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1、特殊人群高血压的处理讲课现在学习的是第1页，共45页常用降压药的种类常用降压药的种类o钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 o血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)o血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)o利尿药利尿药o受体阻滞剂受体阻滞剂o低剂量复方制剂低剂量复方制剂现在学习的是第2页，共45页降压药物降压药物1-1-钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂 硝苯地平控释片（拜新同）或缓释片硝苯地平控释片（拜新同）或缓释片 氨氯地平（络活喜，兰迪）氨氯地平（络活喜，兰迪）贝尼地平（可力洛，元治）贝尼地平（可力洛，元治）尼卡地平缓释胶囊（佩尔）
2、尼卡地平缓释胶囊（佩尔）非洛地平缓释片（波依定）非洛地平缓释片（波依定）拉西地平（三精司乐平）拉西地平（三精司乐平）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓缓释胶囊地尔硫卓缓释胶囊现在学习的是第3页，共45页降压药物降压药物2-ACEI和和ARBoACEI药物：药物：卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通）依那普利（依苏）依那普利（依苏）苯那普利（洛汀新）苯那普利（洛汀新）培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）咪达普利（达爽）咪达普利（达爽）雷米普利（瑞泰）雷米普利（瑞泰）oARB药物：药物：氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）厄贝沙坦（安博维）厄贝沙坦（安
3、博维）替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）坎地沙坦（维尔亚）坎地沙坦（维尔亚）现在学习的是第4页，共45页降压药物降压药物3-3-利尿剂利尿剂噻嗪类利尿剂为主：氢氯噻嗪，吲哒帕胺噻嗪类利尿剂为主：氢氯噻嗪，吲哒帕胺（寿比山，（寿比山，纳催离）纳催离）襻利尿剂：呋塞米，托拉噻咪襻利尿剂：呋塞米，托拉噻咪醛固酮受体拮抗剂：螺内酯醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 现在学习的是第5页，共45页降压药物降压药物4-4-受体阻滞剂受体阻滞剂酒石酸美托洛尔（倍他乐克），琥珀酸美托洛尔酒石酸美托洛尔（倍他乐克），琥珀酸美托洛尔比索洛尔（康忻）比索洛尔（康忻）阿罗洛尔（阿尔马尔）阿罗洛尔（阿尔马尔）现在学习的是第6页，
4、共45页降压药物治疗建议降压药物治疗建议药物种类药物种类适应症适应症禁忌症禁忌症注意、限制使用注意、限制使用利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭老年病人老年病人收缩期高血压收缩期高血压痛风痛风糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常妊娠妊娠 受体阻滞剂受体阻滞剂劳力性心绞痛劳力性心绞痛心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周围血管病周围血管病-度心脏传导阻度心脏传导阻滞滞高甘油三酯血症高甘油三酯血症运动员及体力劳动者运动员及体力劳动者1型糖尿病型糖尿病性功能活跃的年轻男性性功能活跃的年轻男性钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病老
5、年高血压老年高血压收缩期高血压收缩期高血压糖耐量降低糖耐量降低充血性心衰（维拉帕米及地充血性心衰（维拉帕米及地尔硫卓禁用或慎用）尔硫卓禁用或慎用）心脏传导阻滞心脏传导阻滞现在学习的是第7页，共45页 降压药物选择建议（续）降压药物选择建议（续）药物种类药物种类适应症适应症禁忌症禁忌症注意、限制使用注意、限制使用ARB心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死后心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿糖尿病伴微量蛋白尿妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐3mg/dl3mg/dl高血钾高血钾ACEI心力衰竭心力衰竭左室肥厚左室肥厚心肌梗死后心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿糖尿病伴微量蛋白尿妊娠妊娠双侧肾
6、动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐血肌酐3mg/dl3mg/dl高血钾高血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大糖耐量降低糖耐量降低体位性低血压体位性低血压现在学习的是第8页，共45页需要多少药物控制血压需要多少药物控制血压UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control 3 个以上个以上(8%)UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)
7、3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control 3 个以上个以上(8%)UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-7131个药物个药物(29%)2 个药物个药物(44%)3个以上个以上(27%)0 或或 1(69%)2 个药物个药物(23%)Less tight controlTight control 3 个以上个以上(8%)现在学习的是第9页，共45页C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A
8、C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考用参考确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：对象：第一步第一步第二步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂阻滞剂
