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1、梁原乡卫生院2010-2011年基本公共卫生服务慢性病健康康管理项项目实施施方案为建立健全全符合我我慢性病病管理，对对乡居民民的慢性性病实施施干预措措施，减减少主要要健康危危险因素素暴露，有有效预防防和控制制高血压压、糖尿尿病等慢慢性病，根根据卫卫生部、财财政部、国国家人口口和计划划生育委委员会关关于促进进基本公公共卫生生服务逐逐步均等等化的意意见（卫卫妇社发发2000970号号）和国国家基本本公共卫卫生服务务规范中中关于高高血压患患者和22型糖尿尿病患者者健康管管理服务务规范的的要求，结结合我乡乡实际情情况，制制定本实实施方案案。一、项目目目标（一）总目目标：通过实施基基本公共共卫生服服务慢
2、性性病管理理项目，对对乡居民民的慢性性病及相相关危险险因素实实施干预预措施，减减少主要要健康危危险因素素，有效效预防和和控制高高血压、糖糖尿病等等慢性病病。（二）年度度目标：1慢性病病病人规规范管理理率60%（慢性性病病人人包括高高血压、糖糖尿病、肿肿瘤、精精神病）慢性病病人人规范管管理率=（规范范管理的的病人数数/辖区区应规范范管理的的慢性病病病人总总数）1000%2高血压压患者管管理率60%高血压患者者管理率率=（高高血压发发现并进进行登记记的患者者数/辖辖区估计计的患者者数）1000%3.高血压压患者规规范管理理率60%高血压患者者规范管管理率=（按照照要求纳纳入规范范管理的的患者数数/
3、高血血压发现现并进行行登记的的患者数数）1000%。4管理人人群血压压控制率率30%管理人群血血压控制制率=（最最近一次次随访血血压达标标人数/已管理理的高血血压人数数）1000%。5糖尿病病患者管管理率60%糖尿病患者者管理率率=（糖糖尿病发发现并进进行登记记的患者者数/辖辖区估计计的患者者数）1000%6糖尿病病患者规规范健康康管理率率60%糖尿病患者者规范健健康管理理率=（按按照要求求纳入规规范管理理的患者者数/糖糖尿病发发现并进进行登记记的患者者数）1000%。7管理人人群血糖糖控制率率30%管理人群血血糖控制制率=（最最近一次次随访空空腹血糖糖达标人人数/已已管理的的糖尿病病患者人人
4、数）1000%。二、项目范范围和内内容(一)项目目范围2010年年项目在在全乡范围内内开始实实施。 (二)项项目内容容1高血压压患者管管理早发现、早早诊断和和早治疗疗高血压压患者，尽尽早通过过规范管管理和行行为干预预有效地地预防和和控制高高血压，最最大限度度地减少少或延缓缓高血压压并发症症的发生生，降低低高血压压的危害害。（1）高血血压患者者发现发现途径：机会性筛筛查就医：在医医生诊疗疗过程中中，通过过血压测测量发现现或确诊诊高血压压患者。重点人群群筛查35岁及以以上居民民首诊测测血压；高危人群筛筛查，如如超重、肥肥胖等高高危人群群。人群健康康档案建建立，在在建立人人群健康康档案时时血压的的测
5、量和和询问，发发现患者者。健康体检检，在居居民健康康体检或或单位组组织的健健康体检检时查出出的高血血压患者者，特别别是无症症状的高高血压患患者。通过健康康教育或或健康咨咨询，发发现高血血压患者者。（2）高血血压患者者的规范范管理对确诊的高高血压患患者，应应及时更更新或建建立居民民健康档档案，按按照中中国高血血压防治治指南（220099年基层层版）和和高血血压患者者健康管管理服务务规范进进行管理理。基层层医疗卫卫生机构构每年要要提供至至少四次次面对面面随访，每每次随访访要询问问病情、进进行血压压、心率率测量等等检查和和评估，做做好随访访记录；认真填填写居民民健康档档案各类类表单，如如高血压压患者
