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1、关于恶性肿瘤与血栓关于恶性肿瘤与血栓PPT(2)第1页，讲稿共51张，创作于星期日血栓性疾病的范围血栓性疾病的范围n动脉血栓栓塞性疾病：动脉血栓栓塞性疾病：n包括急性冠脉综合征、包括急性冠脉综合征、n心房颤动、心房颤动、n动脉缺血发作、动脉缺血发作、n脑卒中等；脑卒中等；n静脉血栓栓塞性疾病：静脉血栓栓塞性疾病：n静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）n包括肺血栓栓塞症（包括肺血栓栓塞症（PTEPTE）n和深静脉血栓形成（和深静脉血栓形成（DVTDVT）。）。第2页，讲稿共51张，创作于星期日恶性肿瘤患者血栓栓塞恶性肿瘤患者血栓栓塞静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞
2、症 (venous thromboembolism,VTE)(venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT)(deep venous thrombosis,DVT)肺栓塞症肺栓塞症肺栓塞症肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism,PE)(pulmonary thromboembolism,PE)VTE=DVT+PEVTE=DVT+PEVTE=DVT+PEVTE=DVT+PE同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式同一
3、疾病，不同阶段、部位的两种表现形式同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)(VTE)(VTE)是指静脉内形成血凝块，是指静脉内形成血凝块，是指静脉内形成血凝块，是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓导致深静脉血栓导致深静脉血栓导致深静脉血栓(DVT)(DVT)(DVT)(DVT)和和和和/或肺栓塞或肺栓塞或肺栓塞或肺栓塞(PE)(PE)(PE)(PE)。第3页，讲稿共51张，创作于星期日静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （VTEVTE）主要的致死性疾病之一主要的致死性疾病之一n每年每年VTEVTE导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病
4、死亡人数多导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病死亡人数多4 45 5倍倍1,21,2n在美国每年肺栓塞症（在美国每年肺栓塞症（PEPE）导致约三十万人死亡）导致约三十万人死亡1 1nVTEVTE住院患者致死率住院患者致死率1 1=12%=12%nPE:PE:老年患者中年死亡率达老年患者中年死亡率达 39%39%3 3nDVT:DVT:老年患者中年死亡率达老年患者中年死亡率达 21%21%3 3PE也许是住院患者中最有可能预防的致死性疾病也许是住院患者中最有可能预防的致死性疾病41.ACS.Breast cancer facts and figures.2001.2.Anderson,et al.Ar
5、ch Intern Med 1991.3.Kniffin WD Jr,et al.Arch Intern Med 1994;154(8):861-6.4.Clagett,et al.Chest 1995;108:312S-334S.第4页，讲稿共51张，创作于星期日血栓形成血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手肿瘤患者的隐形杀手 恶性肿瘤猝死患者的尸检表明：肺栓塞的检出率恶性肿瘤猝死患者的尸检表明：肺栓塞的检出率4555%4555%，脑、肝、心脏及其他脏器血栓形成或栓塞也，脑、肝、心脏及其他脏器血栓形成或栓塞也 非少见。非少见。第5页，讲稿共51张，创作于星期日恶性肿瘤患者易患恶性肿瘤患者易患VTEVT
6、E的因素的因素Rudolf Virchow(1821-1902)静脉血淤积静脉血淤积血小板异常血小板异常肿瘤病人的高肿瘤病人的高凝状态凝状态血管壁损伤血管壁损伤 Virchows理论理论第6页，讲稿共51张，创作于星期日肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症“多发而少见多发而少见”第7页，讲稿共51张，创作于星期日有效干预往往能够取得良好疗效有效干预往往能够取得良好疗效第8页，讲稿共51张，创作于星期日第11页，讲稿共51张，创作于星期日n所有所有VTEVTE患者患者n约约 20%20%发生于肿瘤患者发生于肿瘤患者n10%10%特发性特发性VTEVTE的患者的患者2 2年内发现肿瘤年内发现肿瘤n肿瘤患者新发