9、治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药现在学习的是第10页，共45页内容内容o老年高血压老年高血压o儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压 o妊娠高血压妊娠高血压 o高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 o高血压伴心房颤动高血压伴心房颤动 o高血压伴冠心病高血压伴冠心病o高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭o高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病o高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 o代谢综合症代谢综合症 o外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗 o难治性高血压难治性高血压 o高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症 o围手术期高血压的处理围手术期高血压的处理 现在学习的是第11页，共45页老年高血压的临床特
10、点老年高血压的临床特点o收缩压增高，脉压增大收缩压增高，脉压增大o血压波动大：血压血压波动大：血压“晨峰晨峰”现象增多，高血现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多压合并体位性低血压和餐后低血压者增多o常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常:夜间血压下降幅度夜间血压下降幅度10%20mmHg 20mmHg 或舒张压下降或舒张压下降10mmHg10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥或晕厥o老年餐后低血压：餐后老年餐后低血压：餐后2h2h内每内每15min15min测量血测量血压，与餐前比较压，与餐前比较SBPSBP下降下降20mmHg20mmH
11、g，或餐前，或餐前SBP100mmHgSBP100mmHg，餐后，餐后90mmHg90mmHg，或餐后血压，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）晕厥、意识障碍）现在学习的是第13页，共45页诊断诊断o年龄年龄6565岁岁,血压持续或血压持续或3 3次以上非同日坐位次以上非同日坐位血压收缩压（血压收缩压（SBPSBP）140mmHg 140mmHg 和（或）舒张和（或）舒张压压(DBP)90mmHg(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压，可定义为老年高血压o若若SBP140mmHgSBP140mmHg，舒张压，舒张压90m
12、mHg90mmHg，则定义，则定义为老年单纯收缩期高血压（为老年单纯收缩期高血压（ISHISH）现在学习的是第14页，共45页治疗治疗o平稳、有效平稳、有效o安全，不良反应少安全，不良反应少o服药简便，依从性好服药简便，依从性好o常用的常用的5 5类降压药物均可以选用类降压药物均可以选用o建议：当建议：当DBPDBP60mmHg,60mmHg,如如SBPSBP150mmHg,150mmHg,则则观察，可不用药物；如观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,SBP150-179mmHg,谨谨慎用小剂量降压药；如慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,SBP180mmHg,则用则用小剂量
13、降压药小剂量降压药现在学习的是第15页，共45页儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压o原发性高血压：常为轻、中度血压升高，常原发性高血压：常为轻、中度血压升高，常与肥胖有关与肥胖有关o继发性高血压：多为血压明显升高，肾性高继发性高血压：多为血压明显升高，肾性高血压是儿童继发性高血压的首位病因血压是儿童继发性高血压的首位病因现在学习的是第16页，共45页诊断诊断 o儿童血压测量：袖带的气囊宽度应至少等于儿童血压测量：袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的右上臂围的4040，气囊长度至少包绕上臂围，气囊长度至少包绕上臂围的的8080，气囊宽度与长度的比值至少为，气囊宽度与长度的比值至少为1:21:2o
14、儿童舒张压：同时记录儿童舒张压：同时记录K K4 4和和K K5 5 o正常高值血压正常高值血压:SBP:SBP和和/或或DBPPDBPP9090PP9595，或，或1212岁及以上儿童岁及以上儿童,SBP,SBP和和/或或DBP120/80 DBP120/80 mmHgmmHg o高血压高血压:SBP:SBP和和/或或DBPPDBPP9595PP9999 o严重高血压严重高血压:SBP:SBP和和/或或DBPPDBPP9999 现在学习的是第17页，共45页现在学习的是第18页，共45页诊断诊断o33次不同时机测量的血压水平次不同时机测量的血压水平P P95 95(该年该年龄、性别第龄、性别
15、第9595百分位值百分位值)方可诊断为高血压方可诊断为高血压o高血压分级高血压分级 高血压高血压1 1级：级：P P9595P P99995mmHg5mmHg 高血压高血压2 2级：级：P P99995mmHg5mmHgo儿童中儿童中“白大衣高血压白大衣高血压”现象较为常见，可现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别通过动态血压监测予以鉴别 现在学习的是第19页，共45页儿童高血压的评估儿童高血压的评估 o高血压的病因高血压的病因o血压水平的真实性血压水平的真实性o靶器官损害及程度靶器官损害及程度o其他心血管疾病及并发症其他心血管疾病及并发症 在评估基础上制定合理的治疗计划在评估基础上制定合理