6、随随访服务务登记表表、双向向转诊单单等，不不缺项漏漏项，做做好备案案。建议议高血压压患者每每年至少少进行一一次健康康检查，可可与随访访相结合合。（3）高血血压患者者的干预预 健康康教育：广泛宣宣传高血血压防治治知识，提提高人群群自我保保健意识识，引导导社会对对高血压压防治的的关注；饮食干预预：控制制钠盐、脂脂肪、烟烟草、酒酒精等摄摄入量，倡倡导使用用健康小小工具，如如控油壶壶等；体力活动动：重视视运动形形式和运运动量，适适量运动动；在社社区内结结合全民民健康生生活方式式行动开开展多种种形式的的活动；精神因素素：精神神压力及及紧张等等，心理理平衡。加强高血压压患者的的自我管管理，基基层卫生生专业
7、人人员为患患者提供供自我管管理的技技术支持持和指导导。22型糖糖尿病患患者管理理早发现、早早诊断社社区糖尿尿病患者者，及时时登记患患者信息息，为及及早治疗疗和随访访管理奠奠定基础础，有效效降低22型糖尿尿病并发发症的发发生。（1）2型型糖尿病病患者发发现发现途径：机会性筛筛查：在在各种临临床诊疗疗过程中中，通过过检查血血糖在就就诊者中中发现或或诊断糖糖尿病患患者；高危人群群筛查：建议高高危人群群(如有有糖尿病病家族史史等)每每年应至至少进行行一次血血糖检测测；健康档案案：人群群在居民民健康档档案建立立过程中中询问、检检查血糖糖时发现现糖尿病病患者；健康体检检：通过过个人或或单位组组织的健健康体
8、检检，检查查出糖尿尿病患者者；主动检测测：通过过健康宣宣传教育育，促使使患者主主动与基基层医疗疗卫生机机构联系系，检查查血糖。（2）2型型糖尿病病患者的的管理对确诊的22型糖尿尿病患者者进行登登记，更更新或建建立居民民健康档档案，按按中国国糖尿病病防治指指南和和2型型糖尿病病患者健健康管理理服务指指南进进行管理理。基层层医疗卫卫生机构构应依据据病情对对糖尿病病患者采采取有针针对性的的管理方方式，每每年至少少进行四四次面对对面随访访，每次次随访要要询问病病情、进进行空腹腹血糖和和血压测测量等检检查和评评估、对对饮食、运运动、心心理等健健康指导导，做好好随访记记录。认认真填写写居民健健康档案案各类
9、表表单，不不缺项漏漏项，做做好备案案。建议议2型糖糖尿病患患者每年年至少进进行一次次健康检检查，可可与随访访相结合合。 （3）2型型糖尿病病患者干干预措施施 宣传教教育：通通过宣传传教育开开展一系系列的活活动，提提高人群群对糖尿尿病的认认知度，在在社区内内营造出出支持性性环境。 饮食干干预：饮饮食治疗疗和干预预是糖尿尿病防治治中最基基础和重重要的一一环，控控制摄入入总量，把把握饮食食调控的的原则。建建议使用用健康生生活小工工具。 运动干干预：兼兼顾适量量、经常常性和个个体化的的原则，有有针对性性的指导导糖尿病病患者进进行运动动，降低低和稳定定血糖，控控制体重重。 精神因因素：平平衡心理理，缓解
10、解紧张和和压力。在对2型糖糖尿病患患者管理理和干预预时，要要加强患患者的自自我管理理和支持持，提高高患者随随访的依依从性。基基层卫生生专业人人员为患患者提供供自我管管理的技技术支持持和指导导。3其他慢慢性病的的管理对其他慢性性病患者者进行登登记，如如肿瘤、精精神疾病病等，开开展有针针对性的的宣传教教育活动动，结合合全民健健康生活活方式行行动开展展系列宣宣教活动动，倡导导健康的的生活方方式。三、项目组组织与实实施（一）组织织形式卫生院和村村卫生室室具体执执行，乡乡镇卫生生院负责责对其提提供技术术支持和和指导。（二）职责责与任务务村卫生室每每月初向向乡镇卫卫生院上上报工作作量，乡卫生生院在每每季度将将工作完完成情况况上报县县（区）级级疾控中中心四、项目执执行时间间2010年年1月1日日至20111年112月330日。附件 县（市市、区）慢慢性病病病人管理理统计表表县（区）名名称辖区人口数数建档居民数数高血压病人人糖尿病病人人肿瘤登记人人数重症精神病病人数登记人数规范管理人人数控制人数登记人数规范管理人人数控制人数上报单位：填表人：填表日期