7、肿瘤患者新发VTEVTE风险高风险高15%15%的肿瘤患者有症状的的肿瘤患者有症状的VTEVTE肿瘤患者血栓形成的风险增加肿瘤患者血栓形成的风险增加4.14.1倍倍接受化疗的患者风险增加接受化疗的患者风险增加6.56.5倍倍肿瘤手术患者肿瘤手术患者VTEVTE发生率高达发生率高达4040肿瘤与肿瘤与VTEVTE发生密切相关发生密切相关Hillen Ann Oncol 2000Geerts WH et al.Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S Prandoni P.Blood 1992;100:3484-8 第12页，讲稿共51张，创作于星期日 病例，男，病例，男
8、，4646岁，主要为低热、咳血两周。岁，主要为低热、咳血两周。经经CTCT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)NSCLC)。给予健泽及顺泊化疗（给予健泽及顺泊化疗（GCGC方案）共进行二方案）共进行二 个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。经上呼吸机治疗无效死亡。第13页，讲稿共51张，创作于星期日第14页，讲稿共51张，创作于星期日第15页，讲稿共51张，创作于星期日 临床诊断：化疗后肺感染，临床诊断：化疗后肺感染，左心衰竭。左心衰竭。第16页，讲稿共51张，创作于星期日第17页，讲稿共
9、51张，创作于星期日第18页，讲稿共51张，创作于星期日第19页，讲稿共51张，创作于星期日 进行局部解剖进行局部解剖 死因：肺静脉栓塞。死因：肺静脉栓塞。第20页，讲稿共51张，创作于星期日n致残率增加致残率增加n致死率增加致死率增加nVTEVTE复发风险增加复发风险增加n并发出血并发出血n肿瘤治疗延迟肿瘤治疗延迟n增加医疗花费增加医疗花费肿瘤患者并发肿瘤患者并发VTEVTE后果严重后果严重第21页，讲稿共51张，创作于星期日n 恶性肿瘤合并恶性肿瘤合并VTEVTE死亡风险高死亡风险高一旦合并VTE，病死率增加2-8倍9%的恶性肿瘤患者死于VTE肿瘤合并VTE死亡风险增加4倍猝死患者的尸检：
10、PTE 的检出率45-55%Hillen Ann Oncol 2000Geerts WH et al.Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S Prandoni P.Blood 1992;100:3484-8 肿瘤患者的肿瘤患者的VTEVTE风险更高风险更高第22页，讲稿共51张，创作于星期日合并肿瘤的肺栓塞预后不良合并肿瘤的肺栓塞预后不良我们的结果我们的结果第23页，讲稿共51张，创作于星期日恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者VTEVTE复发率高复发率高 肿瘤患者肿瘤患者 非肿瘤患者非肿瘤患者VTEVTE初发风险初发风险 4-6 (4-6 (倍倍)1)1VTEVTE复发风险复
11、发风险 3(3(倍倍)1)1 术后术后VTEVTE风险风险 2(2(倍倍)1)1死亡率死亡率(伴有伴有VTE)4(VTE)4(倍倍)1)1Heit et.al.Arch Int Med 2000;160:809-815 Prandoni et.al.Blood 2002;100:3484-3488;White et.al.Thromb Haemost 2003;90:446-455;Sorensen et.al.New Engl J Med 2000;343:1846-1850);Levitan et.al.Medicine 1999;78:285-291;Khorana et.al.J Th
12、romb Haemost 2007;5:632-4第24页，讲稿共51张，创作于星期日恶性肿瘤患者处于高凝状态恶性肿瘤患者处于高凝状态高凝状态高凝状态TNF、IL-1血血小小板板的的黏黏着着和和聚聚集集单单核核 和和内内皮皮细细胞胞产产生生TF活活化化凝凝血血因因子子VIIa 和和 Xa第25页，讲稿共51张，创作于星期日发生机制：发生机制：VirchowVirchow s s 三要素三要素Geerts et al.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.凝血激活凝血激活产生促凝血因子产生促凝血因子雌激素应用雌激素应用家族史家族史肾病综合征肾病综合征输血输血易栓症易栓症
13、肿瘤相关肿瘤相关促凝因子促凝因子细胞因子细胞因子促凝反应促凝反应手术手术DVTDVT病史病史肿瘤放疗或化疗肿瘤放疗或化疗肿瘤直接相关肿瘤直接相关直接侵蚀直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮C C因子损伤内皮因子损伤内皮高龄高龄40 years40 years制动制动肿瘤压迫淋巴血管肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心肌梗塞心力衰竭心力衰竭瘫痪卧床瘫痪卧床血液高凝状态血液高凝状态血管内皮损伤血管内皮损伤静脉血流淤滞静脉血流淤滞第26页，讲稿共51张，创作于星期日危险因素：肿瘤易发危险因素：肿瘤易发VTEVTE的三要素的三要素Geerts et al.Chest.2004;126(sup