16、的治疗计划 现在学习的是第20页，共45页治疗治疗o建立健康的生活方式建立健康的生活方式 o原则是从单一用药、小剂量开始原则是从单一用药、小剂量开始oACEIACEI或或ARBARB和和CCBCCB为首选的儿科抗高血压药物为首选的儿科抗高血压药物 现在学习的是第21页，共45页妊娠高血压妊娠高血压 o慢性高血压：妊娠前慢性高血压：妊娠前2020周即出现的高血压周即出现的高血压 o妊娠期高血压：妊娠妊娠期高血压：妊娠2020周以后，不伴有明显周以后，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常 o先兆子痫：妊娠先兆子痫：妊娠2020周以后的血压升高周以后的血压升高,
17、伴临伴临床蛋白尿（床蛋白尿（2424小时尿蛋白小时尿蛋白300mg300mg）重度先兆子痫：血压重度先兆子痫：血压160/110mmHg160/110mmHg，有大量，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常肝酶异常），常合并胎盘功能异常现在学习的是第22页，共45页降血压治疗降血压治疗 o非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当活非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）动、情绪放松）o原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充分原则上尽可能
18、少的药物种类和剂量，应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性育影响的不确定性o主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进行主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进行 o血压血压150/100mmHg150/100mmHg开始药物治疗开始药物治疗 o目标血压：目标血压：130130140/80140/8090mmHg90mmHg现在学习的是第23页，共45页常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物药物名称药物名称降压机制降压机制常用剂量常用剂量安全级别安全级别*注意事项注意事项甲基多巴甲基多巴脑干交感神经张脑干交感神经张力力2002
19、00500mg500mg，每日，每日2 24 4次次 B B抑郁、过度镇静、抑郁、过度镇静、体位性低血压体位性低血压拉贝洛尔拉贝洛尔、受体阻滞受体阻滞剂剂5050200mg q12h200mg q12h，最大，最大600mg/d600mg/dC C胎儿心动过缓；孕胎儿心动过缓；孕妇皮肤骚痒妇皮肤骚痒美托洛尔美托洛尔11受体阻滞剂受体阻滞剂2525100mg q12h100mg q12hC C胎儿心动过缓；胎胎儿心动过缓；胎盘阻力增高盘阻力增高氢氯噻嗪氢氯噻嗪*利尿、利钠利尿、利钠6.256.2512.5mg/d12.5mg/dB B大剂量影响胎盘血大剂量影响胎盘血流流硝苯地平硝苯地平抑制动脉平
20、滑肌抑制动脉平滑肌细胞钙内流细胞钙内流5 520mg q8h20mg q8h或缓释制剂或缓释制剂10mg10mg20mg q12h20mg q12h或控释制剂或控释制剂303060mg qd60mg qdC C低血压低血压硫酸镁硫酸镁*神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙剂，具有抑制钙离子内流的作用离子内流的作用5g5g稀释至稀释至20ml20ml，静脉慢推，静脉慢推5 5分分钟，维持：钟，维持：1 12g/h2g/h。或或5g5g稀释至稀释至20ml20ml，深部肌肉，深部肌肉注射，每注射，每4 4小时重复。小时重复。总量：总量：252530g/d30g/dA A低血压、肌无力低血压、肌无
21、力现在学习的是第24页，共45页高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 o病情稳定：一般脑卒中后高血压患者，应常规降压治疗，病情稳定：一般脑卒中后高血压患者，应常规降压治疗，目标目标140/90 mmHg140/90 mmHg（除外高龄（除外高龄 、双侧颈动脉或颅内动脉严、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压）重狭窄患者、严重体位性低血压）o急性脑卒中的血压处理：缺乏临床试验足够证据，急性脑卒中的血压处理：缺乏临床试验足够证据，参考建议参考建议 溶栓前血压应溶栓前血压应185/110mmHg3mg/dl3mg/dl，或肾小球滤，或肾小球滤过率低于过率低于30ml/min30ml/min或有
22、大量蛋白尿，首选二或有大量蛋白尿，首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药换成袢利尿药(如呋塞米如呋塞米)o终末期肾病的降压治疗终末期肾病的降压治疗 ：未透析者可用钙：未透析者可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗 目标血压目标血压130/80 mmHg130/80 mmHg 现在学习的是第30页，共45页高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 o非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动 o首先首先ACEIACE
23、I或或ARBARBo利尿剂和利尿剂和 B B宜小剂量使用，糖尿病合并高尿宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用血糖发作的，慎用 B B，以免掩盖低血糖症状，以免掩盖低血糖症状o有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用 受体阻滞剂受体阻滞剂目标血压目标血压130/80 mmHg130/80 mmHg 现在学习的是第31页，共45页代谢综合症代谢综合症 o诊断标准诊断标准:腰围，男性腰围，男性90cm,90cm,女性女性85cm;85cm;BP130/85mmHgBP130/85m
24、mHg或有高血压病史或有高血压病史;TG1.7mmol/L;TG1.7mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;空腹血糖空腹血糖6.1 mmol/L,6.1 mmol/L,糖负荷糖负荷2h2h血糖血糖7.8mmol/L 7.8mmol/L 或有糖尿病史或有糖尿病史,满足上述满足上述3 3项者项者o综合达标：综合达标：BP130/80mmHg,BP130/80mmHg,空腹血糖水平空腹血糖水平6.1mmol/L6.1mmol/L；TG1.7mmol/LTG1.04mmol/LHDL1.04mmol/L；腰围；腰围90cm(90cm(男男)或或85cm(
