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1、类风湿关节炎诊断及类风湿关节炎诊断及治疗指南年治疗指南年第1页，此课件共33页哦概述概述n n n n类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritis(rheumatoidarthritisRA)RA)是一种以侵蚀是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约多发。男女患病比例约1 1：3 3。RARA可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，以以30305050岁为发病的高峰。我国大陆地区的岁为发病的高峰。我国大陆地区的RARA患病患病率约为率约为0 03232-0-03636。本病临床表现多样，从主
2、。本病临床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现，。病理要的关节症状到关节外多系统受累的表现，。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子血清中可出现类风湿因子(RF)(RF)及抗环瓜氨酸多肽及抗环瓜氨酸多肽(CCP)(CCP)抗体等多种自身抗体。抗体等多种自身抗体。第2页，此课件共33页哦2 临床表现临床表现n n2.1 2.1 症状和
3、体征症状和体征n nRARA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天天鹅颈鹅颈”及及“钮扣花钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现
4、皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。受累。第3页，此课件共33页哦2.2 实验室检查n nRA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)增快、增快、C反应蛋白反应蛋白(CRP)和血清和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现升高，多数患者血清中可出现RF、抗抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或或抗核周因子抗核周因子
5、(APF)等多种等多种自身抗体自身抗体。这些实。这些实验室检查对验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意的诊断和预后评估有重要意义。义。第4页，此课件共33页哦2.3 影像学检查影像学检查n n2.3.1 x线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将x线改变分为4期(表1)。第5页，此课件共33页哦表表1 RA x线分期线分期n n I I期期(早期早期)la.X)la.X线检查无骨质破坏性改变线检查无骨质破坏性改变 ;2.;2.可见可见骨质
6、疏松骨质疏松 n n期期(中期中期)la.X)la.X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有 轻度的软骨下骨质破坏轻度的软骨下骨质破坏 ;2a.;2a.可有关节活动受限，但可有关节活动受限，但无关节畸形无关节畸形;3.3.关节邻近肌肉萎缩关节邻近肌肉萎缩;4.;4.有关节外软组织病变，如结节或腱鞘有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎炎n n期期(严重期严重期)1a.X 1a.X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏;2a.;2a.关节关节畸形畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性或骨性强直，如半脱位。尺侧偏斜或过伸
7、。无纤维性或骨性强直;3.;3.广广泛的肌萎缩泛的肌萎缩4 4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎n n期期(终末期终末期)la.)la.纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直;2.2.期标准内各条期标准内各条n n注：注：a a各期标准的必备条件各期标准的必备条件(引自引自JaMAJaMA19491949。140140：659659662662)第6页，此课件共33页哦2.3.2 磁共振成像磁共振成像(MRI)：n n MRI在显示关节病变方面优于x线，近年n n已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可n n以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、n n骨髓水肿和轻度
8、关节面侵蚀，有益于RA的n n早期诊断。第7页，此课件共33页哦2.3.3 超声检查：超声检查：n n高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。第8页，此课件共33页哦3 诊断要点诊断要点n n3.1 3.1 诊断标准诊断标准n nRARA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按
9、19871987年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)(ACR)的分类标准的分类标准 (表表2)2)诊断并不困难，但对于不典型及早诊断并不困难，但对于不典型及早期期RARA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RFRF和抗和抗CCPCCP抗体等检查外，还可考虑抗体等检查外，还可考虑MRIMRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RARA的患者要定期复查和随访。的患者要定期复查和随访。n n20092009年年ACRACR和欧洲抗风湿病联盟和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)(EULAR)提出了新的提出了新的RARA分类标准和评分系统，即
10、：分类标准和评分系统，即：n n至少至少1 1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或临床或超声或MRI)MRI)；同时排除了其；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RARA骨破坏的改变，可诊断骨破坏的改变，可诊断为为RARA。n n 另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物物4 4个部分进行评分，总得分个部分进行评分，总得分6 6分以上也可诊断分以上也可诊断RA(RA(表表3)3)。第9页，此课件共33页哦3.
