Hematology,20072007肿瘤的生物学特性肿瘤的生物学特性第12页，讲稿共44张，创作于星期三血管内皮生长因子与血管再生血管内皮生

12、长因子与血管再生（VEGF and Angiogenesis）血管内皮生长因子产生与组织因子尾状物血管内皮生长因子产生与组织因子尾状物 刺激血管再生的调节刺激血管再生的调节:1.1.组织因子调节人类肿瘤细胞上组织因子调节人类肿瘤细胞上VEGFVEGF的表达的表达 2.2.体外实验体外实验:高高VEGFVEGF存在时，人类肿瘤细胞随组织因子存在时，人类肿瘤细胞随组织因子 增加而血管再生增加，且肿瘤转移更多。增加而血管再生增加，且肿瘤转移更多。3.3.组织因子尾状物有三个丝氨酸残端，作用是调节组织因子尾状物有三个丝氨酸残端，作用是调节 人类肿瘤细胞上人类肿瘤细胞上VEGFVEGF的表达，可能介入信

13、号传导的表达，可能介入信号传导 4.4.新的机制：新的机制：TFTF作为信使，促使人类肿瘤细胞中合成的作为信使，促使人类肿瘤细胞中合成的 VEGFVEGF为凝血与肿瘤关系提供了依据。为凝血与肿瘤关系提供了依据。Abe et.al.Abe et.al.Proc Nat Acad SciProc Nat Acad Sci 1999;96:8663-8668;Ruf et.al.1999;96:8663-8668;Ruf et.al.Nature MedNature Med 2004;10:502-509 2004;10:502-509 第13页，讲稿共44张，创作于星期三胰腺癌组织因子表达与血管再

14、生胰腺癌组织因子表达与血管再生 高高高高 TF TF 表达表达表达表达低低低低 TF TF 表达表达表达表达P PVEGFVEGF表达表达表达表达 阴性阴性阴性阴性 阳性阳性阳性阳性13135353414115150.00010.0001微血管密度微血管密度微血管密度微血管密度 6/per tissue core6 per tissue core 6 per tissue core 中位数中位数中位数中位数272739398 8333323236 60.0470.0470.010.01Khorana et.al.Clin CA Res 2007:13:2870第14页，讲稿共44张，创作于星期

15、三胰腺癌胰腺癌VTE的发生的发生1/22;4.5%1/22;4.5%5/19;26.3%5/19;26.3%Khorana et.al.Khorana et.al.Clin CA Res Clin CA Res 2007:13:2870 2007:13:2870Rate of VTE(%)Rate of VTE(%)Rate of VTE(%)第15页，讲稿共44张，创作于星期三第16页，讲稿共44张，创作于星期三第17页，讲稿共44张，创作于星期三是否需要实验筛选是否需要实验筛选?国外学者建议：国外学者建议：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查恶性肿瘤常

16、规筛查恶性肿瘤的项目的项目:妇科检查妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和标记物测定、腹部和盆腔超声和/或或CTCT、胃镜、结肠镜、胃镜、结肠镜、乳腺乳腺X X造影等。造影等。国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问题），不建议使用。问题），不建议使用。第18页，讲稿共44张，创作于星期三肿瘤患者肿瘤患者VTE实验筛选实验筛选n n纤维蛋白原、凝血因子纤维蛋白原、凝血因子、和

17、纤维蛋白降和纤维蛋白降解产物（解产物（FDPFDP）升高以及血小板增多。）升高以及血小板增多。n n影像学影像学:n n超声可以用于超声可以用于近端下肢静脉近端下肢静脉的血栓诊断，的血栓诊断，n nX X线静脉造影可用于线静脉造影可用于远端下肢静脉远端下肢静脉和和盆腔静脉盆腔静脉的血栓诊的血栓诊断，断，n n核磁成像适用于核磁成像适用于腹腔静脉腹腔静脉的血栓诊断，的血栓诊断，n n采用造影剂的采用造影剂的CTCT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。断。第19页，讲稿共44张，创作于星期三恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者VTE的一级预防的一级预防 1.住院癌症患者 2.外

