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1、患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天时间住院第1天（入院日）住院第2天（手术准备日）住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患儿家属交待诊疗过程和住院事项 上级医师查房，确认手术方案 开术前医嘱、完成术前准备 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书 签署手术麻醉知情同意书 向家属交待围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完成手术
2、开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者或家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科二级护理 饮食：普食半流食流食其他临时医嘱： 血尿便常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图（视情况而定） 超声心动图（先心病患儿） 正位胸片 头颈部CT （下颌明显后缩或睡眠时打鼾患儿）临时医嘱： 拟明日全麻下行腭裂修复术 术前6小时禁食水 口鼻腔清洁 药敏试验 抗菌药物：术前30分钟长期医嘱: 全麻术后护理常规 外科一级护理 术后6小时流食临时医嘱： 心电监护 持续或间断吸氧 抗菌药物主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 指导饮食及喂养方法
3、执行入院后医嘱 指导进行心电图、影像学检查等 护理记录 晨起静脉取血 术前宣教：卫生及手术知识 嘱禁食、水时间 口鼻腔清洁 药敏试验 护理记录 术前更衣、遵医嘱给药 观察术后病情变化 观察创口出血情况 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动 护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-5天术后第1日住院第5-7天（术后第2-3日，出院前日）住院第8-9天（术后第3-4天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进食量 观察体温 观察伤口情况 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 询问进
4、食量 观察体温 观察伤口情况 必要时复查血常规 上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 流食 陪住1人 静脉输注或口服抗菌药物 解热镇痛类（小儿） 创口换药临时医嘱： 必要时使用止血药及激素类药 根据患儿进食量补液长期医嘱： 二级护理（更改护理级别） 明日出院（出院前1日） 出院带药主要护理工作 观察病情变化 观察创口出血情况 观察进食情况并给予指导 术后心理与生活护理 护理记录 观察病情变化及饮食情况 心理与生活护理 护理记录 指导办理出院手续 指导伤口及进食护理 指导复查时间及注意事项 护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名