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1、关于糖尿病患者围手术期的管理(2)现在学习的是第1页，共60页一、概一、概 述述现在学习的是第2页，共60页糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus,DMdiabetes mellitus,DM）概念）概念 是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性、进行性导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器
2、官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）、高渗高血糖综）、高渗高血糖综合症。合症。-内科学内科学第第8 8版版现在学习的是第3页，共60页u估计我国估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人，成人糖尿病患者总数达糖尿病患者总数达9240万万u糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡手术与糖尿病的并发症相关，如
3、肾移植、截肢和溃疡的清创等的清创等u25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术u接受外科手术的中老年患者中，有接受外科手术的中老年患者中，有10%10%15%15%为糖尿病为糖尿病患者患者u急诊手术病人急诊手术病人2323合并高血糖合并高血糖 糖尿病患病率和手术率糖尿病患病率和手术率现在学习的是第4页，共60页 糖尿病患者血糖控制与手术预后糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖手术患者血糖控制不良控制不良代代 谢谢紊紊 乱乱急慢性并急慢性并发症发症易感染易感染高高10倍左右倍左右抵抗力抵抗力减减 低低组织修复组织修复能能 力力 差差手术复杂手术复
4、杂 性性 增增 加加手术并手术并发症多发症多风险大风险大住院期延住院期延 长长死亡率高死亡率高 2-3倍倍现在学习的是第5页，共60页糖尿病糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜手术：内患外忧雪上加霜o糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素及预后的关键因素 o注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航驾护航 o手术和糖尿病之间相互影响手术和糖尿病之间相互影响现在学习的是第6页，共60页 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿
5、病的影响现在学习的是第7页，共60页o中小手术可以使血糖升高中小手术可以使血糖升高1.11mmol/Lo大手术可以使血糖升高大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/Lo麻醉剂可以使血糖升高麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L（一）血糖的增高（一）血糖的增高一般认为:现在学习的是第8页，共60页应激是围手术期血糖波动的主要因素应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常延长住院时
6、间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 现在学习的是第9页，共60页o选择性手术术后选择性手术术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍o正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加导致蛋白质、脂肪分解增加，生成，生成酮体酮体 o手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解刺激脂肪分解 （二）糖尿病酮症倾向（二）糖尿病酮症倾向现在学习的是第10页，共60页o应激应激o失血失血o麻醉麻醉o术后用
7、药术后用药（三）死亡率增加（三）死亡率增加 可使原来处于边缘状态可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿的心、肾功能失代偿现在学习的是第11页，共60页（四）低血糖发生增加（四）低血糖发生增加o肠道及中、大型手术的围手术期禁食肠道及中、大型手术的围手术期禁食o手术前对血糖的严格控制手术前对血糖的严格控制o麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低o胰岛素剂量未及时调整等胰岛素剂量未及时调整等 现在学习的是第12页，共60页三、糖尿病对手术的影响 现在学习的是第13页，共60页（一）糖尿病增加误诊一）糖尿病增加误诊o糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞
8、总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞升升高高，易易与与急急腹腹症症混淆混淆o老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不不明显，因而延误治疗明显，因而延误治疗现在学习的是第14页，共60页（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率o糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-32-3倍倍甚至甚至5-65-6倍。倍。突出表突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者现于老年、病程长、血糖控制不佳者o主要影响因素有：主要影响因素有：1.1.麻醉意外增加麻醉意外增加2.2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖切口不愈合或延迟愈合：血管病
9、变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱复能力减弱3.3.感染（全身、局部）率高：感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性性 现在学习的是第15页，共60页（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率4.4.自身并发症风险高：自身并发症风险高：o微血
10、管病变：微血管病变：1 1）肾脏病变）肾脏病变肾功能不全肾功能不全 2 2）神经病变）神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、胃瘫、尿潴留、低体温、心脏植物神经病变、体位性低血压等心脏植物神经病变、体位性低血压等o大血管病变：大血管病变：1 1）心心血血管管病病变变高高血血压压、心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、心心源源性猝死等性猝死等 2 2）脑血管病变）脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等 3 3）周围血管病变）周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等现在学习的是第16页，共60页o1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，
