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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 整体护理 1、概念： “全体的,以人的 功能为整体的护 理； ” 2、思想内涵：（1）强调人的整体性：护理人员视服务对象为一 个功能整体,在进行护理服务时,供应包含对护理对象生理、心理、社会、文化等方面的全面帮助和照料；（2）强调护理的整体性： a护理 应对人的整个生命过程供应照料； b护理应关注健康 疾病全过程,并供应服务； c护理 应对整个人群供应服务；（3）强调护理专业的整体性：护理程序 1、概述； 2、护理评估； 3、护理诊断； 4、护理方案； 5、护理实施； 6、护理评判；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 37
2、页精选学习资料 - - - - - - - - - 概述 1、概念：护理程序是一种系统的、科学的为护理 对象确认问题和解决问题的工作方法； 2、特点：（1）以病人为中心；（2）有特定的目标；（3）具有次序性；（4）具有连续性；（5）具有互动性；（6）具有理论依据；理论基础 1、系统论； 2、需要论； 3、压力和适应理论；系统论在护理中的应用 1、是护理学基本的理论依据：是护理程序的理论 框架；护理程序是建立在开放系统之上通过不断名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 地输入、转换、输出、反馈、评判,最终使服务对象复原健康
3、或提高健康水平； 2、用系统的观点看人：人是一个系统,是一个自 然的、开放的、整体系统； 3、用系统的观点看护理：（1）护理系统是一个具有复杂结构的系统；（2）护理系统是一个开放系统（3）护理系统是一个动 态的系统；（ 4）护理系统是一个具有决策和反馈功能的系统；需要层次论在护理中 的应用 1、帮忙护士识别病人未满意的需要：即确 定护理问题； 2、使护士 按基本需要的层次,判定问题 的轻重缓急,以确定解决问题的先后次序； 3、使护士更好地懂得病人的言行,并猜测 尚未表达的需要或可能显现的问题,以达到预防的目的； 4、帮忙护士对患者的需要进行科学指导；压力和适应理论在护理中的应用名师归纳总结 -
4、 - - - - - -第 3 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1、压力源方面：护士应评估病人的压力源 有哪些； 2、压力反应方面：明白病人显现了哪些压 力反应； 3、应对方面：（1）明白他使用的应对方式；（2）指导使用恰当的应对方式：进展史 55年：程序 60年：评估,方案,评判； 67年：评估,方案,实施,评判； 73年：评估,诊断,方案,实施,评判；基本过程 1、评估：是有组织地系统地收集资料的过程； 2、诊断：对收集的资料进行分析,并用护理诊断 描述这些问题； 3、方案：针对诊断而制定的护理措施； 4、实施：是护士、护理对象及家属依据护理方案 共同参加
5、实践的具体护理活动；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5、评判：是依据护理对象对措施的反应,护理效 果来评判预期目标的完成情形；并依据护理对象目前的健康状态,对其健康问题重新估量,从而进入下一个护理程序的循环；护理评估 1、概念； 2、内容和方法； 3、资料的分类； 4、收集资料的途径； 5、步骤； 6、护理病历的书写；概念是有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判定的过程；护理评估的步骤 1、 收集资料； 2、分析组织资料；（1）将收集到的资料与统计学标准做比较（2）将收集到的资料进行分类；名师归纳总结 -