11、2 病情的判断病情的判断n n判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADRlDR4是否阳性，以及早期出现x线提示的骨破坏等。第10页，此课件共33页哦3.3 缓解标准缓解标准n n判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。第11
12、页，此课件共33页哦3.4 鉴别诊断鉴别诊断n n在在RARA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病关节病(uSpA)(uSpA)、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)、干燥综合征、干燥综合征(Ss)(Ss)及硬皮病及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。n n3.4.1 3.4.1 骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和
13、积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登者的远端指间关节出现特征性赫伯登(Heberden)(Heberden)结节，而在近端结节，而在近端指关节可出现布夏尔指关节可出现布夏尔(Bouchard)(Bouchard)结节。骨关节炎患者很少出现对结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESRESR多为轻度增快，而多为轻度增快，而RFRF阴性。阴性。x x线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町
14、由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。现关节间隙狭窄。第12页，此课件共33页哦3.4.2 痛风性关节炎：痛风性关节炎：n n该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。第13页，此课件共33页哦4.3 4.3 银屑病关节炎银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，有关节
15、畸形，但对称性指间关节炎较少，RFRF阴性。阴性。n n3.4.4 3.4.4 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)：本病以青年男性多发，主要侵：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLAHLAB27B27阳性而阳性而RFRF阴性。骶髂关节炎及脊柱的阴性。骶髂关节炎及脊柱的x x线改变线改变对诊断有重要意义。对诊断有重要意义。n n3.4.5 3.4.5 其他疾病所致的关节炎其他疾病所致的关节炎：SsSs及
16、及SLESLE等其他风湿病等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RARA还需要与还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。第14页，此课件共33页哦表表表表2 19872 1987年美国风湿病学会的年美国风湿病学会的年美国风湿病学会的年美国风湿病学会的RARA分类标准分类标准分类标准分类标准n n条件条件 定义定义 1 1 晨僵晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续1h1h 2 3
17、 2 3个以上关节区的关节炎个以上关节区的关节炎 医生观察到下列医生观察到下列1414个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关 节、节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3 3个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）隆起）3 3 手关节炎手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀胀4 4 对称性关节炎对称性关节炎 左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对
18、对称）关节受累时，不一定绝对对称）5 5 类风湿结节类风湿结节医生观察到在骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节医生观察到在骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节6 RF6 RF阳性阳性 任何检测方法证明血清中任何检测方法证明血清中RFRF含量升高（该方法在健康人群中的阳含量升高（该方法在健康人群中的阳性率性率 5%)5%)7 7 影像学改变影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的在手和腕的后前位相上有典型的RARA影像学改变：必须包括骨质侵蚀影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙n n注：以上注：以上7 7条满足条满足4 4条或
19、条或4 4条以上并排除其他关节炎可诊断条以上并排除其他关节炎可诊断RARA，条件，条件1-41-4必须持续至少必须持续至少6 6周周(引自引自Arthrifis RheArthrifis Rhemm。19881988，3131：315315324)324)第15页，此课件共33页哦表表表表3 ACR3 ACREULAR2009EULAR2009年年年年RARA分类标准和评分系统分类标准和评分系统分类标准和评分系统分类标准和评分系统n n关节受累情况关节受累情况得分得分(0-5(0-5分分)n n受累关节情况受累关节情况 受累关节数受累关节数n n中大关节中大关节 1 1 0 0 2-lO 2-
20、lO 1 1n n小关节小关节1-31-32 2 4-104-10 3 3 至少至少1 1个为小关节个为小关节10 510 5n n血清学血清学得分得分(O-3(O-3分分)n nRFRF或抗或抗CCPCCP抗体均阴性抗体均阴性 0 0 RFRF或抗或抗CCPCCP抗体至少抗体至少l l项低滴度阳性项低滴度阳性2 2n nRFRF或抗或抗CCPCCP抗体至少抗体至少1 1项高滴度项高滴度(正常上限正常上限3 3倍倍)阳性阳性3 3n n滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间得分得分(O-1(O-1分分)n n666厨厨1 1n n急性时相反应物急性时相反应物得分得分(O-1(O-1分分)n nCRPCR
21、P或或ESRESR均正常均正常0 0n nCRPCRP或或ESRESR增高增高1 1第16页，此课件共33页哦4 治疗治疗n nRA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。n n4.1 一般治疗n n强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。第17页，此课件共33页哦表表4 RA临床缓解标准临床缓解标准n n符合以下符合以下6 6项中项中5 5项或项或5 5项以上并至少连续项以上并至少连续2 2个月者考
