《难治性高血压优秀课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《难治性高血压优秀课件.ppt（25页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第1页，本讲稿共25页难治性高血压定义难治性高血压定义 患者诊室血压患者诊室血压140/90mmHg(140/90mmHg(糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病130/80130/80 mmHg)mmHg)，已按最佳剂量服用，已按最佳剂量服用3 3种降压药物种降压药物(包括一种利尿剂包括一种利尿剂)；经经6个个月治疗血压仍未控制的患者。月治疗血压仍未控制的患者。或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用4 4种降压药物种降压药物第2页，本讲稿共25页流行病学特点流行病学特点1、我国有高血压患者我国有高血压患者2亿亿2、难治性高血压患者约占高血压患者的难治性高血压患
2、者约占高血压患者的2030，5-6千千万的难治性高血压患者。万的难治性高血压患者。3、继、继 发性发性 高血高血 压压 约约 占难占难 治性治性 高高 血血 压压 患者患者 的的10%30%第3页，本讲稿共25页难治性高血压诊治流程第4页，本讲稿共25页治疗效果不满意的原因1 1、血压测量不正确、血压测量不正确最常见的错误是测量血压最常见的错误是测量血压前患者未休息前患者未休息其次是血压袖带太小其次是血压袖带太小第5页，本讲稿共25页治疗效果不满意的原因2 2、药物依从性差、药物依从性差3 3、白大衣效应、白大衣效应第6页，本讲稿共25页生活方式因素1 1、体重、体重2 2、钠盐摄入：高盐摄入
3、升高血压、钠盐摄入：高盐摄入升高血压,而且还可减弱大而且还可减弱大多数降压药物的疗效多数降压药物的疗效3 3、饮酒：中度饮酒者戒酒后、饮酒：中度饮酒者戒酒后,血压下降血压下降7.2/6.6mm 7.2/6.6mm Hg,Hg,高血压的患病率从高血压的患病率从42%42%下降至下降至12%12%。第7页，本讲稿共25页生活方式因素4 4、药物因素：、药物因素：影响血压控制的药物影响血压控制的药物非麻醉性止痛剂非麻醉性止痛剂非甾体类消炎药非甾体类消炎药,包括阿司匹林包括阿司匹林选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂拟交感神经药物拟交感神经药物(去充血剂、减肥药、可卡因去充血剂、减肥药、可卡因
4、)兴奋剂兴奋剂(哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼)酒精酒精口服避孕药口服避孕药环孢素环孢素A A促红素促红素天然甘草天然甘草中药成分中药成分(麻黄属麻黄属)第8页，本讲稿共25页继发性高血压1 1、睡眠呼吸暂停综合征、睡眠呼吸暂停综合征一项研究评价了一项研究评价了4141例顽固性高例顽固性高血压患者血压患者,发现有发现有83%83%为睡眠呼为睡眠呼吸暂停综合征吸暂停综合征,男性多于女性。男性多于女性。原因可能是呼吸暂停导致缺氧或原因可能是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增加上呼吸道阻力增加,使交感神经使交感神经系统持续兴奋系统持续兴奋,
5、心输出量、外周心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高。血压升高。第9页，本讲稿共25页继发性高血压2 2、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症远比想象中的常见原发性醛固酮增多症远比想象中的常见原发性醛固酮增多症的患病率为原发性醛固酮增多症的患病率为6.1%,6.1%,血压最高血压最高的患者中的患者中(180/110mmHg),(180/110mmHg),原发性醛固酮增原发性醛固酮增多症的患病率高达多症的患病率高达13%13%。原发性醛固酮增多症在。原发性醛固酮增多症在顽固性高血压患者中所占的比例约顽固性高血压患者中所占的比例约20%2
