慢性病健康管理方案（五篇）.docx

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1、慢性病健康管理方案（五篇） 第一篇：慢性病健康管理方案 姜堰市20xx年基本公共卫生服务 慢性病管理项目工作方案 为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）和省卫生厅、省财政厅、省计生委关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见（苏卫社妇20xx9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预

2、防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标 20xx年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。 二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 三、项目工作内容 （一）高血压患者管理 服务对象：

3、辖区内35岁及以上高血压患者。1.筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）

4、测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 3.分类干预 （1）对血

5、压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊

6、。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。 （二）型糖尿病患者管理 服务对象：辖区内35岁及以上型糖尿病患者。1.筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2.随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压

7、，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算

8、体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。3.分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，

9、2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4.健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 四、项目组织实施 （一）市卫生局统一协调实施项目，制订项目实施方案、做好专项资金使用安排，对项目实施情况进行监督检查；市疾病预防控制中心在市卫生局的组织下

10、，按照项目实施方案、制定技术规范和考核标准；开展师资人员培训、执行项目的技术咨询、指导和质量控制；项目的日常和定期考核与评估，掌握项目工作进度。 （二）各社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）、村卫生室等基层卫生服务机构，按照项目实施方案和项目规范的要求开展工作，保证工作的质量，并每月按时上报工作进展情况。 五、项目执行时间 2011年1月1日至2011年12月31日。 六、项目监督、考核 （一）市卫生局组织市疾病预防控制中心等专业人员，每季度对基层医疗医疗机构项目开展情况进行督导检查，每年进行考核评估，对项目服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等开展居民采取抽样方式开展考核评估，考核结果与评

11、优和经费安排挂钩。 （二）社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）、村卫生室等基层卫生服务机构每月向辖区卫生行政部门和市疾控中心报告项目工作进展情况。 （三）考核指标及解释 1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%。 2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。 3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。 4、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100%。 5、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者

12、人数100%。 6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%。 第二篇：慢性病的健康管理 体检中心在慢性病管理中存在的误区及对策 赵杰 成红宇 解放军第91中心医院体检中心 河南 焦作 454003 摘 要 随着健康体检的不断深入，慢性病的健康管理已成为许多体检中心的首选。但在进展过程中尚存在很多问题。如：健康管理人才缺乏、资料收集不全面、只重体检，不重管理、只重经济效益，忽视服务意识等。本文就慢性病健康管理中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。 关键词 体检 慢性病 健康管理 中图分类号 文献标识码 慢性非传染性疾病简称慢性病或慢病，是心脑血管疾病、

13、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节疾病、良性前列腺肥大和先天性异常等疾病的总称。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。据中国慢性病防治工作规划（20xx-20xx年），慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题

14、。慢性病的管理是当今健康管理的主题，是当前和今后一段时间内体检中心工作的重点。所谓健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程，它是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化技术的模式上，从生物、心理、社会的角度对每个人进行全面的健康保健服务，协助人们有效地维护自身的健康，以减少或消除危险因素，保证良好的健康状态的过程。健康管理包括健康咨询、健康体检与监测、健康教育、健康危险因素干预和健康信息管理等。但是，在体检中心慢性病的管理过程中尚存在很多问题，现就常见的误区及对策提出自己的意见。1 误区 1.1健康档案不全面 要想进行全面的健康管理，建立健

15、康档案是重要的一环。然而大多数体检中心提供的仅仅是体检报告，而不是健康档案，因此不能对个人状况做出切实的评估，更不可能给予有效干预。 1.2 慢性病体检无个体化 由于体检中心的套餐设定对应的是健康群体，少有对疾病设定有特定套餐。具体到每个人、每个疾病的不同阶段，相应的套餐还有一定的缺陷，这样会使相应的体检项目被遗漏，从而不能正确评估患者状况，使健康干预不到位。 1.3 医生仍然是健康管理的主力军 虽然健康管理师在健康管理中担当重要角色，然而健康管理需要多学科的参与，如营养学、运动医学、康复医学、养生保健、社会学、临床医学等等，但对健康状况（疾病状况）的评估、分析方案的制定、有效的干预措施，主要

16、依赖于医生的参与。临床医生仍然是健康管理的主力军。 1.4 健康体检时“抓大放小” 有部分体检者只重视仪器、抽血等项目的检查，随意放弃临床科室的检查。 1.5 一些客户检查项目较多但缺乏针对性 以具体的个人来说，检查项目并非越多越好，关键是要做到定期检查（监测）。每次体检之前要将个人的情况详细向医生说明，在临床医生的参预下，制定体检套餐。 1.6 把健康体检等同于疾病诊断 体检是一个初步筛查的过程，它和有了明显不适去医院检查确诊是两回事。常见病可以通过体检被发现，较复杂的病常规体检无能为力，但可以发现异常，使受检人员在没有主观症状的情况下，发现身体潜在的疾病，再通过针对性的专项检查找出潜在大的

17、疾病隐患。因此对医生提出的复查建议千万不要忽视。 1.7 体检中心不能针对慢性病的特点提供特色化的优质服务以满足患者的需求。 1.8 部分医院医护员工服务态度差。相关配套的健康管理业务未有展开，往往局限于体检的业务，体检报告过于简单、粗糙，检后健康管理及健康咨询服务未能展开。1 2 对策 2.1 搞好医患合作 无论怎样强调医患关系的重要性都不为过，因为疾病的诊断和治疗直接依赖于这种关系。慢性病的健康管理同样如此，建立良好的医患关系是慢性病管理的基础。2.2 建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：个人的一般情况（人口学资料）；健康行为与既往史；

18、家庭生活史和生物学基础资料；危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。 2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。 2.5 强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象2。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。 【