22、虑为临床缓解个月者考虑为临床缓解n n1 1晨僵时间低于晨僵时间低于15min15minn n2 2无疲劳感无疲劳感n n3 3无关节疼痛无关节疼痛n n4 4无关节压痛或活动时无关节痛无关节压痛或活动时无关节痛n n5 5无关节或腱鞘肿胀无关节或腱鞘肿胀n n6 6ESR(ESR(魏氏法魏氏法)女性女性30mm30mm1 h1 h，男性，男性20mm20mm1 h1 hn n注：引自注：引自ArthritisRheumArthritisRheum，19811981，2424：1308130813151315第18页，此课件共33页哦42药物治疗药物治疗n n4 42 21 1非甾体抗炎药非甾
23、体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)n n这类药物主要通过抑制环氧化酶这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)(COX)活性，减少前列腺素合活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的最常用的RARA治疗药物治疗药物(表表5o NSAIDs5o NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改对缓解患者的关节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医肾功能损害以及可能增加的心血管不良事
24、件。根据现有的循证医学证据和专家共识，学证据和专家共识，NSAIDsNSAIDs使用中应注意以下几点：使用中应注意以下几点：注重注重NSAIDsNSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；的种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短尽可能用最低有效量、短疗程；疗程；一般先选用一种一般先选用一种NSAIDNSAID。应用数日至。应用数日至I I周无明显疗效时应周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2 2种或种或2 2种以上种以上NSAIDsNSAIDs；对有消化性溃疡病史者，宜用选择性对有消化性溃疡病史者，宜用选
25、择性COXCOX一一2 2抑制剂或其他抑制剂或其他NSAIDNSAID加质子泵抑制剂；加质子泵抑制剂；第19页，此课件共33页哦n n老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDNSAID；心血心血管高危人群应谨慎选用管高危人群应谨慎选用NSAIDNSAID，如需使用，建议选用，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；对乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDsNSAIDs；注意血常规和肝肾功能魄定期监测。注意血常规和肝肾功能魄定期监测。n nNSAIDsNSAIDs的外用制剂的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒如双氯芬酸二乙胺乳胶剂
26、、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植物药膏以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。应提倡在临床上使用。第20页，此课件共33页哦表表表表5 5 治疗治疗治疗治疗RARA的主要的主要的主要的主要NSAIDsNSAIDsnn分类分类 半衰期（半衰期（h h）最大剂量（最大剂量（mg/dmg/d）每次剂量（每次剂量（mgmg）服药次数服药次数 (次次/d)/d)nn丙酸类丙酸类布洛芬布洛芬(ibuprofen)1.8(ibuprofen)1.8 2400 2400 400-800
27、 400-8003 3nn洛索洛芬洛索洛芬(loxlprlfen)(loxlprlfen)1.21.2 180180 60 60 3 3nn nn 精氨洛芬精氨洛芬 1.5-2 1.2 0.2 31.5-2 1.2 0.2 3nn 酮洛芬酮洛芬(ketoprofen)(ketoprofen)3 3 200 200 50 503 3n n萘普生萘普生(naproxen)(naproxen)13 13 1500 1500 250-500 250-500 2 2n n苯乙酸类苯乙酸类双氯芬酸双氯芬酸(diclofenac)(diclofenac)2 2150150 25-50 25-503 3nn吲
28、哚乙酸类吲哚乙酸类(indometacin)(indometacin)4.5 4.5 150 150 25-50 25-503 3nn 舒林酸舒林酸(srlindac)(srlindac)18 18400400 200 200 2 2nn 阿西美辛阿西美辛(acenetacin)3(acenetacin)3 180 30-60 180 30-60 3 3nn吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸(etodolac)(etodolac)7.3 7.312001200 200-400 200-4003 3nn非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮(nabumetone)(nabumetone)24 2
29、420002000 1000 10001 1nn昔康类昔康类 吡罗昔康吡罗昔康(piroxicam)50(piroxicam)502020 20 20 1 1nn 氯诺昔康氯诺昔康(lornoxicam)(lornoxicam)4 416 816 82 2nn 美洛昔康美洛昔康(meloxicam)(meloxicam)20 2015157.5-157.5-151 1nn磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利(mincaulide)(mincaulide)2-5 2-5400400 100-200 100-2002 2n n昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布(celecoxib)(celecoxi
30、b)11 11 400 400 100-200 100-2002 2nn 依托考昔依托考昔(etoricoxib)(etoricoxib)22 22120120 120 1201 1第21页，此课件共33页哦4.2.2 改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药(DMARDs)n n该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDso这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的DMARDs见表6。第22页，此课件共33页哦表表6 治疗治疗RA的主要的主要DMARDsn n药物药物 起效时间起效时间(月月)常用剂量常用剂量(mg)(mg