18、科癌症患者 3.放疗癌症患者 4.中心静脉置管者第20页，讲稿共44张，创作于星期三表表1 恶性肿瘤患者的恶性肿瘤患者的VTE危险因素危险因素NCCN指南指南2012版版 一般危险因素一般危险因素 治疗相关危险因素治疗相关危险因素活动期肿瘤活动期肿瘤 大手术大手术高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 中心静脉导管中心静脉导管/IV导管导管骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 化疗化疗,尤其是采用尤其是采用:局部巨大淋巴结的血管外压迫局部巨大淋巴结的血管外压迫 贝伐单抗贝伐单抗家族性和家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）或获得性高凝倾

19、向（包括妊娠）沙利度胺沙利度胺/雷利度胺雷利度胺+大剂量大剂量 地塞米松地塞米松并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、外源性雌激素外源性雌激素充血性心衰、动脉血栓栓塞充血性心衰、动脉血栓栓塞 激素替代疗法、避孕药激素替代疗法、避孕药体能状况差体能状况差 他莫昔芬（他莫昔芬（tamoxifen）年龄大年龄大 /taloxifen 已烯雌酚已烯雌酚 合并以下因素的化疗患者，具高风险合并以下因素的化疗患者，具高风险:Modifiable危险因素危险因素 VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 吸烟吸烟淋巴结、妇科、膀胱、睾丸淋巴结、妇科、

20、膀胱、睾丸 肥胖肥胖化疗前血小板计数化疗前血小板计数300109/L 活动程度活动程度/锻炼锻炼化疗前白细胞化疗前白细胞11109/L 血红蛋白血红蛋白1.6g/dl体重指数体重指数35kg/m2 进展期进展期有有VTE史史 高粘滞高粘滞第21页，讲稿共44张，创作于星期三VTE风险与恶性肿瘤类型风险与恶性肿瘤类型Stein PD,et al.Am J Med 2006;119:60-68Stein PD,et al.Am J Med 2006;119:60-68Relative Risk of VTE inRelative Risk of VTE inCancer PatientsCance

21、r PatientsPancreasPancreasBrainBrainMyeloprolMyeloprolStomachStomachLymphomaLymphomaUterusUterusLungLungEsophagusEsophagusProstateProstateRectalRectalKidneyKidneyColonColonOvaryOvaryLiverLiverLeukemiaLeukemiaBreastBreastCervixCervixBladderBladder4.54.54 43.53.53 32.52.52 21.51.51 10.50.5VTEVTE的相关风险范

22、围的相关风险范围的相关风险范围的相关风险范围 从从从从1.02 1.02 到到到到 4.344.34第22页，讲稿共44张，创作于星期三 NCCNNCCN指南，第七届美国胸科医师协会（指南，第七届美国胸科医师协会（指南，第七届美国胸科医师协会（指南，第七届美国胸科医师协会（ACCPACCP）指南，最新的血管形）指南，最新的血管形）指南，最新的血管形）指南，最新的血管形成术国际联盟（成术国际联盟（成术国际联盟（成术国际联盟（IUAIUA）指南，所有类型住院的癌症患者存在）指南，所有类型住院的癌症患者存在）指南，所有类型住院的癌症患者存在）指南，所有类型住院的癌症患者存在VTEVTE高风险，如高风

23、险，如高风险，如高风险，如无抗凝禁忌症，应采用药物预防性抗栓治疗。无抗凝禁忌症，应采用药物预防性抗栓治疗。无抗凝禁忌症，应采用药物预防性抗栓治疗。无抗凝禁忌症，应采用药物预防性抗栓治疗。NCCNNCCN、ACCPACCP及及及及IUAIUA推荐的指南，对无抗凝禁忌症的癌症患者进行抗凝推荐的指南，对无抗凝禁忌症的癌症患者进行抗凝推荐的指南，对无抗凝禁忌症的癌症患者进行抗凝推荐的指南，对无抗凝禁忌症的癌症患者进行抗凝治疗，均能有效预防治疗，均能有效预防治疗，均能有效预防治疗，均能有效预防VTEVTE，且耐受性好。，且耐受性好。，且耐受性好。，且耐受性好。包括低分子量肝素：达肝素钠（包括低分子量肝素