14、pl):338S-400S.n高龄、种族高龄、种族n并存疾病并存疾病n 肥胖、感染、肺部疾病肥胖、感染、肺部疾病n 肾脏疾病、动脉血栓肾脏疾病、动脉血栓n既往既往VTEVTE病史病史n遗传致栓基因突变遗传致栓基因突变n血小板增高血小板增高n原发肿瘤的部位原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）脏、血液）n疾病分期疾病分期（诊断后的最初（诊断后的最初3 36 6个月个月肿瘤近期转移）肿瘤近期转移）n近期大手术近期大手术n化疗化疗n激素治疗激素治疗n靶向治疗靶向治疗n促红细胞刺激因子治疗促红细胞刺激因子治疗n留置中心静脉置管留置中心静脉置管患者因素患者因素肿
15、瘤因素肿瘤因素干预因素干预因素第27页，讲稿共51张，创作于星期日手术与化疗增加手术与化疗增加VTEVTE的发生风险的发生风险n急性损伤血管壁急性损伤血管壁n非急性损伤内皮组织非急性损伤内皮组织n 抗凝抑制物减少抗凝抑制物减少n蛋白蛋白S S、蛋白、蛋白C C和抗凝血酶和抗凝血酶 IIIIII减少减少););n 血小板活化血小板活化Falanga A.Ann Oncol 2005;16:696701.第28页，讲稿共51张，创作于星期日不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率血栓发生率（血栓发生率（%）恶性脑膜瘤（恶性脑膜瘤（n=75）24.0宫颈癌（宫颈癌（n=7
16、5）（DDP+EPO+放疗）放疗）22.6前列腺癌（前列腺癌（n=30）17.0宫颈癌（宫颈癌（n=53）（DDP+EPO+放疗）放疗）13.0卵巢癌（卵巢癌（n=47）10.6生殖细胞肿瘤（生殖细胞肿瘤（n=179）8.4非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（n=93）6.6霍奇金病（霍奇金病（n=177)6.0肺癌（肺癌（n=537）4.4宫颈癌（宫颈癌（n=72）（DDP+放疗）放疗）2.7 注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者第29页，讲稿共51张，创作于星期日发病机制发病机制高凝状态高凝状态血液淤滞血液淤滞血管壁损伤血管壁损伤肿瘤相关肿瘤相关肿瘤相关肿瘤相关促凝因子
17、促凝因子促凝因子促凝因子细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子促凝反应促凝反应促凝反应促凝反应肿瘤相关肿瘤相关肿瘤相关肿瘤相关卧床卧床卧床卧床体弱体弱体弱体弱瘤栓瘤栓瘤栓瘤栓肿瘤压迫肿瘤压迫肿瘤压迫肿瘤压迫肿瘤相关肿瘤相关肿瘤相关肿瘤相关直接侵蚀直接侵蚀直接侵蚀直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管中心静脉置管中心静脉置管抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮C C C C因子损伤内皮因子损伤内皮因子损伤内皮因子损伤内皮 Virchows Virchows理论理论理论理论第30页，讲稿共51张，创作于星期日癌症手术患者癌症手术患者VTEVTE发生率高达发生率高达4040癌症患者相关癌症患者相关V
18、TE风险因素风险因素危险因素危险因素VTE发生率发生率癌症手术癌症手术2040中心静脉导管中心静脉导管321无行动能力无行动能力14化疗化疗810激素治疗激素治疗2Hillen Ann Oncol 2000 第31页，讲稿共51张，创作于星期日预防与治疗：临床问题预防与治疗：临床问题n住院患者是否应该接受针对住院患者是否应该接受针对VTEVTE的预防性抗凝治疗？的预防性抗凝治疗？n门诊、可活动患者是否应该在全身化疗的同时进行预防性抗门诊、可活动患者是否应该在全身化疗的同时进行预防性抗凝治疗？凝治疗？n手术患者是否需要围手术期手术患者是否需要围手术期VTEVTE预防？预防？n恶性肿瘤患者出现恶性
19、肿瘤患者出现VTEVTE，最佳的可以预防，最佳的可以预防VTEVTE复发的治疗药物？复发的治疗药物？n恶性肿瘤患者没有出现恶性肿瘤患者没有出现VTEVTE，是否需要接受抗凝药物治疗以提高，是否需要接受抗凝药物治疗以提高生存？生存？Lyman GH,et al.J Clin Oncol 25:5490-5505.第32页，讲稿共51张，创作于星期日n所有肿瘤住院患者（卧床所有肿瘤住院患者（卧床4 4天），如无禁忌，应进行预防性抗凝，天），如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间并应贯穿整个住院期间n有有VTEVTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素n