31、)给药途径给药途径 毒性反应毒性反应n n甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-2 7.5-20mg/1-2 7.5-20mg/周周 口服、肌肉注射。口服、肌肉注射。胃肠道症状、口腔炎、皮疹，脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间胃肠道症状、口腔炎、皮疹，脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变。质病变。n n柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 1-2 500-1000mg 1-2 500-1000mg 每日每日3 3次次 口服，口服，皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服过敏者不宜服n n来氟米特来氟米特 1-21-2 10-20mg 10-20mg，每日，每日1 1次次 口
32、服口服 腹泻、痛痒、转氨酶升主，脱发、皮疹腹泻、痛痒、转氨酶升主，脱发、皮疹n n氯喹氯喹 2-4 250mg2-4 250mg，每日，每日1 1次次 口服口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞者禁用于窦房结功能不全、传导阻滞者n n羟氯喹羟氯喹 2-4 200mg2-4 200mg，每日，每日2 2次次 口服口服偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性n n金诺芬金诺芬 4-6 3mg4-6 3mg，每日，每日2 2次次 口服口服 口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、
33、偶有蛋白尿尿n n硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2-3 50-150mg 2-3 50-150mg 口服口服胃肠道症状、肝功能障碍、骨髓抑制胃肠道症状、肝功能障碍、骨髓抑制n n青霉胺青霉胺 3-6 250-750mg 3-6 250-750mg 口服口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿n n环孢素环孢素A A 2-4 1-3mg 2-4 1-3mg kg-1d-1 kg-1d-1 口服口服胃肠道反应、高血压、肝肾功能损害、齿龈增生及多毛等胃肠道反应、高血压、肝肾功能损害、齿龈增生及多毛等n n环磷酰胺环磷酰胺a a 1-2 1-2mg 1-2 1-2mg kg-1d-1 kg
34、-1d-1 口服口服n n 400mg/2-4400mg/2-4周周 静脉注射静脉注射 恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等性腺抑制等n n注：注：a a见正文见正文4.2.2.94.2.2.9注解注解毒性反应毒性反应第23页，此课件共33页哦4.2.2.1 甲氨蝶呤甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：n n口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7520mg周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育
35、能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。第24页，此课件共33页哦n n4.2.2.2 4.2.2.2 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding(salicylazosulfapyriding，SASP)SASP)：可单用于病程较：可单用于病程较短及轻症短及轻症RARA，或与其他，或与其他DMARDsDMARDs联合治疗病程较长和中度及重症联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用患者。一般服用4 48 8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服不良反应。可每次口服250-500mg250-50
36、0mg开始，每日开始，每日3 3次，之后渐增至次，之后渐增至750mg750mg，每日，每日3 3次。如疗效不明显可增至每日次。如疗效不明显可增至每日3g3g。主要不良反应有。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。能、肾功能。n n4.2.2.3 4.2.2.3 来氟米特来氟米特(1eftunomide(1eftunomide。LEF)LEF)：剂量为：剂量为101020 mg20 m
37、gd d，口服。，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。常规和肝功能。第25页，此课件共33页哦4.2.2.4 抗疟药抗疟药(antimalarials)：n n包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者
38、应与其他患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDsDMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后合用。该类药起效缓慢，服用后2-32-3个月见效。用法为羟个月见效。用法为羟氯喹氯喹200mg,200mg,每天每天2 2次。氯喹次。氯喹250mg250mg，每天，每天1 1次。前者的次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每不良反应较少，但用药前和治疗期间应每n n年检查年检查1 1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应(如传导如传导阻滞阻滞)较羟氯喹常见，应
39、予注意。较羟氯喹常见，应予注意。第26页，此课件共33页哦n n4.2.2.5 4.2.2.5 青霉胺青霉胺(D-penicillamine(D-penicillamine，DDpen)pen)：250250500m/d500m/d，口服。一般用于病，口服。一般用于病情较轻的患者，或与其他情较轻的患者，或与其他DMARDsDMARDs联合应用于重症联合应用于重症RARA。不良反应有恶心、。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。尿常规和肝和肾功能。n n4.2.2.6 4
40、.2.2.6 金诺芬金诺芬(auranofin)(auranofin)：为口服金制剂，初始剂量为：为口服金制剂，初始剂量为3mt/d3mt/d，2 2周后增至周后增至6mg/d6mg/d维维持治疗。可用于不同病情程度的持治疗。可用于不同病情程度的RARA，对于重症患者应与其他，对于重症患者应与其他DMARDsDMARDs联合使用。联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝。肾功能。周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝。肾功能。n n4.2.2.7 4.2.
