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1、入院医患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院号： 1、 初步诊断：2、 病情状况及病程阶段：3、 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：4、 进一步治疗及检查方案：5、 治疗风险、药物副作用：6、 需要患者及其家属配合的事宜7、 患者需要了解的其它情况：8、有无意想不到的事宜： 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 年 月 日 参加沟通的医师签字： 年 月 日住院期间医患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院号：1、 目前诊断：2、 主要治疗手段：3、 重要检查及结果：4、 可能出现的并发症：5、 药
2、物使用及其不良反应：6、可能意想不到的其他事宜： 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 年 月 日 参加沟通的医师签字： 年 月 日 注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。出院前医患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院号： 1、 简要治疗过程： 2、 出院前诊断：3、 治疗效果：4、 出院后注意事项：5、 出院用药及用法：6、 随访： 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 年 月 日 参
3、加沟通的医师签字： 年 月 日术前医患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院号： 1、 明确诊断： 2、 手术方式：3、 麻醉方式：4、 术中可能存在的风险：5、 术中术后可能出现的并发症：6、 手术应注意事项： 7、需要家属配合事宜：今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 年 月 日 参加沟通的医师签字： 年 月 日术后医患沟通记录单姓名： 病室： 床号： 住院号： 1、 手术大体过程： 2、 术后诊断：3、 术后主要治疗：4、 术后注意事项：7、需要家属配合事宜：今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 年 月 日 参加沟通的医师签字： 年 月 日