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1、附件 2类号江苏省中小学正高级教师任职资格评审表学 校 名 称：所 在 省 辖 市：姓名：申 报 学 科：现任专业技术职务：填表日期：年月日江苏省教育厅制江苏省职称（职业资格）工作领导小组办公室监制填 表 说 明1本表供中小学（幼儿园）教师申报中小学正高级教师任职资格使用，评审表一式 3 份。审批盖章后，本人人事档案、县（市、区）、市教育局各存 1 份。2本表第 1 至 8 页的内容由本人填写，学校审核；其余内容由学校有关职能部门填写。3按表中各栏目要求填写，要求真实、全面地反映申报人员水平、能力和实绩。某些栏目填写不下，可另加附页，并装订入内。4本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。5本表
2、一律 A4 大小，正反打印，不得放大或缩小。本人郑重承诺本人郑重承诺：遵守教师职业道德规范遵守教师职业道德规范，所提交各项评审材料全所提交各项评审材料全部真实。部真实。申报人（签字申报人（签字）：一、基本情况姓名性别民族出 生 年 月政 治 面 貌参加工作时间身份证号码教龄现 任 党 政职务班主任工作年限全日制学历、学位 及 取 得 时 间现 所 教 年级 与 学 科在职最高学历、学位及取得时间现任专业技术职务任职资格及何时经何 评 委 会 评 审团体中任职情况参加学术团体及在社会兼职情况任现奖职励以和来荣获誉何称表号彰荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门获奖级别排名/总人数1二、学习、工作
3、经历1、学习经历（从初中毕业后填起）起止时间毕业学校所学专业学历学位2、工作经历起止时间在何地、何学校（单位）何岗位任何职备注2三、任现职以来参加继续教育情况起止时间进修国家、学校或单位进修内容进修成绩备注四、职称计算机考试（考核）情况时间组织单位科目成绩合格证编号备注注：限填国家人事部、省、市职称工作职能部门以及省教育厅组织的考试、考核。单位组织人事部门对第 1 页至第 3 页填写内容的审核意见：审核人签字：年月日3五、任现职以来教学工作情况起止时间任教学校任教学科或授课名称授课对象、年级及人数周课时学年总课时备注任现职期间平均周课时：课时。审核人签字：教务部门盖章年月日注：任现职超过 6
4、年的，填写近 6 年的教学工作情况。按学年逐年填写。4六、任现职以来承担班主任及其他教育教学管理工作情况（包括担任少先队大队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层及以上管理干部等情况）起止时间任职班级或担任职务工作内容备注七、任现职以来指导青年教师情况起止时间对象项目、课题和形式备注（指正式签定培养责任书的）5八、任现职以来开设研究课、示范课、专题讲座等情况时间名称在何范围开设组织单位6九、任现职以来教科研主要业绩成果时间业绩成果名称本人承担部分（排名）出版、发表、获奖及交流情况备注注：本人承担部分须注明章节、字数，若是课题须注明主持、参与或独立承担。单位业务部门对第 5 页至第 7 页填写内容
5、的审核意见：审核人签字：年月日7十、本人任现职以来工作总结工作总结本人郑重承诺申报材料所填内容和提交的材料真实可靠，无弄虚作假和抄袭等行为。承诺人签名（手写）：年月日8十一、任现职以来考核情况1、聘期综合考核意见（对申报人员任现职以来思想政治表现、教书育人、教育教学实绩、教科研成果以及社会服务等方面进行全面考核并签署具体意见）2、聘期年度考核情况考核年度考核部门考核等级备注注：任现职超过 6 年的，填写近 6 年年度考核情况。9十二、学校推荐意见学校教师民主测评情况参加人数民主测评召集人签字同意人数不同意人数弃权人数学校学生民主测评情况（教研员指导服务对 象 测评）参加人数民主测评召集人签字同
6、意人数不同意人数弃权人数学校教师职务推荐组推荐意见参加人数表决结果推荐组组长签字同意人数不同意人数弃权人数学校推荐意见（对本评审表填写的各项内容是否属实及是否同意推荐签署意见）（单位公章）年月日10十三、县(市、区）教育、人社部门审核推荐意见十四、省辖市中小学正高级教师推荐委员会推荐意见经评议，推荐该同志申报中小学正高级教师任职资格。推荐委员会主任签字：年月日学科组人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数评委会人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数十五、省辖市教育、人社部门审核推荐意见单位盖章年月日11十六、省中小学正高级教师任职资格评审委员会学科评议组评议意见经评议，同志具备中小学正高级教师任职资格。学科评议组组长签字：年月日总人数参加人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数十七、省中小学正高级教师任职资格评审委员会评审意见经评审，该同志具备中小学正高级教师任职资格。评审委员会主任签字：（评委会公章）年月日总人数执行委员数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数十八、省职称主管部门登记备案意见（单位公章）年月日12