6、0%左右。左右。第10页，本讲稿共25页继发性高血压3 3、嗜铬细胞瘤、嗜铬细胞瘤高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为0.0.1%1%0.6%0.6%嗜铬细胞瘤的主要临床特点是血压波动大嗜铬细胞瘤的主要临床特点是血压波动大,同同时伴有头痛、心悸、大汗时伴有头痛、心悸、大汗,症状的严重程度与症状的严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关。肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关。尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很高尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很高,在所在所有嗜铬细胞瘤导致死亡的患者中有嗜铬细胞瘤导致死亡的患者中,75%,75%为漏诊为漏诊病例。病例。第11页，本讲稿共25页继发
7、性高血压4 4、库兴综合征、库兴综合征70%70%90%90%的库兴综合征患者有高血压表现的库兴综合征患者有高血压表现,库兴综合征患者的靶器官损害更为严重库兴综合征患者的靶器官损害更为严重,总体心血管危总体心血管危险较高险较高库兴综合征导致高血压的机制涉及盐皮质激素受体的库兴综合征导致高血压的机制涉及盐皮质激素受体的激活激活,因此因此,常用降压药物的效果不佳常用降压药物的效果不佳,外科切除分泌外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤有效降低血压。盐皮质激素的肿瘤有效降低血压。治疗库兴综合征的最有效的药物是盐皮质激素受体拮抗治疗库兴综合征的最有效的药物是盐皮质激素受体拮抗剂剂,即螺内酯和依普利酮。即螺内酯和
8、依普利酮。第12页，本讲稿共25页继发性高血压5 5、肾实质病变、肾实质病变CKDCKD是血压难以控制的重要因素。是血压难以控制的重要因素。大部分大部分CKDCKD患者患者(肌酐肌酐1.6mg/dl)1.6mg/dl)尽管接受了平均尽管接受了平均3 3 种降压药物治疗种降压药物治疗,能将血压控制在能将血压控制在130/80mm Hg130/80mm Hg以下以下的患者仅有的患者仅有15%15%。第13页，本讲稿共25页继发性高血压6 6、肾动脉狭窄、肾动脉狭窄接受导管检查的高血压患者中接受导管检查的高血压患者中,有有20%20%以上存在单侧或双侧肾动脉狭窄以上存在单侧或双侧肾动脉狭窄(狭窄程度
9、狭窄程度70%)70%)最常见的继发性高血压是肾动脉狭最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占窄，占35%35%。90%90%以上的肾动脉狭窄为动脉粥以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致样硬化所致,第14页，本讲稿共25页继发性高血压7 7、糖尿病、糖尿病临床试验发现临床试验发现,合并糖尿病的高血压患者需要合并糖尿病的高血压患者需要2.82.84.24.2种降压药物才能使血压达标。胰岛素抵抗增加种降压药物才能使血压达标。胰岛素抵抗增加交感神经活性交感神经活性,血管平滑肌增殖和钠潴留血管平滑肌增殖和钠潴留,使血压恶使血压恶化。化。第15页，本讲稿共25页难治性高血压的评估 1.1.评估是否为难治性高血
10、压评估是否为难治性高血压 2 2、寻找治疗不佳的原因；包括继发性高血压、寻找治疗不佳的原因；包括继发性高血压 3.3.评评估估有有无无靶靶器器官官损损害害:眼眼底底、IMTIMT、肾肾功功能能、尿尿常常规规、心心电电图图、胸胸片片、心心脏脏超超声声及及踝踝肱肱指指数数（ABIABI）检检测测等等，可可初初步步检检出出心心、脑脑、肾和血管等靶器官损害的情况。肾和血管等靶器官损害的情况。第16页，本讲稿共25页治疗方法1 1、提高依从性、提高依从性服用多种药物服用多种药物,药物剂量计算复杂以及自付比例高的患者药物剂量计算复杂以及自付比例高的患者依从性差。依从性差。原则应当是尽量的简单原则应当是尽量
11、的简单,可以联合应用每天只需服可以联合应用每天只需服用用1 1次的长效药物。次的长效药物。鼓励患者每日在家中测量并记录血压变化有益鼓励患者每日在家中测量并记录血压变化有益第17页，本讲稿共25页治疗方法2 2、非药物治疗、非药物治疗减轻体重减轻体重:体重减轻体重减轻10kg,10kg,血压可下降血压可下降6.0/4.6mm Hg6.0/4.6mm Hg。应建议所有肥胖或。应建议所有肥胖或超重的顽固性高血压患者减轻体重。超重的顽固性高血压患者减轻体重。限盐限盐:限盐可使血压下降限盐可使血压下降5 510 mm Hg 10 mm Hg/2/26mm Hg6mm Hg。第18页，本讲稿共25页治疗方