11、血糖波动大、高低交替型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替o2 2型型糖糖尿尿病病：年年老老、体体弱弱、病病程程长长、对对低低血血糖糖反反应应的的感感知知性性减退减退o药药物物影影响响：受受体体阻阻滞滞剂剂、某某些些麻麻醉醉药药交交感感神神经经兴兴奋奋的的反反应应不不足足掩盖低血糖掩盖低血糖o临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神神经经精精神神症症状状视视力力模模糊糊、定定向向障障 碍碍、精精神障碍、昏迷神障碍、昏迷（三）（三）低血糖的风险增加低血糖的风险增加现在学习的是第17页，共60页（四）让手术的条件更严格（四）让手术的条件更严格o一般认
12、为，术前血糖控制在一般认为，术前血糖控制在7.87.810.0mmol/L10.0mmol/L，无酮症酸中毒，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术的情况下可以考虑手术o血糖过高，易于诱发酮症酸中毒血糖过高，易于诱发酮症酸中毒o血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖低血糖现在学习的是第18页，共60页四、术前处理现在学习的是第19页，共60页（一）一般原则（一）一般原则l需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同l了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功了解病人：年龄、健康状况、病
13、情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果能）、治疗情况和实验室检查结果l手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施施现在学习的是第20页，共60页重视术前评估重视术前评估 降低手术风险降低手术风险全面评价糖代谢水平全面评价糖代谢水平 未诊断的糖尿病的患者死亡率是未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的非糖尿病患者的1818倍倍，是已确诊糖尿病患者的，是已确诊糖尿病患者的3 3倍倍。所有
14、手。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。充分评估糖尿病患者手术风险充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的手术对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。现在学习的是第21页，共60页糖尿病手术治疗的基本原则糖尿病手术治疗的基本原则安全性安全性：确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）简单性简单性：有多大的手术创伤，将会引起多大
15、的内分泌紊乱（监测）有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）敏感性：敏感性：低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）现在学习的是第22页，共60页围手术期危险评估围手术期危险评估o空腹血糖：空腹血糖：术前术前FBG13.9mmol/LFBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率o年龄：年龄：老年老年(65(65岁岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大o冠心病：冠心病：5050术后死亡
16、为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致o病程：病程病程：病程55年年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多o手术时间：手术时间：90min90mino全麻醉全麻醉现在学习的是第23页，共60页（二）手术类别（二）手术类别o小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.50.51 1小时小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术o中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1 1小时以上小时以上，椎管或全身麻醉，
17、需禁食，胃肠道或非无菌手术，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术现在学习的是第24页，共60页（三）术前检查（三）术前检查病史和查体病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析酮体、电解质、血气分析、心电图等、心电图等中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底检查、胸片、彩超等眼底检查、胸片、彩超等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估和告知根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估和告知手术常规的检查：血常规、凝血图、传染病毒检查
18、等手术常规的检查：血常规、凝血图、传染病毒检查等现在学习的是第25页，共60页（四）血糖控制（四）血糖控制控制血糖的目的：控制血糖的目的：o不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合 o不影响白细胞吞噬能力，不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率减少感染发生率o控制在肾糖阈内，控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失减少水和电解质丢失o麻醉和术中用药时麻醉和术中用药时不引起低血糖不引起低血糖现在学习的是第26页，共60页术前糖尿病降糖方案术前糖尿病降糖方案o择期手术 o急诊手术o老年病人的手术o眼科手术现在学习的是第27页，共60页择期手术择期手术o应对血糖控制以及可