24、：达肝素钠（包括低分子量肝素：达肝素钠（包括低分子量肝素：达肝素钠（dalteparindalteparin），依诺肝素（），依诺肝素（），依诺肝素（），依诺肝素（enoxaparinenoxaparin）,亭扎肝素（亭扎肝素（亭扎肝素（亭扎肝素（tinazaparintinazaparin），磺达肝素戊糖及普通肝素），磺达肝素戊糖及普通肝素），磺达肝素戊糖及普通肝素），磺达肝素戊糖及普通肝素 美国美国美国美国FDAFDA仅批准达肝素钠，依诺肝素预防仅批准达肝素钠，依诺肝素预防仅批准达肝素钠，依诺肝素预防仅批准达肝素钠，依诺肝素预防VTEVTE。亭扎肝素未被美国。亭扎肝素未被美国。亭扎肝素未被

25、美国。亭扎肝素未被美国FDAFDA批准用于批准用于批准用于批准用于VTEVTE预防。磺达肝素戊糖在美国不能用于预防预防。磺达肝素戊糖在美国不能用于预防预防。磺达肝素戊糖在美国不能用于预防预防。磺达肝素戊糖在美国不能用于预防VTEVTE，但在欧，但在欧，但在欧，但在欧盟赞成使用。盟赞成使用。盟赞成使用。盟赞成使用。癌症患者抗血栓推荐方案癌症患者抗血栓推荐方案第23页，讲稿共44张，创作于星期三第24页，讲稿共44张，创作于星期三住院癌症患者的住院癌症患者的VTE预防预防n n成年人确诊或怀疑为肿瘤的患者，经询问病史及常规成年人确诊或怀疑为肿瘤的患者，经询问病史及常规凝血试验（凝血试验（PTPT、

26、APTTAPTT），血清肌酐检测后，），血清肌酐检测后，n n患者无抗凝禁忌症时，建议预防性抗凝（患者无抗凝禁忌症时，建议预防性抗凝（1 1类）、间接气类）、间接气囊静脉压迫（囊静脉压迫（）、弹力袜（）、弹力袜（）；）；n n患者如有抗凝禁忌症，则建议选用机械性预防，患者如有抗凝禁忌症，则建议选用机械性预防，IPCIPCGCSGCS。初发VTE的预防原则 第25页，讲稿共44张，创作于星期三药物药物(预防和治疗预防和治疗)非药物性非药物性(预防预防)图1：初发VTE的预防原则间断式气囊静脉压迫(IPC)弹力袜Inferior腔静脉过滤器口服抗凝剂普通肝素(UH)低分子肝素(LMWH)New A

27、gents:e.g.Fondaparinux,(磺达肝素)Direct anti-Xa inhibitors,Direct anti-IIa,etc.?第26页，讲稿共44张，创作于星期三住院癌症患者的预防研究住院癌症患者的预防研究Francis,NEJM,2007Francis,NEJM,2007Placebo EnoxaparinPlacebo Enoxaparin MEDENOX Trial MEDENOX TrialPlacebo DalteparinPlacebo Dalteparin PREVENT PREVENTPlacebo FondaparinuxPlacebo Fondap

28、arinux ARTEMIS ARTEMISRate of VTE(%)Rate of VTE(%)Relative risk Relative risk reduction reduction 63%63%Relative Relative risk risk reduction reduction 44%44%Relative risk Relative risk reduction reduction 47%47%第27页，讲稿共44张，创作于星期三表表2 抗凝禁忌症抗凝禁忌症近期近期近期近期CNSCNSCNSCNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤

29、出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤活动性大出血：活动性大出血：活动性大出血：活动性大出血：24242424小时内输血超过小时内输血超过小时内输血超过小时内输血超过2 2 2 2个单位个单位个单位个单位慢性出血：临床上可测量的出血慢性出血：临床上可测量的出血慢性出血：临床上可测量的出血慢性出血：临床上可测量的出血48484848小时小时小时小时血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少严重血小板功能异常严重血小板功能异常严重血小板功能异常严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良尿毒症、药物、造血不良尿毒症、药物、造血不良尿毒症、药物、造血不良)近期具出血的高

30、风险大手术近期具出血的高风险大手术近期具出血的高风险大手术近期具出血的高风险大手术有基础凝血病有基础凝血病有基础凝血病有基础凝血病脊髓麻醉脊髓麻醉脊髓麻醉脊髓麻醉/腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺有跌倒（头外伤）的高风险有跌倒（头外伤）的高风险有跌倒（头外伤）的高风险有跌倒（头外伤）的高风险NCCN指南指南2012版版第28页，讲稿共44张，创作于星期三外科癌症患者外科癌症患者VTE的预防的预防癌症患者术后癌症患者术后VTE(DVT/PE)VTE(DVT/PE)风险增加风险增加2 2倍，致死性倍，致死性PE3PE3倍倍。分组分组分组分组No CancerNo CancerN=16,954N=1

31、6,954CancerCancerN=6124N=6124P-valueP-value术后术后术后术后 VTEVTE0.61%0.61%1.26%1.26%0.00010.0001非致非致非致非致 PEPE0.27%0.27%0.54%0.54%0.00030.0003Autopsy PEAutopsy PE0.11%0.11%0.41%0.41%0.00010.0001DeathDeath0.71%0.71%3.14%3.14%0.00010.0001第29页，讲稿共44张，创作于星期三LMWH vs.UFHLMWH vs.UFHn n腹部或盆腔手术的癌症（主要是大肠癌）腹部或盆腔手术的癌症

32、（主要是大肠癌）n n术后术后:LMWH:LMWH 一次一次/天天.或或UFH UFH 三次三次/天天 7710 10 天天 n nDVT on venography at day 710 and symptomatic VTEDVT on venography at day 710 and symptomatic VTE1.ENOXACAN Study Group.1.ENOXACAN Study Group.Br J SurgBr J Surg 1997;84:1099103 1997;84:10991032.McLeod R,et al.2.McLeod R,et al.Ann Surg

33、Ann Surg 2001;233:438-444 2001;233:438-444外科癌症患者外科癌症患者VTE的预防的预防研究组研究组研究组研究组例例例例数数数数设计设计设计设计用药方案用药方案用药方案用药方案ENOXACAN ENOXACAN 1 1631631double-blinddouble-blindenoxaparin vs.UFHenoxaparin vs.UFHCanadian Colorectal Canadian Colorectal DVT Prophylaxis DVT Prophylaxis 2 2475475double-blinddouble-blindeno

34、xaparin vs.UFHenoxaparin vs.UFH第30页，讲稿共44张，创作于星期三Major Abdominal Surgery:FAME InvestigatorsDalteparin Extended Rasmussen,J Thromb Haemost.2006 Nov;4(11):2384-90.Epub 2006 Aug 1.Rasmussen,J Thromb Haemost.2006 Nov;4(11):2384-90.Epub 2006 Aug 1.n n多中心、前瞻性、双盲、开放性、随机试验多中心、前瞻性、双盲、开放性、随机试验:腹部手术后用腹部手术后用Dal

35、teparin Dalteparin（达肝素钠（达肝素钠:5000 IU 15000 IU 1次次/天天）2828天与用天与用7 7天的比天的比较。较。n n结果：结果：累计累计VTEVTE的发生率从的发生率从16.3%(29/178 patients)16.3%(29/178 patients)（短疗程）（短疗程）下降到下降到7.3%7.3%(12/165)(12/165)（延长疗程至（延长疗程至2828天）天）。(相关风险降低相关风险降低55%;55%;95%95%置信区间置信区间 15-76;P=0.012)15-76;P=0.012)。n n结论：结论：腹部手术后腹部手术后 用用dal