12、法2 2、非药物治疗、非药物治疗少量饮酒少量饮酒增加体力活动增加体力活动:Meta:Meta分析表明分析表明,规律规律的有氧运动可使血压下降的有氧运动可使血压下降4mm 4mm Hg/3mm HgHg/3mm Hg。因此。因此,应鼓励患者尽量应鼓励患者尽量每天运动每天运动30min30min。高纤维低脂饮食高纤维低脂饮食:建议多食用蔬建议多食用蔬菜和水果、低脂、钾镁钙含量高菜和水果、低脂、钾镁钙含量高和低饱和脂肪的食物。和低饱和脂肪的食物。第19页，本讲稿共25页治疗方法3 3、药物治疗、药物治疗a a、停服影响血压的药物、停服影响血压的药物:如如NSAIDNSAID。如果不能完全停服。如果不
13、能完全停服,则需则需要应用最小的剂量。要应用最小的剂量。b b、利尿剂、利尿剂:很多患者的血压难以控制是因为未应用利尿剂。很多患者的血压难以控制是因为未应用利尿剂。有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴留留,增加利尿剂的剂量后可改善血压的控制。增加利尿剂的剂量后可改善血压的控制。大多数患者应用长效的噻嗪类利尿剂后能满意的控制血压。大多数患者应用长效的噻嗪类利尿剂后能满意的控制血压。CKDCKD患者患者(肌酐清除率肌酐清除率 30ml/min)30ml/min)需要应用袢利尿剂控制血压。呋塞米是短需要应用袢利尿剂控制血压。呋塞米是短效
14、药物效药物,每天至少需用每天至少需用2 2次次,也可选择半衰期较长的托拉塞米也可选择半衰期较长的托拉塞米 。第20页，本讲稿共25页药物治疗3 3 联合治疗联合治疗:三药联合推荐：三药联合推荐：ACEIACEI或或ARBARB，联合钙离子拮抗剂及，联合钙离子拮抗剂及噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药阻滞剂是治疗冠心病和心力衰竭的重要药物阻滞剂是治疗冠心病和心力衰竭的重要药物,兼兼有有和和阻断作用的阻断作用的阻滞剂的降压作用可能较好。阻滞剂的降压作用可能较好。联用联用33种药物时需要个体化种药物时需要个体化,考虑患者以前是否曾有过考虑患者以前是否曾有过药物不良反应、血压控制不好的原因、并存疾病药物不良反应
15、、血压控制不好的原因、并存疾病(如糖尿如糖尿病和病和CKD)CKD)和药物费用问题和药物费用问题,因此不能标准化。因此不能标准化。第21页，本讲稿共25页第22页，本讲稿共25页药物治疗4 4、盐皮质激素受体拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂:主要指螺内酯和阿米洛利主要指螺内酯和阿米洛利顽固性高血压患者中原发性醛固酮增多症发生率高顽固性高血压患者中原发性醛固酮增多症发生率高,在在多种药物联用的基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂有明多种药物联用的基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂有明显的降压作用。显的降压作用。螺内酯的不良反应是乳腺不适螺内酯的不良反应是乳腺不适,伴或不伴有乳腺增生伴或不伴有乳腺增生,多见于男
16、性。两种药物高钾血症的发生率低多见于男性。两种药物高钾血症的发生率低,但也需但也需要密切监测要密切监测,尤其在糖尿病、尤其在糖尿病、CKD CKD 或同时应用或同时应用ACE ACE 抑抑制剂、制剂、ARB ARB 和和NSAIDNSAID的患者中。的患者中。第23页，本讲稿共25页药物治疗5 5、调整用药时间、调整用药时间睡前服用一次降压药物的患者睡前服用一次降压药物的患者24 h24 h血压控制较好血压控制较好,特别是夜间血压较好特别是夜间血压较好,因为夜间较日间更能预测心因为夜间较日间更能预测心血管事件血管事件,可能睡前服药的效果更好。可能睡前服药的效果更好。顽固性高血压患者每日服用两次降压药物可能能改顽固性高血压患者每日服用两次降压药物可能能改善血压的控制。善血压的控制。第24页，本讲稿共25页感谢您的关注第25页，本讲稿共25页