25、85cm(女女)o降压降压:推荐推荐ACEIACEI或或ARB,ARB,也可应用也可应用CCBCCB和保钾利尿剂，慎和保钾利尿剂，慎用用BB和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂 现在学习的是第32页，共45页外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗 o轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离运动训练可明显增加无间歇性跛行距离o经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解PADPAD症状的最有效方法，用于有严重症状而症状的最有效方法，用于有严重症状而保守治疗无效的患者保守治疗无效的患者o对重症患者在降压时要
26、避免过度降压对重症患者在降压时要避免过度降压 现在学习的是第33页，共45页特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的用的5 5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg140/90 mmHg常用的常用的5 5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIATIA作作用。利尿剂及某些降压药物可能效果
27、更好些用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAASRAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARBARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST段抬高心梗不宜使用），段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据高血压合并心衰高血压合并心衰130/80
28、 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，利尿剂受体阻滞剂，利尿剂高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病一般一般130/80mmHg130/80mmHg；老；老年或伴严重冠心病年或伴严重冠心病140/90mmHg140/90mmHg首先考虑使用首先考虑使用ACEIACEI或或ARBARB；当需要联合用药时，也应当以其中；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。之一为基础。代谢综合征代谢综合征
29、130/80mHg130/80mHg主要推荐主要推荐ACEIACEI或或ARB,ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治外周血管病的降压治疗疗140/90 mmHg140/90 mmHgACEIACEI现在学习的是第34页，共45页难治性高血压难治性高血压o定义：改善生活方式，应用足够剂量合理的定义：改善生活方式，应用足够剂量合理的3 3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要目标水平之上，或至少需要4 4种药
30、物才能使种药物才能使血压达标者血压达标者o筛查筛查 ：排除假性难治性高血压、单纯性诊：排除假性难治性高血压、单纯性诊室（白大衣）高血压室（白大衣）高血压现在学习的是第35页，共45页寻找原因和并存的疾病寻找原因和并存的疾病o药物相关的原因药物相关的原因 患者顺从性差（未坚持服药）患者顺从性差（未坚持服药）降压药物选择使用不当降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理剂量偏低、联合用药不够合理)应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）因、甘草、麻黄等）未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重
31、未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）度饮酒）容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）伴慢性疼痛和长期焦虑伴慢性疼痛和长期焦虑o启动继发性高血压的筛查启动继发性高血压的筛查现在学习的是第36页，共45页处理原则处理原则 o最好转高血压专科治疗最好转高血压专科治疗o多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入钠盐摄入o选用适当的联合方案：选用适当的联合方案：ACEIACEI或或ARBCCBARBCCB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 扩血管药扩血
32、管药+减慢心率药减慢心率药+利尿剂利尿剂 效果仍不理想者可再加螺内酯、效果仍不理想者可再加螺内酯、BB、受体阻滞剂或交受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）感神经抑制剂（可乐定）o调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案现在学习的是第37页，共45页高血压危象高血压危象 o高血压急症高血压急症(hypertensive emergencies)(hypertensive emergencies)：原发性或继发：原发性或继发性高血压患者性高血压患者，在某些诱因作用下在某些
33、诱因作用下，血压突然和显著升高血压突然和显著升高（超过超过180/120mmHg180/120mmHg），），同时伴有进行性心、脑、肾等重要同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现靶器官功能不全的表现o高血压亚急症（高血压亚急症（hypertensive urgencieshypertensive urgencies）：血压显著升高但）：血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足
