小肠恶性肿瘤临床路径及表单.doc

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1、小肠恶性肿瘤临床路径（征求意见稿）一、小肠恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小肠恶性肿瘤（ICD-10：C17）拟行小肠恶性肿瘤根治术。（二）诊断依据。 根据胃肠外科学（王吉甫主编，人民卫生出版社2000年10月第1版）、胃肠外科手术学（汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社2005年3月第1版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。对有以下临床表现者须高度警惕有小肠恶性肿瘤的可能性：1.原因不明的小肠梗阻，或反复发作的不完全性小肠梗阻，并可以除外术后肠粘连及腹壁疝的患者；2.原因不明的下腹部及脐周肿块患者；3.原因不明食欲减退、消瘦、腹痛、反复消化

2、道出血或伴有贫血或持续大便隐血阳性，而经食管、胃、结肠等部位各种检查未发现病变者；4.原因不明的慢性腹泻或有慢性小肠穿孔及腹部伴有压痛者。（三）选择治疗方案的依据。根据胃肠外科学（王吉甫主编，人民卫生出版社2000年10月第1版）、胃肠外科手术学（汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社2005年3月第1版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。小肠肿瘤的治疗原则仍然是以手术为主的综合治疗。除小肠间质瘤及部分淋巴瘤外，多数小肠肿瘤对放疗和化疗不敏感，手术治疗是首选的治疗方法。手术治疗的基本原则是进行肿瘤所在肠段及其相应的肠系膜和所属区域淋巴结的整块切除。因此，要遵循结扎相

3、应血管分支根部的解剖学原则。切除肠段的范围应根据结扎血管后的血运而定，但至少需切除肉眼所见肿瘤边缘的近侧和远侧各10cm以上正常肠段。病变较局限者行根治性肿瘤切除，清扫相应受累肠段、肠系膜淋巴结。一般可进行肠段切除肠吻合术。术中注意防止肿瘤种植和残留。位于十二指肠的肿瘤，尽量做楔形切除，必要时行胰十二指肠切除术。十二指肠降部肿瘤不论有无转移应积极行胰十二指肠切除。远侧回肠肿瘤应同时作右半结肠切除术。对有远处转移或局部浸润的病例，情况许可应争取将原发病和肠管做姑息切除或各种短路手术以缓解症状。术中对种植、转移病灶要力求切除，术毕用蒸馏水浸泡腹腔，并行腹腔内化疗。小肠间质瘤一经诊断均为高度恶性，手

4、术切除后均应接受至少1年的靶向治疗，口服伊马替尼或舒尼替尼治疗。术前难以切除者也可行新辅助治疗。对小肠转移性肿瘤的诊治基本原则是当发现小肠有转移性病变时，应及时寻找原发病灶，同时考虑对原发肿瘤和小肠转移病变的治疗。一般来说，腹腔内肿瘤小肠转移，应行原发肿瘤和小肠的联合切除。恶性肿瘤小肠转移造成的肠梗阻，一般是病程晚期的表现，预后不良，但是大约2/3的病变可行姑息性切除，这对于改善病人生存质量还是有益的，应酌情考虑。（四）临床路径标准住院日为11-18 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须考虑ICD-10：C17小肠恶性肿瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处

5、理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3-6天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、出凝血功能、肿瘤标记物检查；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝，HIV、梅毒）；（4）胸片、心电图、腹部CT平扫和/或增强（或B超）；2.为明确术前诊断，可考虑进一步检查：（1）消化道气钡双重造影：了解肿瘤部位及性质，有无肠梗阻等。（2）PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。（3）腹腔镜：适用存在腹膜转移及CT无法发现转移灶。（4）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻。（5）小肠镜或胶囊内镜: 直视肿

6、瘤的部位、形态、大小及性质等，取病理活检，有无病变狭窄等。（6）超声心动图：了解心脏形态及其功能。（7）肠系膜血管造影：有消化道出血的患者适于行血管造影检查，可发现病变出血的部位等。3. 改善患者全身情况：如改善营养状况（能口服者首选肠内营养，梗阻者可给予肠外营养），纠正贫血和低蛋白血症（可少量多次输注红细胞）。4. 对症处理：如止泻药和解痉药物来治疗患者腹泻和腹痛等。5. 如患者有其他系统的合并症可及时请相关科室会诊，协助处理及评估手术风险等，以降低手术的风险。（七）预防性抗菌药物药物选择与使用时机按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）并结合患者的

7、病情选用抗菌药物及其使用时间。（八）手术日为入院第47天。1.麻醉方式：气管内全麻或硬膜外麻。2.手术方式：根据胃肿瘤的病变部位及大小选择不同的术式，如胃窦癌根治术、胃体癌根治术和贲门胃底癌根治术等。3.手术内置物：吻合器、肠内营养穿刺套管和引流管等。4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体），视情况使用止血药、血管活性药物、备术后镇痛。 5.输血：视术中情况而定。 6.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复7-14天。1.必须复查的检查项目：根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等。必要时

8、行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。2.术后用药： 按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）选择抗菌药物用药。推荐使用第一、二代头孢菌素甲硝唑。预防性用药时间为手术前半小时，术后视病情继续用35天。根据病情按照国家基本药物的药物选择使用。如制酸剂、止血药、化痰药等。3.视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。5.观察伤口。（十）出院标准。1.伤口无感染、引流管拔除。2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳、可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.不需要住院处理的其它并发症或合并症。（十