19、能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病o术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下，餐后血糖控制以下，餐后血糖控制在在10mmol/L10mmol/L以下以下 -中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版现在学习的是第28页，共60页择期手术择期手术-原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者对象对象：1.21.2型糖尿病患者型糖尿病患者2.2.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病
20、情轻，无糖尿病急、慢性并发症3.3.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好4.4.手术类别为小手术手术类别为小手术处理：处理：1.1.术术前前3 3天天停停用用长长效效口口服服降降糖糖药药（如如格格列列苯苯脲脲），改改用用短短效效或或中中效效的的口口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等2.2.术前当晚及手术当天应停用口服降糖药术前当晚及手术当天应停用口服降糖药3.3.术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量现在学习的是第29页，共60页择期手术择期手术-胰岛素应用胰岛素应用 对象：对象
21、：o1 1型糖尿病型糖尿病o2 2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的用胰岛素治疗的2 2型糖尿病型糖尿病o对对于于口口服服降降糖糖药药血血糖糖控控制制不不佳佳的的2 2型型糖糖尿尿病病患患者者应应及及时时调调整整为为胰胰岛岛素治疗素治疗o需禁食者需禁食者o手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术 o椎管内麻醉或全麻者椎管内麻醉或全麻者o需要进行急诊手术的所有糖尿病患者需要进行急诊手术的所有糖尿病患者现在学习的是第30页，共60页胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性o解解决决胰胰岛岛素素不不足足（胰胰岛岛素素分分
22、泌泌障障碍碍、胰胰岛岛素素抵抵抗、胰岛素需要量增加）抗、胰岛素需要量增加）o维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化o防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症o保证能量需要保证能量需要o利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染现在学习的是第31页，共60页胰岛素应用的方法胰岛素应用的方法术前术前3 3天天o原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素o原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗o手术当日将餐前胰岛素用量减少手术当日将餐前胰岛素用量减少1/31/31/21/2 F禁食期间
23、停止应用餐前胰岛素禁食期间停止应用餐前胰岛素现在学习的是第32页，共60页胰岛素应用具体方法胰岛素应用具体方法l一日四次：三短一长一日四次：三短一长l胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗l一日两次：预混一日两次：预混l根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量现在学习的是第33页，共60页急诊手术急诊手术o检测血糖和酮体水平检测血糖和酮体水平 o胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗o随机血糖随机血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，可予生理盐水，可予生理盐水+小剂量胰岛素（小剂量胰岛素（0.10.10.15 U/kg/h0.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（）持续静滴，密切监测血糖水平
24、（1 1次次/h/h），保），保持血糖以每小时持血糖以每小时4 46 mmol/L6 mmol/L的速度平稳下降至的速度平稳下降至11.1 mmol/L11.1 mmol/L，病情稳定即可手术，病情稳定即可手术o合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖应首先纠正代谢紊乱，至血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L、酮体消失、酮体消失、渗透压和渗透压和PHPH值恢复正常后方可手术值恢复正常后方可手术 o 围术期血糖控制在围术期血糖控制在8 810mmol/L10mmol/L较安全较安全现在学习的是第34
25、页，共60页老年病人的手术老年病人的手术o加强血糖控制和监测加强血糖控制和监测o术前检查和血糖调控同前术前检查和血糖调控同前o空腹血糖空腹血糖 4.5 mmol/L4.5 mmol/L，以防低血糖，以防低血糖现在学习的是第35页，共60页眼科手术眼科手术o血糖控制在更接近正常的水平，即血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7 5.8-6.7 mmol/Lmmol/L现在学习的是第36页，共60页五、术中处理现在学习的是第37页，共60页麻醉的选择麻醉的选择o硬膜外麻醉优于全麻硬膜外麻醉优于全麻o全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮o气体麻醉一般推荐使
26、用气体麻醉一般推荐使用o麻醉前停用麻醉前停用受体阻滞剂受体阻滞剂现在学习的是第38页，共60页对对于于仅仅需需单单纯纯饮饮食食治治疗疗或或小小剂剂量量口口服服降降糖糖药药即即可可使使血血糖糖控制达标的控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时型糖尿病患者，在接受小手术时$术中不需要使用胰岛素术中不需要使用胰岛素$不加葡萄糖也不用降糖药不加葡萄糖也不用降糖药$术后监测血糖术后监测血糖术中血糖控制（一）术中血糖控制（一）现在学习的是第39页，共60页术中血糖控制（二）术中血糖控制（二）需要用胰岛素者需要用胰岛素者l小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 1/3 2/32/3剂
27、量剂量(皮下注射皮下注射)l中、大型手术：中、大型手术：1.1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.2.胰岛素的应用：胰岛素的应用：术中血糖控制目标：术中血糖控制目标：5.05.011.0mmol/L11.0mmol/L 术术中中血血糖糖监监测测每每1 1小小时时1 1次次，鞍鞍区区手手术术、心心脏脏直直视视手手术术、器器官移植等官移植等 每半小时一次每半小时一次 现在学习的是第40页，共60页术中胰岛素使用方法（一术中胰岛素使用方法（一)o可采用双通道方法可采用双通道方法 o一通道给予生理盐水一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入）