36、teparin,5000 IU 1dalteparin,5000 IU 1次次/天，持续天，持续4 4周，能降低周，能降低VTEVTE的发生率，与用的发生率，与用dalteparin 1dalteparin 1周相比，不增加周相比，不增加出血的风险。出血的风险。第31页，讲稿共44张，创作于星期三中心静脉导管置管中心静脉导管置管 中心静脉导管置管患者，有血栓形成的潜在风险，主要包括如下几点：纤维蛋白鞘的形成 浅静脉炎 球阀血块 深静脉血栓形成（DVT）Geerts W,et al.Geerts W,et al.ChestChest Jun 2008:381S453S Jun 2008:381S

37、453S第32页，讲稿共44张，创作于星期三安慰剂对照试验安慰剂对照试验研究研究对策对策NN CRT(%)CRT(%)Reichardt*Reichardt*20022002Dalteparin 5000 U dailyDalteparin 5000 U dailyplaceboplacebo285285140140 11(3.7)11(3.7)5(3.4)5(3.4)Couban*Couban*20022002Warfarin 1mg dailyWarfarin 1mg dailyplaceboplacebo130130125125 6(4.6)6(4.6)5(4.0)5(4.0)ETHIC

38、SETHICS 20042004Enoxaparin 40 mg dailyEnoxaparin 40 mg dailyplaceboplacebo15515515515522(14.2)22(14.2)28(18.1)28(18.1)*symptomatic outcomessymptomatic outcomes;routine venography at 6 weeksroutine venography at 6 weeks 静脉导管静脉导管VTE预防预防Reichardt P,et al.Reichardt P,et al.Proc ASCOProc ASCO 2002;21:369

39、a;Couban S,et al,2002;21:369a;Couban S,et al,BloodBlood 2002;100:703a;Agnelli G,et al.2002;100:703a;Agnelli G,et al.Proc ASCOProc ASCO 2004;23:7302004;23:730第33页，讲稿共44张，创作于星期三Young AM et al.Lancet 2009;373:567Young AM et al.Lancet 2009;373:567Young AM et al.Lancet 2009;373:567血栓事件血栓事件Warfarin Warfar

40、in 评价评价剂量评价剂量评价No No warfarin warfarin(n=404)(n=404)Warfarin Warfarin(n=408)(n=408)相关风险相关风险 (95%CI,p(95%CI,p 值值)固定剂量固定剂量warfarin warfarin(n=471)(n=471)调节剂量调节剂量 warfarin warfarin(n=473)(n=473)相关风险相关风险(95%CI,p(95%CI,p值值)与导管相关与导管相关的血栓事件的血栓事件24 24(6%)(6%)24 24(6%)(6%)0.990.99(0.57-1.72,0.98)(0.57-1.72,0

41、.98)34 34(7%)(7%)13 13(3%)(3%)0.38 0.38(0.20-(0.20-0.71,0.002)0.71,0.002)非导管相关非导管相关的血栓事件的血栓事件370 370(92%)(92%)372 372(91%)(91%)-433 433(92%)(92%)448(95%)448(95%)-不明原因不明原因10 10(2%)(2%)12 12(3%)(3%)4 4(1%)(1%)12 12(3%)(3%)所有的所有的血栓事件血栓事件38 38(9%)(9%)30 30(7%)(7%)0.78 0.78(0.50-1.24,0.30)(0.50-1.24,0.30

42、)37 37(8%)(8%)26 26(6%)(6%)0.70 0.70(0.43-1.14,(0.43-1.14,0.15)0.15)WARP:WARP:预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者 与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成第34页，讲稿共44张，创作于星期三Young AM et al.Lancet 2009;373:567Young AM et al.Lancet 2009;373:567Young AM et al.Lancet 2009;373:567