41、2.7 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine(azathioprine，AZA)AZA)：常用剂量为：常用剂量为l-2mgl-2mg kg-1-hd-1kg-1-hd-1，一般，一般100-100-150mg/d150mg/d。主要用于病情较重的。主要用于病情较重的RARA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。药期间应定期查血常规和肝功能。第27页，此课件共33页哦n n4.2.2.8 4.2.2.8 环孢
42、索环孢索A(cyclosporin AA(cyclosporin A，CysA)CysA)：与其他免疫抑制剂相比，：与其他免疫抑制剂相比，CysACysA的主要的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RARA患者。常用剂量患者。常用剂量1-3mg1-3mg kg-1-hd-1kg-1-hd-1。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关
43、。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。n n4.2.2.9 4.2.2.9 环磷酰胺环磷酰胺(cyclophosphamide(cyclophosphamide，CYC)CYC)：较少用于：较少用于RARA。对于重症患者，在多。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。n n临床上对于临床上对于RARA患者应强调早期应用患者应强调早期应用DMARDsDMA
44、RDs。病情较重、有多关节受累、伴。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2 2种或种或2 2种以上种以上DMARDsDMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括的联合应用。主要联合用药方法包括MTXMTX、LEFLEF、HCQHCQ及及SASPSASP中中任意任意2 2种或种或3 3种联合，亦可考虑环孢素种联合，亦可考虑环孢素A A、青霉胺等与上述药物联合使用。、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。第28页
45、，此课件共33页哦4.2.3 生物制剂生物制剂n n可治疗可治疗RARA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)吨拮抗剂、白细胞介素吨拮抗剂、白细胞介素(IL)(IL)一一l l和和IL-6IL-6拮抗剂、抗拮抗剂、抗CD20CD20单抗以及单抗以及T T细胞共刺激信号抑制剂等。细胞共刺激信号抑制剂等。n n4.2.3.1 TNF4.2.3.1 TNFotot拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普 (etanercept)(etanercept)、英夫利西单、英夫利西单抗抗(infliximab)(infliximab)和阿达木
46、单抗和阿达木单抗 (adalimumab)(adalimumab)。与传统。与传统DMARDsDMARDs相比，相比，TNFTNFa a拮抗剂拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是推荐剂量和用法是25m25m日，次，皮下注射，每周日，次，皮下注射，每周2 2次或次或50m50m岛欣，每周岛欣，每周1 1次。英次。英夫利西单抗治疗夫利西单抗治疗RARA的推荐剂量为的推荐剂量为3mg3mg kg-1kg-1次次-1-1，第，第0 0、2 2、6 6周各周各1 1次，之后每次，
47、之后每4 48 8周周1 1次。阿达木单抗治疗次。阿达木单抗治疗RARA的剂量是的剂量是40mg40mg次，皮下注射，每次，皮下注射，每2 2周周1 1次。这类制次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。性感染和肿瘤。第29页，此课件共33页哦n n4.2.3.2 IL-64.2.3.2 IL-6拮抗剂拮抗剂(tocilizumab)(tocilizu
48、mab)：主要用于中重度：主要用于中重度RARA，对，对TNFTNFa a拮抗剂反应欠佳的患者可能拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是有效。推荐的用法是4 410mg/kg10mg/kg，静脉输注，每，静脉输注，每4 4周给药周给药1 1次。常见的不良反应是感染、胃次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。肠道症状、皮疹和头痛等。n n4.2.3.3 IL-l4.2.3.3 IL-l拮抗剂：阿那白滞素拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗是目前唯一被批准用于治疗RARA的的IL-1IL-1拮抗剂。推荐拮抗剂。推荐剂量为剂量为100mg
49、100mgd d，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。概率等。n n4.2.3.4 4.2.3.4 抗抗CD20CD20单抗：利妥昔单抗单抗：利妥昔单抗(rituxiaIIIb)(rituxiaIIIb)的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注静脉输注500-1000mg500-1000mg，2 2周后重复周后重复1 1次。根据病情可在次。根据病情可在6 61212个月后接受第个月后接受第2 2个疗程。每次个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适
50、量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于TNF-aTNF-a拮抗剂疗拮抗剂疗效欠佳的活动性效欠佳的活动性RARA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。心、关节痛等，可能增加感染概率。n n4.2.3.5 CTLA4-Ig4.2.3.5 CTLA4-Ig：阿巴西普：阿巴西普(abatacept)(a