20、麻醉时间麻醉时间2 2小时，晚期癌症，卧床小时，晚期癌症，卧床4 4天，年龄天，年龄6060岁岁n在开始血栓预防之前，应确认是否有抗凝禁忌：在开始血栓预防之前，应确认是否有抗凝禁忌：n完整病史和体检，完整病史和体检，n血细胞计数（血细胞计数（CBCCBC）和血小板计数）和血小板计数n凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT），活化部分凝血活酶时间（），活化部分凝血活酶时间（aPTTaPTT）n肾功能监测：肌酐清除率肾功能监测：肌酐清除率预防问题预防问题第33页，讲稿共51张，创作于星期日合并肿瘤的合并肿瘤的VTEVTE患者的抗凝治疗患者的抗凝治疗n先给予先给予3636月月LMWHLMWH治疗治疗n
21、续以续以VKAVKA或或LMWHLMWHn终生治疗或直至肿瘤被清除终生治疗或直至肿瘤被清除第34页，讲稿共51张，创作于星期日随机化后天数 05 10 15 20 250306090120150180210复发性 VTE(%)风险下降 52%p=0.0017低分子肝素VKALee AYY et al.N Engl J Med.2003;349:146-153复发性 VTE在肿瘤合并在肿瘤合并VTEVTE治疗中，低分子肝素比治疗中，低分子肝素比VKAVKA更有效更有效第35页，讲稿共51张，创作于星期日结果结果达肝素达肝素n=336n=336VKAVKAn=336n=336p p 值值*主要出血
22、19(5.6%)12(3.6%)0.27任何出血46(13.6%)62(18.5%)0.093*Fishers exact test.Lee AYY et al.N Engl J Med.2003;349:146-153在肿瘤合并在肿瘤合并VTEVTE治疗中，低分子肝素比治疗中，低分子肝素比VKAVKA更安全更安全第36页，讲稿共51张，创作于星期日ACCP 9ACCP 9版指南对于肿瘤预防版指南对于肿瘤预防VTEVTE的建议的建议n肿瘤患者肿瘤患者n对于无对于无VTEVTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患
23、者，不建议常规预防血服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（栓治疗（2B2B级）。级）。n对于有对于有VTEVTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWHLMWH或或LDUHLDUH预防血栓（预防血栓（2B2B级）。级）。n对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B2B级）。级）。Holbrook A.Chest,2012,141(2 Suppl):e152S-e184S.第37页，讲稿共51张，创作于星期日ACCP-9ACCP-9版指南对于肿
24、瘤合并版指南对于肿瘤合并VTEVTE的建议的建议n下肢下肢DVTDVT合并恶性肿瘤的患者合并恶性肿瘤的患者n出血风险为低出血风险为低 中度，推荐长期抗凝治疗（中度，推荐长期抗凝治疗（1B1B级）级）n有高度出血风险，建议长期抗凝治疗（有高度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B2B级）级）n建议应用建议应用LMWHLMWH，而不是，而不是VKAVKA长期抗凝治疗（长期抗凝治疗（2B2B级）；级）；n无法应用无法应用LMWHLMWH治疗的患者，建议使用治疗的患者，建议使用VKAVKA，而不是达比加群或利伐沙班，而不是达比加群或利伐沙班进行长期治疗（进行长期治疗（2B2B级）级）Holbrook A.C
25、hest,2012,141(2 Suppl):e152S-e184S.第38页，讲稿共51张，创作于星期日n肿瘤患者与肿瘤患者与VTEVTE关系密切关系密切n特发性肺栓塞患者需要筛查肿瘤n恶性肿瘤的病者需警惕合并肺栓塞n肿瘤标记物筛查的重要性n预防可显著降低由于VTE发生nVTEVTE防治应作为肿瘤患者综合治疗重要内容防治应作为肿瘤患者综合治疗重要内容肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE的防治至关重要的防治至关重要第39页，讲稿共51张，创作于星期日诊断：临床表现诊断：临床表现典型症状典型症状浅表血栓性静脉炎浅表血栓性静脉炎(SVT)(SVT)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)肺栓塞肺栓
26、塞(PE)(PE)局部触痛、红斑局部触痛、红斑坚硬条索坚硬条索超声检查超声检查DVTDVT阴性阴性疼痛疼痛静脉血栓所致同侧静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉肢体远端水肿，沉重感，或锁骨上区重感，或锁骨上区水肿水肿不明原因呼吸急促不明原因呼吸急促胸痛胸痛心动过速心动过速情绪不安情绪不安晕厥晕厥氧饱和度下降氧饱和度下降第40页，讲稿共51张，创作于星期日诊断：实验室检查诊断：实验室检查n血常规，血常规，PTPT，aPTTaPTTn血清肌酐血清肌酐nD D二聚体（二聚体（D-DimerD-Dimer）n对确诊PE-DVT价值不大（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）n不推荐D-
