入院首次医患沟通记录(2页).doc

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-入院首次医患沟通记录-第 2 页入院首次医患沟通记录姓名 性别 年龄 身份证号 患者:我是您的医师 请您受限核对您的基本信息,根据您目前的现有病情及初步检查，入院拟诊 本疾病及本病人的特点为:1. 2. 3.治疗结果及可能出现的常见并发症: 4.大致的医疗费用: 入院后拟采取的诊疗计划包括:1.进一步检查主要项目: 2.拟定的诊疗方案: 3. 4. 请患者及家属充分理解,选择治疗方案，保证经费，积极配合，使检查和治疗得以顺利实施，预祝病人早日康复。 医师签字： 上述情况医生已经向我们患方或亲属进行了详细说明解释，我们同意并理解。 患者或家属签名： 年 月 日