43、WARP:WARP:预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者预防性用华法林不能降低癌症患者 与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成与导管相关的血栓形成Bleeding and Bleeding and Raised INRRaised INRWarfarin Warfarin 评价评价剂量评价剂量评价No No warfarin warfarin(n=404)(n=404)Warfarin Warfarin(n=408)(n=408)相关风险相关风险(95%CI,p value)(95%CI,p value)固定剂固定剂量

44、量 warfarin warfarin(n=471)(n=471)调节剂调节剂量量 warfarin warfarin(n=473)(n=473)相关风险相关风险(95%(95%CI,p value)CI,p value)Major bleeding Major bleeding and no and no reported raised reported raised INRINR1(1%)1(1%)3(1%)3(1%)-5(1%)5(1%)7(1%)7(1%)-Major bleeding Major bleeding and raised INRand raised INR0 04(1%

45、)4(1%)-2(1%)2(1%)9(2%)9(2%)-Total major Total major bleedingbleeding1(1%)1(1%)7(2%)7(2%)6.93 6.93(0.85-56.08,0.07)(0.85-56.08,0.07)7(1%)7(1%)16(3%)16(3%)2.282.28(0.95-5.48,0.09)(0.95-5.48,0.09)Moderate and Moderate and severe raised severe raised INR and no INR and no major bleedingmajor bleeding0 0

46、3(1%)3(1%)-1(1%)1(1%)12(3%)12(3%)-Minor bleedingMinor bleeding1(1%)1(1%)14(3%)14(3%)-21(4%)21(4%)24(5%)24(5%)-第35页，讲稿共44张，创作于星期三癌症患者出院后的预防癌症患者出院后的预防n n成年人确诊肿瘤的患者，住院期间接受VTE预防者，手术后的肿瘤患者出院后建议用一级预防性抗凝至术后四周（特别是高危腹腔或盆腔肿瘤手术的患者），对于内科肿瘤患者，建议高危者行VTE预防，有危险因素的其他患者酌情行VTE预防。第36页，讲稿共44张，创作于星期三恶性肿瘤恶性肿瘤VTE的二级预防的二级预防

47、 肿瘤患者伴肿瘤患者伴DVTDVT，LMWH3-6LMWH3-6个月，华法林（个月，华法林（INR2-3INR2-3），无定期。），无定期。如患者无抗凝禁忌症，抗凝药物是治疗的首选。如患者无抗凝禁忌症，抗凝药物是治疗的首选。对于对于DVTDVT及及PEPE的治疗可选用低分子量肝素抗凝，巨大的治疗可选用低分子量肝素抗凝，巨大DVTDVT者酌者酌情导管引导下药物溶栓。情导管引导下药物溶栓。低分子量肝素建议低分子量肝素建议5000U/5000U/次，每日次，每日2-32-3次。急性期治疗用肝次。急性期治疗用肝素使素使APTTAPTT达到对照的达到对照的1.5-2.51.5-2.5倍，或根据体重调整低

48、分子量倍，或根据体重调整低分子量肝素用量。肝素后应用口服抗凝药维持，并注意出血倾向。肝素用量。肝素后应用口服抗凝药维持，并注意出血倾向。肝素治疗失败，唯一选择是下腔静脉滤网的植入。肝素治疗失败，唯一选择是下腔静脉滤网的植入。第37页，讲稿共44张，创作于星期三恶性肿瘤恶性肿瘤VTE的二级预防的二级预防n n用抗血小板药物可影响纤维蛋白沉积和溶解，选择阿司匹林，前列环素，钙拮抗剂如尼莫地平等可以抑制肿瘤细胞-血小板-内皮相互作用。n n抗纤溶药物氨甲环酸，尿激酶型纤溶酶原激活剂可以保护正常细胞免受肿瘤破坏，减少肿瘤转移。n n葡糖胺聚糖是有效的抗凝新药。第38页，讲稿共44张，创作于星期三第39页，讲稿共44张，创作于星期三第40页，讲稿共44张，创作于星期三第41页，讲稿共44张，创作于星期三第42页，讲稿共44张，创作于星期三第43页，讲稿共44张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第44页，讲稿共44张，创作于星期三