34、好或治疗不足 现在学习的是第38页，共45页高血压急症高血压急症 o高血压脑病、颅内出血高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑、脑梗死梗死o急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定不稳定型心绞痛、急性非型心绞痛、急性非STST段抬高和段抬高和STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死)、主动、主动脉夹层动脉瘤脉夹层动脉瘤o子痫子痫o一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期或一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者并发急性肺水肿、主动脉某些急性肾小球肾炎的患者并发急性肺水肿、主动脉夹
35、层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症也应视为高血压急症现在学习的是第39页，共45页高血压急症的处理高血压急症的处理 o整体评价整体评价o进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理的靶器官损害给予相应的处理o立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害o要明确用药种类、用药途径、血压
36、目标水平要明确用药种类、用药途径、血压目标水平和降压速度等和降压速度等现在学习的是第40页，共45页高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 降压药降压药剂量剂量起效起效持续持续不良反应不良反应硝普钠硝普钠0.25-100.25-10 g/kg/min IVg/kg/min IV立即立即1-21-2分分恶心、呕吐、肌颤、出恶心、呕吐、肌颤、出汗汗硝酸甘油硝酸甘油5-100ug/min IV5-100ug/min IV2-52-5分分5-105-10分分头痛、呕吐头痛、呕吐酚妥拉明酚妥拉明2.5-5mg IV2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV0.5-
37、1mg/min IV1-21-2分分10-3010-30分分心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红尼卡地平尼卡地平0.5-100.5-10 g/kg/min IVg/kg/min IV5-105-10分分1-41-4小时小时心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红艾司洛尔艾司洛尔250-500250-500 g/kg IVg/kg IV此后此后50-00ug/kg/min 50-00ug/kg/min IV IV 1-21-2分分10-2010-20分分低血压，恶心低血压，恶心乌拉地尔乌拉地尔10-50mg IV10-50mg IV6-24mg/hr6-24mg/hr5 5分分2-82-8小
38、时小时头晕，头晕，.恶心，疲倦恶心，疲倦现在学习的是第41页，共45页血压控制的目标血压控制的目标o初始阶段初始阶段(数分钟到数分钟到1h1h内内)平均动脉压的降低幅度不超过平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的治疗前水平的25%25%o2-6h2-6h内将血压降至内将血压降至160160100mmHg100mmHg左右左右o临床情况稳定，在以后临床情况稳定，在以后242448h48h逐步降低血压达到正常水逐步降低血压达到正常水平平o因人而异地制定具体的方案因人而异地制定具体的方案 ACSACS或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所
39、致等），初始目标血压水平可适当小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低降低 主动脉夹层动脉瘤，低至收缩压主动脉夹层动脉瘤，低至收缩压100-110mmHg100-110mmHg 现在学习的是第42页，共45页 高血压亚急症的处理高血压亚急症的处理 o在在24-4824-48小时将血压缓慢降至小时将血压缓慢降至160160100mmHg 100mmHg o2-32-3天后门诊调整剂量，应用长效制剂控制天后门诊调整剂量，应用长效制剂控制至最终的靶目标血压至最终的靶目标血压o注意避免对某些无并发症但血压较高的患者注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗进行过度治疗o静脉或大剂量口
40、服负荷量降压药可产生副作静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作用或低血压用或低血压 现在学习的是第43页，共45页围手术期高血压的处理围手术期高血压的处理 o外科手术住院期间外科手术住院期间(术前、术中和术后术前、术中和术后3-43-4天）天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线均动脉压超过基线20%20%以上）以上）o术后高血压常于术后术后高血压常于术后10-2010-20分钟，持续分钟，持续4 4小时。小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死意外和心肌梗死o超过超过180/110
41、 mmHg-180/110 mmHg-围手术高血压危象围手术高血压危象 o既往有高血压病史特别是舒张压超过既往有高血压病史特别是舒张压超过110 110 mmHgmmHg者易发生围手术期血压波动者易发生围手术期血压波动 现在学习的是第44页，共45页易发生高血压的手术类型易发生高血压的手术类型 o颈动脉颈动脉o腹部主动脉腹部主动脉o外周血管外周血管o腹腔和胸腔手术腹腔和胸腔手术o严重高血压严重高血压 心脏心脏 大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）神经系统的和头颈部的手术神经系统的和头颈部的手术 此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）现在学习的是第45页，共45页