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1、编码：C20 01 疾病名称： 直肠恶性肿瘤适用对象：直肠癌 拟行：直肠根治术(Miles) 住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日预期住院天数：15天/实际住院天数： 天预期术前住院天数：3天/实际术前住院天数： 天住院日数第一天（住院日）第二天（手术前二日）第三天（手术前一日）主要诊疗工作 病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：三级 首程及入院记录住院诊查 床位费评估基本生命体征护理级别：三级 住院诊查 床位费 归档各项检查结果评估基本生命体征护理级别：三级 住院诊查 床位费 长期医嘱测血压、脉搏、呼吸、体温普外科常规护理陪护一人流质饮食 测血压、脉搏、呼吸、体温普外科常规护
2、理陪护一人流质饮食测血压、脉搏、呼吸、体温普外科常规护理陪护一人流质饮食临时医嘱血常规、尿常规、粪常规 +潜血ABO血型鉴定 Rh血型鉴定 肝功能、肾功能 、电解质 、乙肝五项 、凝血四项、丙肝抗体 心电图 梅毒抗体、艾滋病抗体肺功能、动脉血气分析（可选）血糖胸部正位片腹部彩超腹盆腔CT平扫+增强肠镜检查+活检病理学检查肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA199）、糖类抗原（CA125）完善检查拟明日全麻下行直肠癌根治术（miles）术前禁食、水术前清洁灌肠或经口全消化道洗肠术前留置胃管、尿管备皮备血氯化钠注射液 250ml、头孢地嗪针 2.0g 一次性 静脉输液 术前30分钟甲硝唑
3、注射液 250ml一次性 静脉输液 术前30分钟阿托品 0.5mg*10*1ml、苯巴吡妥注射液 0.1g 一次性 肌肉注射，一次性直线型缝合器 术前30分钟 主要护理工作入院宣教；入院护理评估；患者检查指导；住院基础护理；饮食指导术前注意事项；术前准备术前指导；术前病人物品准备；术前心理护理；术前访视；用药指导术前注意事项；术前准备；术前指导；术前病人物品准备；术前心理护理；术前访视；用药指导住院日数第四天（手术日）第五天（术后第一日）第六天（术后第二日）日期主要诊疗工作 术后基本生命体征评估观察腹腔引流及胃肠减压情况注意生命体征及肺部呼吸音视病情复查血常规、血生化及腹部平片护理级别：一级住
4、院诊查 手术记录和术后小结床位费 上级医师查房评估基本生命体征估计并协助患者排痰必要纤支镜吸痰观察腹腔引流及胃肠减压情况注意生命体征及肺部呼吸音视病情复查血常规、血生化及腹部平片护理级别：一 级 住院诊查 床位费 上级医师查房评估基本生命体征估计并协助患者排痰必要纤支镜吸痰观察腹腔引流及胃肠减压情况注意生命体征及肺部呼吸音完成住院病历护理级别：一级 住院诊查 床位费长期医嘱直肠癌根治术(Miles) 全身麻醉 多参数生命体征监护 中心静脉置管术 口腔护理尿管护理胃管护理引流管护理麻醉机吸氧 静脉输液 静脉注射 备血心电监护吸氧甲硝唑注射液 250ml 一次性 静脉注射氯化钠注射液 0.9%5*
5、10ml 头孢地嗪针 2.0g每12小时一次 静脉输液溴己新注射液 100ml 每12小时一次 静脉输液氯化钠注射液 0.9%5*10ml奥美拉唑钠 40mg每12小时一次 静脉输液10葡萄糖注射液、500ml 50葡萄糖 5*20ml 、 胰岛素 400u、氯化钠注射液 100ml、脂肪乳 20%250ml、复方安基酸（18AA-I） 500ML、脂溶性维生素 粉针、水溶性多种维生素 10ml、混合微量元素 2ml、氯化钾注射液 1g*10ml*5每天一次 静脉输液雾化吸入 每天二次 静脉注射 氧气吸入静脉输液多参数生命体征监测口腔护理尿管护理胃管护理引流管护理甲硝唑注射液 250ml 一次
6、性 静脉注射氯化钠注射液 0.9%5*10ml头孢地嗪针 2.0g每12小时一次 静脉输液溴己新注射液 100ml每12小时一次 静脉输液氯化钠注射液 0.9%5*10ml奥美拉唑钠 40mg每12小时一次 静脉输液10葡萄糖注射液、500ml 50葡萄糖 5*20ml 、 胰岛素 400u、氯化钠注射液 100ml、脂肪乳 20%250ml、复方安基酸（18AA-I） 500ML、脂溶性维生素 粉针、水溶性多种维生素 10ml、混合微量元素 2ml、氯化钾注射液 1g*10ml*5每天一次 静脉输液雾化吸入 每天二次静脉注射 微量泵 静脉输液口腔护理尿管护理胃管护理引流管护理甲硝唑注射液 2
7、50ml 一次性 静脉注射氯化钠注射液 0.9%5*10ml 头孢地嗪针 2.0g每12小时一次 静脉输液溴己新注射液 100ml 每12小时一次 静脉输液氯化钠注射液 0.9%5*10ml奥美拉唑钠 40mg每12小时一次 静脉输液10葡萄糖注射液、500ml 50葡萄糖 5*20ml 、 胰岛素 400u、氯化钠注射液 100ml、脂肪乳 20%250ml、复方安基酸（18AA-I） 500ML、脂溶性维生素 粉针、水溶性多种维生素 10ml、混合微量元素 2ml、氯化钾注射液 1g*10ml*5每天一次 静脉输液雾化吸入 每天二次临时医嘱切除标本常规病理学检查蛇毒血凝酶 1ml*1lU
