住院期间医患沟通记录单.pdf

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医 院住院期间医患沟通记录单姓名：1、性别：年龄：科室：目前明确的诊断：床号：住院号：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：6、需要向患者或家属说明的其他情况及需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者(或其代理人)签字：参加沟通的医师签字：年月日