6、- - - - - -第 5 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - （3）检验资料的全面性和精确性； 3、核实资料： 4、记录资料：收集资料 1、目的： 2、内容：基本资料,就医缘由,目前健康 状况,既往健康状况,心理社会方面； 3、来源：（ 1）直接来源：护理对象本人；（2）间接来源：护理对象家属及对其有重 要影响的人；病历及各种检查报告；其他医务人员；文献资料； 4、资料种类：（1）主观资料：是病人对自己健康问题的 体验和熟悉；（2）客观资料：通过他人观看或检查到的 资料； 5、方法；（ 1）观看；指运用感官获得有 关信息,并对畔募壑到 信卸系墓 獭. （2）交
7、谈；（ 3）护理体格检查；从头到脚左右对比,以器官的重要性打算先后顺名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 序；（ 4）查阅资料；资料的分类 1、按马斯洛的需要层次分类：生理需 要安全需要 爱及归属需要 自尊需要 自我实现的需要； 2、按人类反应型态分类： 9类； 3、按戈登的功能性健康型态分类：11类；护理诊断 1、概念 ； 2、组成； 3、陈述方法； 4、陈述留意事项； 5、书写留意事项； 6、分类方法； 7、合作性问题； 8、与医疗诊断的区分；概念是针对个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康名师归纳总结 - - -
8、- - - -第 7 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 问题以及生命过程问题的反应,所下的临床判定,是护士为达到预期结果选择护理措施的基础,这 些预期结果是由护士负责的；健康问题：可以是疾病、症状,也可以是导致疾 病的各种环境因素,如污染的空气、水、食物、噪音等；对健康问题的反应：即有生理方面的,心理方面 的,也有行为方面的；是针对护理对象对现存的或潜在的健康问题的反 应,所下的临床判定；护理诊断的组成 1、名称：是对护理对象对健康问题反应的 概括性描述； 2、定义：是对名称的一种清楚、正确的表 达,并以此与其他护理诊断相鉴别； 3、依据：是做出诊断时的判定标准
9、；（症 状、体征） 4、相关因素：指影响个体健康的直接因素；（促进护理诊断成立的缘由）名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 相关因素可以来自以下几个方面1、身体方面：与 身体（疾病）有关的因 素；如 “体温过高 ”的相关因素可能是肺部感染； 2、心理方面：与病人的心理状况有关的因 素；如 “活动无耐力 ”的相关因素可能是病人处于抑郁状态而导致； 3、与治疗有关：由于治疗措施引起的因素；如“自我形象紊乱 ”的相关因素,与一侧乳房切除有关； 4、情形方面：指环境、情形等方面的因素；如“养分失调,高于机体需要量”的相关因素是
10、与晚餐进食过多有关；（涉及环境、有关人员、生活经受、生活习惯、角色等方面的因素） 5、成长发育方面：与成长发育过程有关的 因素；如 “便秘 ”与老年人活动少有关； 1、名称：焦虑；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2、定义：指个体因非特异的、不明确的因 素引起的一种模糊不适感觉的状态； 3、依据：失眠,疲惫,虚弱,肌肉紧急,声音颤抖,掌握力差,易兴奋,哭泣,抱怨,缺乏耐性、自动性,思维纷乱,健忘； 4、相关因素：基本需要得不到满意,创伤 性检查对身体的威逼,自尊受到威逼；护理诊断的陈述方式 1、现存的护理诊断：指护
11、理对象已经存在的对健 康问题的反应；用三部成述方式,既 PSE或PES 公式； P：名称S：症状体征E ：相关因素如焦虑烦躁担心 失眠与创伤性检查对身体威逼有关； 2、潜在的护理诊断：指有危急因素存在,如不采 取措施,就会在将来发生问题；用二部称述方式；如：有误吸的危急 与气管插管有关 3、健康的护理诊断：是护理对象从特定的 健康水平向更高的健康水平进展的护理诊断,用一部称述方式；如母乳喂养有效名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 陈述护理诊断的留意事项 1、P应使用 NANDA 认可的护理诊断名称； 2、相关因素的