8、一次性 肌肉注射血常规 肝功能、肾功能、电解质引流袋20%人血白蛋白 50ml 静脉滴注20%人血白蛋白 50ml静脉滴注引流袋拔尿管主要护理工作手术后护理及注意事项说明；用；药指导；观察病情；术后心理护理；术后生活护理；各种引流管护理；术后卧位指导病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼住院日数第七天（术后第三日）第八天（术后第四日）第九天（术后第五日）主要诊疗工作 术后基本生命体征评估护理级别：一 级 住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：一 级 住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：二级 住院诊查 床位费 长期医嘱静脉输
9、液静脉注射静脉采血口腔护理尿管护理胃管护理引流管护理大换药造瘘口开放造瘘口护理甲硝唑注射液 250ml 一次性 静脉注射氯化钠注射液 0.9%5*10ml头孢地嗪针 2.0g每12小时一次 静脉输液溴己新注射液 100ml 每12小时一次 静脉输液氯化钠注射液 0.9%5*10ml奥美拉唑钠 40mg每12小时一次 静脉输液10葡萄糖注射液、500ml 50葡萄糖 5*20ml 、 胰岛素 400u、氯化钠注射液 100ml、脂肪乳 20%250ml、复方安基酸（18AA-I） 500ML、脂溶性维生素 粉针、水溶性多种维生素 10ml、混合微量元素 2ml、氯化钾注射液 1g*10ml*5每
10、天一次 静脉输液雾化吸入 每天二次静脉注射 静脉输液尿管护理引流管护理拔胃管大换药造瘘口护理甲硝唑注射液 250ml 一次性 静脉注射氯化钠注射液 0.9%5*10ml 头孢地嗪针 2.0g每12小时一次 静脉输液溴己新注射液 100ml 每12小时一次 静脉输液氯化钠注射液 0.9%5*10ml奥美拉唑钠 40mg每12小时一次 静脉输液10葡萄糖注射液、500ml 50葡萄糖 5*20ml 、 胰岛素 400u、氯化钠注射液 100ml、脂肪乳 20%250ml、复方安基酸（18AA-I） 500ML、脂溶性维生素 粉针、水溶性多种维生素 10ml、混合微量元素 2ml、氯化钾注射液 1g
11、*10ml*5每天一次 静脉输液雾化吸入 每天二次大换药 静脉输液大换药造瘘口护理腹腔引流管拔除尿管护理引流管护理甲硝唑注射液 250ml 一次性 静脉注射氯化钠注射液 0.9%5*10ml 头孢地嗪针 2.0g每12小时一次 静脉输液溴己新注射液 100ml 每12小时一次 静脉输液氯化钠注射液 0.9%5*10ml奥美拉唑钠 40mg每12小时一次 静脉输液10葡萄糖注射液、500ml 50葡萄糖 5*20ml 、 胰岛素 400u、氯化钠注射液 100ml、脂肪乳 20%250ml、复方安基酸（18AA-I） 500ML、脂溶性维生素 粉针、水溶性多种维生素 10ml、混合微量元素 2m
12、l、氯化钾注射液 1g*10ml*5每天一次 静脉输液雾化吸入 每天二次临时医嘱血常规、肝功能、肾功能、电解质血常规、肝功能、肾功能、电解质常规切口换药、复查血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼住院日数第十天（术后第六日）第十一天（术后第七日）第十二天（术后第八日）主要诊疗工作 术后基本生命体征评估护理级别：二 级 住院诊查 床位费评估基本生命体征护理级别：二 级 住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：三 级 住院诊查 床位费 长期医嘱大换药静脉
13、输液造瘘口护理会阴部引流管拔除尿管护理引流管护理甲硝唑注射液 250ml 一次性 静脉注射氯化钠注射液 0.9%5*10ml头孢地嗪针 2.0g每12小时一次 静脉输液溴己新注射液 100ml 每12小时一次 静脉输液氯化钠注射液 0.9%5*10ml奥美拉唑钠 40mg每12小时一次 静脉输液10葡萄糖注射液、500ml 50葡萄糖 5*20ml 、 胰岛素 400u、氯化钠注射液 100ml、脂肪乳 20%250ml、复方安基酸（18AA-I） 500ML、脂溶性维生素 粉针、水溶性多种维生素 10ml、混合微量元素 2ml、氯化钾注射液 1g*10ml*5每天一次 静脉输液雾化吸入 每天
14、二次大换药造瘘口护理尿管护理大换药腹部切口拆线 造瘘口护理 拔除尿管静脉采血临时医嘱切口拆线主要护理工作病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼住院日数第十三天（术后第九日）第十四天（术后第十日）第十五天（出院日）主要诊疗工作 评估基本生命体征护理级别：三 级 住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：三 级 住院诊查 床位费 评估基本生命体征护理级别：三 级 住院诊查 床位费长期医嘱造瘘口护理会阴部切口间断拆线大换药造瘘口护理会阴部切口间断拆线大换药造瘘口护理 临时医嘱主要护理工作病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼病情观察；分级护理；用药指导；康复指导；功能锻炼出院指导