28、短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入，或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入 o另一通道可输注另一通道可输注5%5%葡萄糖液葡萄糖液100100125ml/h125ml/ho葡萄糖葡萄糖-胰岛素胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例例现在学习的是第41页，共60页术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法(二）二）生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素o适应症：血糖较高的急诊手术病人适应症：血糖较高的急诊手术病人o使用时间：尽量
29、在术前进行，使血糖使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，生理盐水加胰岛素，生理盐水加胰岛素 BG13.9mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素，停用胰岛素进食（包括鼻饲）：进食（包括鼻饲）：“三短一中或一长三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵胰岛素或胰岛素泵现在学习的是第51页，共60页术后胰岛素使用方法术后胰岛素使用方法-胰岛素泵胰岛素泵o更稳、更快、更有效地控制血糖更稳、更快、更有效地控制血糖o使用灵活方便、更安全使用灵活方便、更安全o使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接使用口服降
30、糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵换用胰岛素泵o术前基础量、术中基础量术前基础量、术中基础量70100%、术后进、术后进餐加餐前量餐加餐前量o循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用现在学习的是第52页，共60页术后胰岛素使用方法术后胰岛素使用方法-基础胰岛素基础胰岛素o“三短一中或一长三短一中或一长”胰岛素胰岛素-禁食时可选用长禁食时可选用长效胰岛素（如甘精胰岛素）或中效胰岛素效胰岛素（如甘精胰岛素）或中效胰岛素（如诺和灵（如诺和灵N）给予基础量；进餐（包括鼻饲）给予基础量；进餐（包括鼻饲）时加用餐时胰岛素（如诺和锐或优泌乐）时加用餐时胰岛素（如诺
31、和锐或优泌乐）现在学习的是第53页，共60页术后处理术后处理中、大型手术中、大型手术5 5防止感染防止感染 加加用用抗抗生生素素，有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者避避免免用用有有肾肾毒毒性性的氨基糖苷类抗生素的氨基糖苷类抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等等现在学习的是第54页，共60页糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治(1)(1)预防心血管并发症：预防心血管并发症：1.1/31/3糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差
32、物神经病变并存，手术耐受力差2.2.术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否 有心梗或无痛心梗史；心功能分级及心衰有无有心梗或无痛心梗史；心功能分级及心衰有无3.3.术前给予冠脉扩张药物术前给予冠脉扩张药物4.4.术后入术后入ICUICU进行心电和心肌酶谱监测进行心电和心肌酶谱监测现在学习的是第55页，共60页糖尿病术后并发症的防治糖尿病术后并发症的防治(2)(2)预防感染：预防感染：原因：原因：1.1.术后感染率高达术后感染率高达7-117-112.2.程度重，难以控制程度重，难以控制3.3.易感菌多为葡萄球菌和易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴
33、性杆菌或格兰氏阴性杆菌4.4.常合并厌氧菌感染常合并厌氧菌感染方法：方法：1.1.缩短备皮与手术间期缩短备皮与手术间期2.2.尽量不用导尿管尽量不用导尿管3.3.术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤4.4.术术前前1 1天天可开始预防性给予足量广谱抗生素可开始预防性给予足量广谱抗生素5.5.发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑或替硝唑6.6.抗炎应足量、时间够长抗炎应足量、时间够长现在学习的是第56页，共60页糖尿病术后并发症的防治(3)伤口愈合障
34、碍：伤口愈合障碍：原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等 方法：方法：加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间适当延长拆线时间低血糖：低血糖：血糖控制不应强求正常血糖控制不应强求正常 密切监测血糖密切监测血糖 及时发现低血糖症状及时发现低血糖症状 适量补充葡萄糖适量补充葡萄糖现在学习的是第57页，共60页糖尿病术后并发症的防治(4)酮症酸中毒或高渗高血糖综合症：酮症酸中毒或高渗高血糖综
35、合症：原因：原因：1.术前血糖控制差术前血糖控制差 2.术前未发现糖尿病而贸然手术术前未发现糖尿病而贸然手术 3.给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 4.围手术期补充葡萄糖过量围手术期补充葡萄糖过量 5.手术应激未及时增加胰岛素用量手术应激未及时增加胰岛素用量 方法：方法：术前血糖尽量控制在术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择手术复杂、时间长应选择GIK方案方案 及时监测酮体和渗透压及时监测酮体和渗透压现在学习的是第58页，共60页 很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术所很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术所造成的并发症主要是感染和心血管事件，如果我造成的并发症主要是感染和心血管事件，如果我们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血糖控制、们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血糖控制、并发症情况和可能的危险因素做一个全面评估，并发症情况和可能的危险因素做一个全面评估，并进行综合管理，在围手术期保持良好的血糖控并进行综合管理，在围手术期保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手术的预后！制，完全可以改善糖尿病患者手术的预后！现在学习的是第59页，共60页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第60页，共60页