12、陈述,统一格式：“与 . 有关 ”； 3、明确相关因素； 4、“学问缺乏 ”：缺乏 .方面的学问； 5、相关因素无法确定时： “与未知因素有 关” 护理诊断的分类 1、人类反应型态分类法：是 NANDA 提出 的护理诊断分类法,共包括 9个反应型态； 2、格登功能性健康型态分类法：共有 11个 功能型态； 3、字母次序排列法： 4、按需要层次分类：人类反应型态分类法 1、交换： （43+7）包括物质的交换,机体的代名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 谢,正常的生理功能、结构功能的爱护； 2、沟通： （1）指思想、情
13、感、信息的传递； 3、关系： （14）指建立联系；即人际关系,家 庭关系； 4、价值： （2+1）与人的价值观有关的问题 5、选择： （16）面对应激原做出选择打算方面 的问题； 6、移动： （24+9）包括躯体活动,自理 情形 7、感知： （90）包括个体的感觉,对自我 的看法； 8、认知： （6+1）对信息的懂得； 9、感觉 /情感： （12+4）包括意识、知觉、懂得力；格登功能性健康型态分类法人体功能性健康评估 1、健康感知 -健康治理型态：描述个体的健 康感知以及如何治理自己的健康问题；评估内容：健康习惯,自我照料才能,健 康危急因素,自我检查的技巧；相关护理诊断（ 13）名师归纳总结
14、 - - - - - - -第 12 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 生长发育反常,成人缺乏生命活动,有生 长 反常的危急,有 发育反常的危急,健康 爱护才能转变,寻求健康行为,有中毒的 危急,有窒息的危急； 2、养分 -代谢 治理型态：描述有关机体代 谢需求相关的食物与液体的摄取与利用,以及组织的养分供应状况；评估内容：个体养分的合理性,养分的危 险因素,反常养分状态和养分反常对机体 的影响 . 相关护理诊断：（ 19）液体过多,液体不 足,养分失调,母乳喂养有效,母乳喂养 中断,母乳喂养无效； 3、排泄 型态：描述排尿和排便功能的情形；相关护理诊断（ 12
15、）评估模版：名师归纳总结 排便： 正常便秘腹泻失禁（有无）第 13 页,共 37 页造瘘：有无自理：能否应用泻药：有无排尿：正常增多削减颜色排尿反常：有无- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 4、活动 -运动 型态：描述个体运动、活动 量、休闲及消遣的情形；相关护理诊断（ 25）活动无耐力,持家才能障碍； 5、认知 -感觉 型态：描述神经系统功能的 情形；评估内容：个体的感觉器官、神经、思维、精神等方面；相关护理诊断（ 11） 6、睡眠 -休息 型态：描述睡眠、休息及松驰的情 况；（ 1） 7、自我熟悉 -自我概念型态：描述个体对自己的 个性特点、社会角色
16、和身体特点的熟悉；（9） 8、角色 -关系型态：描述个体的需要,与同事、名师归纳总结 家人和社会的互动情形；（15）；第 14 页,共 37 页 9、性-生殖型态：描述性特点在行为方面的表现- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - （5） 10、应对 -应激耐受型态：个体或家庭对压力和生 活大事的适应或不适应；（8） 11、价值 -信念型态：描述价值观、信仰的型态；（1）护理诊断修饰词释义 1、现存的：此时此刻存在的； 2、潜在的：可能；不准确；将会产生的； 3、危急的：同上； 4、有转变的：与正常基线有所不同； 5、下降的：大小、数量或程度的削减； 6、增加
17、的：大小、数量或程度的增大； 7、受损的：使恶化、变弱、受损耗或变坏； 8、空虚的：全部或部分空虚,耗尽的； 9、缺陷的：量、质或程度的不合格,有缺点,不 完整； 10、过多的：量或总数大于所需要的、所期望的 或有用的； 11、功能障碍的：反常的,功能不完整的； 12、紊乱的：波动的、中断的、受干扰的；名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 13、无效或低效的：不能产生预期成效的； 14、急性的：严峻的但属于短期的； 15、慢性的：连续长时间的、反复的、恒定的； 16、间歇的：间断性的、循环的；合作性问题是指需要护士进