27、二聚体作为肿瘤患者的PE诊断第41页，讲稿共51张，创作于星期日诊断：影像学检查诊断：影像学检查DVT/SVTPE静脉超声静脉超声多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。CT扫描扫描MRI静脉造影静脉造影CT血管造影（血管造影（CTA）n初步诊断PE的首选成像方法VQ扫描扫描肺血管造影（目前很少用）肺血管造影（目前很少用）胸片胸片第42页，讲稿共51张，创作于星期日诊断：风险评估诊断：风险评估n治疗相关性风险因素治疗相关性风险因素n大型手术n中心静脉插管/IV插管n化疗，特别是使用：n贝伐单抗n
28、沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松n外源性雌激素复合物n激素替代治疗（HRT）n避孕药n他莫昔芬/雷洛昔芬n己烯雌酚肿瘤患者的肿瘤患者的VTEVTE风险因素风险因素n如果可调整的风险因素如果可调整的风险因素n吸烟、烟草吸烟、烟草n肥胖肥胖n活动水平活动水平/运动量运动量n多发性骨髓瘤因素多发性骨髓瘤因素nM M蛋白蛋白1.6 g/dL1.6 g/dLn进展性进展性n高粘状态高粘状态第43页，讲稿共51张，创作于星期日目前主要抗凝药物目前主要抗凝药物n普通肝素普通肝素n需监测需监测APTT，血小板计，血小板计数数n长期应用肝素可能会导致长期应用肝素可能会导致骨质疏松骨质疏松n低分子肝素低分子肝素
29、n无需常规监测n生物利用度接近90n严重出血并发症较少，较安全n维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂n需常规监测需常规监测INR值值n易受许多药物及富含维生素易受许多药物及富含维生素K食物的影响食物的影响nXa因子抑制剂磺达肝癸因子抑制剂磺达肝癸钠钠n高度选择性高度选择性X因子间接抑因子间接抑制剂制剂n安全性优良安全性优良第44页，讲稿共51张，创作于星期日抗凝药物作用的靶点抗凝药物作用的靶点X因子因子Xa因子因子II因子因子IIa因子因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白IX因子因子VII因子因子Xa因子抑制剂因子抑制剂低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂维生素维生素K
30、拮抗剂拮抗剂第45页，讲稿共51张，创作于星期日中国肿瘤相关中国肿瘤相关VTEVTE的预防和治疗专家共识的预防和治疗专家共识n一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）天）n可选普通肝素（可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠n如选华法林长期用药，应有至少如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2。第46页，讲稿共51张，创作于星期日中国肿瘤相关中国肿瘤相关
31、VTEVTE的预防和治疗专家共识的预防和治疗专家共识nDVTDVT肿瘤患者应接受肿瘤患者应接受3-63-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗个月以上的低分子肝素或华法林治疗n合并合并PEPE的患者应接受的患者应接受6-126-12个月以上的治疗个月以上的治疗第47页，讲稿共51张，创作于星期日中国肿瘤相关中国肿瘤相关VTEVTE的预防和治疗专家共识的预防和治疗专家共识n推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTEVTE的预防治疗的预
32、防治疗n肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗第48页，讲稿共51张，创作于星期日抗凝相关风险抗凝相关风险n肿瘤常同时存在肿瘤常同时存在VTEVTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂复发和出血风险，抗凝剂应用复杂n肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所有出血肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝强度所致是抗凝强度所致1,21,2。n华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响第49页，讲稿共51张，创作于星期日减少不良事件，提高患者生活质量减少不良事件，提高患者生活质量第50页，讲稿共51张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第51页，讲稿共51张，创作于星期日