9、一）变异及原因分析。1.术前分期不确定者可腹腔镜探查进行小肠恶性肿瘤分期。2.对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。3.术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变术式。4.术中必要时可留置空肠营养管。5.术后出现严重并发症及合并症者，则转入相应临床路径。（十二）随访。第1、2年每3个月1次，第3-5年每6个月1次，以后每年1次，视情况行血常规、生化、肿瘤标记物检测、影像学检查及内镜检查。二、小肠恶性肿瘤临床路径适用对象：第一诊断小肠恶性肿瘤（ ICD-10 C17 ）拟行小肠恶性肿瘤根治术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月

10、 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 11-18 天日期住院第1天住院第25天住院第36天诊疗工作 将“小肠恶性肿瘤诊疗计划书”交给患者 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录书写 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊根据体检、内镜、CT、活检病理结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或签授

11、权委托书医嘱长期医嘱：外科或级护理常规饮食：根据患者情况而定临时医嘱：血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血、出凝血常规、血生化和肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查心电图、胸片、腹部CT平扫+增强或腹部B超。必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、消化道气钡双重造影、PET必要时行小肠镜或胶囊小肠镜检查必要时行肠系膜血管造影、MRI甚至腹腔镜检查长期医嘱： 患者既往基础用药 若并发肠梗阻者，则予肠外营养治疗和液体治疗，同时按肠梗阻进行相应治疗 其它相关治疗临时医嘱：会诊单复查有异常的化验及检查结果长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：1)

12、常规准备明日在气管内麻下行小肠恶性肿瘤根治术2)备皮3)术前禁食46h，禁饮24h4)肠道准备(清洁肠道和抗菌药物)5)麻醉前用药6) 术前停留胃管和尿管术中特殊用药：带药入手术室（如抗菌药物、胰岛素等）备血带影像学资料入手术室必要时准备术中内镜检查必要时预约ICU护理工作入院介绍入院评估健康教育活动指导饮食指导病人相关检查配合的指导病情观察心理支持静脉抽血健康教育饮食指导疾病知识教育术前指导治疗护理病情观察心理支持健康教育 饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物等告知患者及家属术前流程及注意事项备皮、配血、肠道准备等术前手术物品准备治疗护理病情观察促进睡眠（环境、药物）心理支持变

13、异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 日期住院第47 天（手术日）住院第 58 天（术后第1天）术前与术中术后诊疗工作送病人入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡评估镇痛效果（视情况） 住院医师完成常规病程记录医嘱长期医嘱：小肠恶性肿瘤常规护理I或级护理禁食临时医嘱：麻醉诱导前30min使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视

14、情况）长期医嘱：小肠恶性肿瘤根治术后常规护理I级护理禁食监测生命体征记录24h液体出入量常规雾化吸入Bid术后镇痛常规护理胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）腹腔引流管接负压瓶吸引并记量尿管接尿袋记尿量预防性抗菌药物使用监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压 必要时使用化痰药、制酸剂及生长抑素等临时医嘱：吸氧液体治疗术后当天查血常规和血生化必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱：（参见左列）患者既往基础用药肠外营养治疗临时医嘱：液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料必要时测定中心静脉压根据病情变化施行相关治疗明晨查血常规、生化和肝功能等护理工作术晨按医嘱清洁肠道、

15、停留胃管、尿管健康教育饮食指导：禁饮禁食指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送病人入手术室心理支持术后麻醉单位准备 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动禁食、禁饮密切观察患者情况并发症的观察与预防疼痛护理生活护理（I级护理） 皮肤护理管道护理及指导 营养支持护理记录24小时出入量心理支持（病人及家属）体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位。密切观察患者病情变化并发症的观察与预防疼痛护理生活护理（I级护理）皮肤护理管道护理及指导 营养支持护理记录24小时出入量心理支持（病人及家属）康复指导（运动指导）变异无 有，原因：无 有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期

16、住院第 69 天 （术后第2、3天）住院第 8 10 天（术后第46天）住院第 1118天（出院日）（术后第714天）诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 评估镇痛效果（视情况） 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定住院医师完成常规病程记录书写必要时予相关特殊检查 上级医师查房 伤口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、填好首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如：康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发

17、症的处理等 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者医嘱长期医嘱：继续监测生命体征（视情况）拔除引流管（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）肠外营养支持或液体治疗临时医嘱：其它相关治疗血常规、生化、肝肾功能等长期医嘱：II或III级护理（视情况）无感染证据时停用抗菌药物肛门排气后改流质饮食拔除深静脉留置管（视情况）停止记24h出入量逐步减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱： 补充进食不足的液体支持 复查血常规、生化、肝功能等 必要时行胸片、CT、B超、造影等检查临时医嘱：伤口拆线出院医嘱：出院后相关用药护理工作体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动饮食：禁食疼痛护理遵医嘱拔除胃管、尿管观察腹部体征及肠道功能恢复的情况并发症的观察与预防生活护理（I级护理） 皮肤护理营养支持护理 心理支持（病人及家属）康复指导 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动指导流质至半流质饮食协助或指导生活护理并发症的观察与预防营养支持护理康复指导 出院指导 办理出院手续 复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗 变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名