18、行监测的一些并发症,是 要护士运用医嘱和护理措施共同处理的问题；固定的陈述方式： PC（潜在并发症）：电解质紊乱护理诊断与合作性问题的区分 1、打算治疗者：护理人员 医护； 2、陈述方式： PESPC：XXX 3、预期目标：需确定预期目标；不强调预 期目标； 4、护理措施原就：减轻、排除、预防、排 除病痛；监测并发症的发生变化；名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 健康问题 护士能否独立制定措施以达到下一个目的 能 否 护理诊断 是否需要医疗和护理的措 施才能达到病人的目的 护理干预 是 否 合作性问题 不需护理干预
19、护理诊断与医疗诊断的区分 1、使用人员：医疗诊断 -医生；护理诊断 -护士； 2、临床用途：（1）用于确定一个具体疾病或病理转变的状态；（2）判定个体、家庭或社区的健康状态、健康问 题； 3、讨论重点：（1）对病人的健康和疾病的本质做出判定（2）讨论病人显现疾病或问题后的反应；名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、诊断数目：（1）一种疾病只有一个医疗诊断并且保持 不变；（2）一种疾病往 卸喔 .a id=sogousnap0_80护理诊断并且随 病情变化而变化； 5、解决问题的方法：（1）采纳药物、手术等医疗手段
20、；（2）通过护理措施解决问题,需协同处理 的问题可由护士与医生、其他医务人员共同解决； 6、适用对象：（1）只适用于个体的情形；（2）可用于个人、家庭和社区；冠心病的护理诊断 1、焦虑： 2、活动无耐力： 3、角色紊乱： 4、家庭应对无效： 5、疼痛：名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 护理方案 1、排列优先次序（ 1）次序（2）留意事 项；（原就）式 2、制定护理目标（ 1）概念（2）陈述方（3）种类（4）留意事项（2）留意事 3、制定护理措施（ 1）类型项 4、 护理方案成文；排列优先次序 1、首优问题：指威逼
21、生命,需立刻实行行 动解决的问题； 2、中优问题：指虽然没有威逼到生命安全,但也会造成身体精神上的不健康； 3、次优问题：在护理过程中可以稍后解决 的问题；确定优先次序的留意事项 1、先解决危及生命的问题； 2、按马斯洛的需要层次论排序：将每一护名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 理诊断归入 5个层次中（生理、安全、社交、敬重、自我实现）,然后依据层次由低到 高,列出护理诊断次序的先后； 3、排序时应考虑病人的需求： 4、留意分析各护理诊断之间的相互关系： 5、可以同时解决几个问题： 6、先后次序并不是固定不变的：
22、 7、估量有可能发生的问题：目标的定义及意义 目标是期望护理对象在接受护理后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的转变；（指病人在接受 护理后期望达到的健康状况）如1、功能转变：活动无耐力： 与长期卧床有 关；目标：病人行走 200米而不显现心慌、气短 等表现； 2、认知转变：学问缺乏：缺乏预防胰腺炎复发 的学问；目标：病人能够复述出引起胰腺炎再发 的二个因素； 3、行为转变：液体过多： 与心功能不全致体循 环淤血有关；目标：病人能自觉摄入低盐饮食；名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、情感（或感觉）转变：焦虑：
23、与心绞痛反复 发作有关；目标：病人主诉担心感觉减轻； 5、有时一个护理诊断可同时存在包括功能、认知、行为、情感方面的多个目标；如便秘： 与褥疮致 排便疼痛有关；目标（ 1）病人能够说出导致便秘 的相关因素；（ 2）学会减轻排便时疼痛的方法；（3）自述在排便是疼痛减轻；（4）保证每 12 天排便一次；制定目标的意义：可以明确护理工作的方向,指 导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施,并在进行评判时可以以目标作为评判标准；目标的陈述方式 1、主语：指护理对象或机体的一部分； 2、谓语：既行为动词,指护理对象将要完成的动 作； 3、行为标准：行动所要达到的程度； 4、条件状语：指主语完成该行为所
24、需的条件,但 条件状语不肯定在每个目标中都显现； 5、评判时间：达到这一目标所需的大致时间；名师归纳总结 例： 4日后,病人借助双拐能行走100米；第 21 页,共 37 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 出院前,产妇学会给新生儿洗澡；护士为右下肢股骨骨折患者制定的远期目标是 A：病人三个月后能独立行走； B：患者复原行走功能； C：在护士的帮忙下逐步达到自主行走； D：三个月后重返工作岗位；目标的种类 1、短期目标：期望在短时间内达到的目标,一般少于 7天； 2、长期目标：期望在较长时间内达到的目标；制定目标的留意事项 1、目标的主语肯定是护理对象
25、（病人）,而不是名师归纳总结 护士；如,护士帮忙病人拄着拐杖行走100米；第 22 页,共 37 页 2、一个目标中只能显现一个行为动词；如,2天后,病人能做到有效咳嗽,并每日饮水1500ml；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 3、目标应是可测量、可评判的,其中行为标准尽 量具体,防止使用模糊的词语；如,一周后,病人进食自理才能增强； 4、目标应是护理范畴内的,可以通过护理措施达 到的；如,一周后, WBC回升 8000/mm. 5、目标应具有现实性,可行性,要在病人 才能可及的范畴内； 6、要让病人参加目标的制定； 7、目标应与医疗工作相和谐； 8、
26、关于潜在并发症： PC是合作性问题,护 理措施往往无法阻挡其发生,护士的主要任务在于监测并发症的发生进展；所以 PC 的目标表达是：护士能准时发觉并发症的发生并积极协作抢救；制定护理措施类型 1、依靠性护理措施：既来自医嘱的措施； 2、相互依靠性护理措施：是护士与其他健康保健 人员相互合作实行的行动；名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3、独立性护理措施：指不依靠医生的医嘱,护士 能独立实行的措施；（1）完成病人日常生活活动；（2）治疗性护理 措施；（ 3）危急问题的预防；（ 4）对病情的观察；（ 5）为病人和家属
27、供应健康训练；（6）为 病人供应心理支持,（ 7）制定出院方案；制定护理措施的留意事项 1、应与医疗工作和谐一样；、护理措施不 应与其他医务人员的措施相冲突； 2、应针对目标制定； 3、护理措施应切实可行；考虑以下因素：病人的具体情形,护理人员的构成情形,医院的设施设备情形； 4、护理措施应具体有指导性；如：告知病 人和家属每日摄盐护理措施都应有依据；例：（诊断）疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧致心 肌坏；（目标） 24小时内病人主诉胸痛 程度减轻；（护理措施 1）肯定卧床休息；（依据）削减心肌耗氧量；（护理措施 2）赐予连续吸氧 24升/分；名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页,共
28、 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - （依据） 增加血氧饱和度,改善心肌缺氧 情形；护理方案成文 1、标准化护理方案； 2、列出表格；标准化护理方案 标准护理方案；即事先由有关人员制定出本病房 病人的常见病、多发病的护理诊断、目标、护理 措施的标准护理方案,在护理具体病人时,以次 为标准,从中选择出适合该病人的部分,标准护 理方案中未包括的内容,可进行补充；例如：护理诊断：皮肤完整性受损；（ 1）、与抗击力 突然下降有关（ 2）、 与恶病质有关 （ 3）、与长期卧床有关；预期目标（ 1）皮肤完整性损害停止；（2）皮肤 复原完整性；名师归纳总结 - - - - - - -第
29、 25 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 护理措施： 1、评估并记录皮肤完整性； 2、如无禁忌,定时变换体位,并按摩受压部位； 3、防止拖拉动作,防止皮肤损耗； 4、保持床铺平整,清洁； 5、当大小便失禁时,准时清洗并擦干皮肤,涂抹 护肤膏并更换床单； 6、必要时使用大小便失禁器； 7、必要时在受压部位垫软垫,缓解压力； 8、病情答应的情形下勉励病人活动； 9、如无禁忌,勉励病人摄入充分的养分物质和水 分； 10、评估并记录伤口情形,必要时更换敷料；另一种是指将护理诊断、目标、措施（有时包括 依据）以肯定格式写出来；将诊断、目标、措施、评判在一个表格中 列出；名
30、师归纳总结 - - - - - - -第 26 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 日期诊断目标护理措施 评价9856 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关1、2、1、2、3、9858 体温过高：与肺感染有关1、1、2、3、名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 护理实施 1、 内容； 2、方法（ 1）护士直接供应护理；（2）与 其他医护人员合作进行护理；（3）训练护 理对象和家属共同参加护理； 3、步骤：预备 执行记录； 4、记录：（1） 采纳PIO方式；（2）SOAPE方式；护理评判 1、护
31、理评判的方式：自我评判,领导评判,护理查房； 2、护理评判的内容；护理过程和成效； 3、评判步骤：（1）收集资料；（2）判定成效：完全实现,部分实现,未 实现；（3）分析缘由； 4、修订方案：停止,修订,删除,增加；评判与护理程序其它步骤的关系名师归纳总结 - - - - - - -第 28 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 评判 评估 诊断 方案 实施病例患者张 ,女性, 35岁,老师,主诉：腹痛,连续时间 5天；于今日午后腹痛转移,并且 固定在右下腹,呈连续性加重,伴有恶心 呕吐,查体：麦氏点压痛,反跳痛,肌紧 张,结肠充气试验阳性,腰大肌试验阳性,入院常规
32、：体温 38、2C,脉搏 82次/分,呼吸 20次/分,血压 12/8Kpa；初步诊断；急性阑尾炎 治疗原就： 1、抗感染 2、手术治疗患者入院后,通过观看交谈明白到,由于 环境转变,加之惧怕手术,疼痛,显现烦名师归纳总结 - - - - - - -第 29 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 躁担心、失眠,不能很好协作；通过疏导,劝慰说明使患者由消极心理状况转化为积 极因素,主动协作治疗,返烦躁担心好转,心情稳固,伤口如期愈合；请为此病人制定护理方案疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关目标：病人的腹痛缓解或能耐受,最 终疼痛消逝；措施 1、劝慰病人,帮忙转移病人的注
33、意力； 2、取半坐位,放松腹肌； 3、观看 疼痛情形：部位、性质；4、遵医嘱给抗生 素,抗感染治疗； 5、术后切口疼痛,影响 休息者,遵医嘱给止痛剂；6、勉励术后早 期活动,以削减炎症粘连；7、如有咳嗽,可用手按压爱护切口,以减轻疼痛；评判病人疼痛缓解或能耐受有液体不足的危急相关因素与禁食、发热、出汗、呕吐 有关；名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 目标病人不感到口渴,皮肤弹性好,保持液体平稳,生命体征平稳；措施 1、精确记录出入量； 2、依据医嘱 补液； 3、观看病人有无口渴,皮肤弹性减 弱,生命体征情形；评判病
34、人液体保持平稳；体温过高相关因素与炎症有关目标体温复原正常；措施 1、遵医嘱给抗生素,退热剂,并 观看记录降温成效； 2、保持室内空气新奇,每日通风 2次,每次 1520分,通风时留意 保暖； 3、测体温、脉搏、呼吸每四小时一 次； 4、保持敷料清洁干燥； 5、出汗多时,6、准时更换衣服,并保持床褥清洁平整；能进食时,勉励多饮水；评判病人体温得到有效掌握；焦虑相关因素与环境转变、疼痛、可怕手名师归纳总结 - - - - - - -第 31 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 术、治疗有关；目标排除焦虑心理,表示接受并协作 手术；措施 1、勉励病人说出自己的感受；2
35、、具体介绍住院环境及入院须知；3、多陪伴 病人,耐心解答提问,表达疾病与心情的 关系,讲情术前预备,介绍手术方法,帮助树立信心；评判病人心情稳固；病例 2 患者 ,张默 ,老师,三天来发热 ,服退热药后出汗多 ,体 温下降 ,但不久又发热 ,并有咳嗽 ,痰 多粘稠 ,咳时伴 有胸痛 ,经门诊用大量青霉素静滴 2天无效 ,而入院 查体： T39、5 0 C、P120次/分、 R24 次/分 BP15/8KPA、体重 55KG；呼吸规章,听诊：两肺下部有干、湿罗音,大便 每天 4-5次,稀无黏液,小便量少,其余正常；WBC：10X10 9 名师归纳总结 - - - - - - -第 32 页,共
36、37 页精选学习资料 - - - - - - - - - /L,X线：双肺下侧有片状浸润阴 影,伴有胸腔积液；入院后给红霉素 1g,ivgtt ,bid；请给病人提出 5个护理诊断并制定一个护理诊断的 护理措施；护理诊断： 1、体温过高：与肺部感染有关； 2、有液体不足的危急：与高热和腹泻有关 3、疼痛：与咳嗽刺激胸膜有关； 4、睡眠型态紊乱：与环境转变有关； 5、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；体温过高护理措施2003年上半年全国试题 某患者,男性, 35岁,于今晨 6时解黑便,呈柏油样、湖状,约 500克, 7时,病人恶 心、呕吐咖啡色胃内容物,约 800毫升,伴 口干,心慌,乏力,出冷汗
37、,以上消化道出血急诊入院；名师归纳总结 - - - - - - -第 33 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 查体： T36、8 0 C,P102次/分,BP90/65mmHg；依据以上病人资料,列出两个护理诊断,并依据此诊断做出护理方案； 1、护理诊断 液体不足：与呕血、黑便引起的液体丢失 过多有关；（ 2分）预期目标： 3天内,病人主诉无心慌、口干,出冷汗,生命体征复原正常；（1分）护理措施： （1）遵医嘱快速补血、补液；（2）严密监测生命体征及出血征象；（3）遵医嘱应用止血措施,并观看疗效；（2分） 2、护理诊断 排便反常：与上消化道出血有关；（2分）预期
38、目标： 1周内,病人主诉黑便次数、量 削减或消逝；（ 1分）护理措施：（ 1）暂禁食,出血停止后,给 予流质或半流质饮食；名师归纳总结 - - - - - - -第 34 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - （2）做好肛门皮肤护理,保持清洁干燥；（3）观看排泄物的量、性质、次数、并及 时送检；（ 2分） 3、护理诊断 活动无耐力：与血容量削减有关；（2分）预期目标： 1周内,病人主诉适当活动后无 心慌,乏力等症状；（ 1分）护理措施： （1）评估病人活动耐力,制定 活动方案；（ 2）帮助病人日常基本活动；（2分）护理病案 1、病人入院护理评估单； 2、住院病人 护
39、理评估单； 3、护理方案单； 4、健康训练方案单； 5、护理记录单； 6、病人出院护理评估单；病人入院护理评估单 1、病人的一般情形；名师归纳总结 - - - - - - -第 35 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2、简要病史； 3、护理体检； 4、生活状况及自理程度； 5、心理社会方面；护理方案单开头日期护理诊断护理目标护理措施成效评判停止日期签名姓名床号科别病室住院号护理记录单日期时间护理记录 pio 签名姓名 住院号床号科别病室健康训练方案单日期内容方式对象签名成效评判（优、良、一般、差）评判日期签名名师归纳总结 - - - - - - -第 36 页,共 37 页精选学习资料 - - - - - - - - - 姓名床号科别病室住院号名师归纳总结 - - - - - - -第 37 页,共 37 页