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1、前言糖皮质激激素类药药物（以以下简称称糖皮质质激素）在在临床各各科多种种疾病的的诊断和和治疗上上广泛应应用。但但临床不不合理应应用非常常突出，给给患者的的健康乃乃至生命命造成重重大影响响。为规规范糖皮皮质激素素的临床床应用，避避免或减减少不良良反应，保保障患者者的用药药安全，提提高疗效效及降低低医药费费用，特特制定糖糖皮质激激素类药药物临床床应用指指导原则则（以以下简称称指导导原则）。在临床诊诊疗工作作中应参参考和遵遵循本指指导原则则，说说明如下下：1.本指指导原则则为临临床应用用糖皮质质激素获获取最佳佳疗效并并最大程程度避免免或减少少不良反反应而制制定。临临床医师师应结合合患者具具体情况况，
2、制定定个体化化给药方方案。2.本指指导原则则仅涉涉及临床床常用的的糖皮质质激素，重重点介绍绍各类糖糖皮质激激素适应应证和注注意事项项。3.本指指导原则则涉及及临床各各科部分分常见和和重要疾疾病。4.除本本指导导原则所所列常用用药物品品种外，临临床医师师可根据据患者临临床情况况及当地地药物供供应情况况，选用用最合适适的糖皮皮质激素素。第一章糖糖皮质激激素临床床应用的的基本原原则一、糖皮皮质激素素治疗性性应用的的基本原原则糖皮质激激素在临临床广泛泛使用，主主要用于于抗炎、抗抗毒、抗抗休克和免疫抑制制，其应应用涉及及临床多多个专科科。应用用糖皮质质激素要要非常谨谨慎。正正确、合合理应用用糖皮质质激素
3、是是提高其其疗效、减减少不良良反应的的关键。其其正确、合合理应用用主要取取决于以以下两方方面：一一是治疗疗适应证证掌握是是否准确确；二是是品种及及给药方方案选用用是否正正确、合合理。（一）严严格掌握握糖皮质质激素治治疗的适适应证。糖皮质激激素是一一类临床床适应证证尤其是是相对适适应证较较广的药药物，但但是，临临床应用用的随意意性较大大，未严严格按照照适应证证给药的的情况较较为普遍遍，如单单纯以退退热和止止痛为目目的使用用糖皮质质激素，特特别是在在感染性疾疾病中以以退热和和止痛为为目的使使用。糖糖皮质激激素有抑抑制自身身免疫的的药理作作用，但但并不适适用于所所有自身身免疫病病治疗如如慢性淋淋巴细
4、胞胞浸润性性甲状腺腺炎（桥桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。（二）合合理制订订糖皮质质激素治治疗方案案。糖皮质激激素治疗疗方案应应综合患者者病情及及药物特特点制订订，治疗疗方案包包括选用用品种、剂剂量、疗疗程和给给药途径径等。本本指导导原则中中除非明明确指出出给药途途径，皆皆为全身身用药即即口服或或静脉给药药。1.品种种选择：各种糖糖皮质激激素的药药效学和和人体药代代动力学学(吸收、分分布、代代谢和排排出过程程)特点不不同，因因此各有有不同的的临床适适应证，应应根据不不同疾病病和各种种糖皮质质激素的的特点，正确选选用糖皮皮质激素素品种。2.给药药剂量：生理剂剂量和药药理剂量量的糖皮皮质激素
5、素具有不不同的作作用，应应按不同同治疗目目的选择择剂量。一一般认为为给药剂剂量（以以泼尼松松为例）可可分为以以下几种种情况：（1）长期期服用维维持剂量量：2.5115.00 mgg/d；（2）小剂剂量：1000020000布地奈德德20040004008000800016000丙酸氟替替卡松10025002505000500010000环索奈德德8011601603200320012880表3皮皮肤科常常用外用用糖皮质质激素类类药物作用强度度药物名称称常用浓度度(%)弱效醋酸氢化化可的松松醋酸甲泼泼尼龙1.00.255中效醋酸泼尼尼松龙醋酸地塞塞米松丁酸氯倍倍他松曲安奈德德丁酸氢化化可的松松醋
6、酸氟氢氢可的松松氟氢松0.50.0550.0550.02250.111.00.02250.011强效丙酸倍氯氯米松糠酸莫米米松氟氢松氯氟舒松松戊酸倍他他米松0.02250.10.02250.02250.055超强效丙酸氯倍倍他索氯氟舒松松戊酸倍他他米松卤美他松松双醋二氟氟松0.0220.0050.10.10.0550.055注：表中中糖皮质质激素类类药物大大多为乳乳膏或软软膏剂型型，少数数为溶液液剂或硬硬膏剂型表4 眼科局部部常用糖糖皮质激激素类药药物药物名称称常用浓度度（%）滴眼液眼膏醋酸可的的松0.50.255、0.55、1醋酸氢化化可的松松0.50.5醋酸泼尼尼松0.10.5地塞米松松磷
7、酸钠钠0.0225氟米龙0.1 0.1第四章糖皮质质激素在在不同疾疾病中的的治疗原原则一、内分分泌系统统疾病（一）肾肾上腺皮皮质功能能减退症症。慢性肾上上腺皮质质功能减减退症（chronic adrenocortical hypofunction）分为原发性和继发性两类，原发性者又称Addison病，继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩所致。【治疗原原则】1.基础础治疗：包括患患者教育育、加强强营养、纠纠正水电解解质紊乱乱。2.糖皮皮质激素素替代治治疗。3.预防防急性肾肾上腺皮皮质危象象，若出出现危象象先兆，应应按照危危象处理理。4.针对
8、对病因治治疗：如如结核、感感染、肿肿瘤、白血病病等。同同时积极极防治继继发感染染。5.中药药治疗。【糖皮质质激素的的应用】1.根据据身高、体体重、性性别、年年龄、体体力劳动动强度等等确定一一合适的的基础量量，原发发性者首首选氢化化可的松松，继发发性者可可首选泼泼尼松。2.应尽尽量模拟拟生理性性激素分分泌周期期服药，初初始剂量量按氢化化可的松松0.330.55 mggkgg-1dd-1，8：00前服日总剂剂量的22/3， 144:00015:00服服日总剂剂量的11/3。更更简便而而常用的的服药方方法为：早上起起床后用用氢化可可的松11015mmg,下下午（114:00015:00）用用510m
9、mg。如仍有有失盐症症状，可可加用小小剂量盐盐皮质激激素如99-氟氟氢可的的松每日日0.0050.220mgg或每月月肌内注注射三甲甲醋酸去去氧皮质质酮1225mgg 。剂剂量应根根据244小时尿尿皮质醇醇和临床床表现调调节。3.行双双侧肾上上腺切除除后，应应维持氢氢化可的的松20030mmg/dd口服。并并应补充充氟氢可可的松。分分泌皮质质醇的肾肾上腺腺腺瘤摘除除术后，可可用泼尼尼松，初初始剂量量10 mg/d，后后渐减量量；肾上上腺部分分切除，激激素替代代剂量应应适当减减少甚或或不补充充，保持持 244小时尿尿皮质醇醇在正常常范围的的下1/3区间间，以利利于下丘丘脑垂垂体肾肾上腺轴轴正常反
10、反馈的恢恢复。4.伴糖糖尿病者者，氢化化可的松松剂量一一般不大大于300mg/d，否否则需增增加胰岛岛素剂量量并致血血糖控制制困难。5.伴甲甲状腺毒毒症患者者，应尽尽早糖皮皮质激素素替代，不不必等待待甲状腺腺功能亢亢进症治治疗结果果。6.伴甲甲状腺功功能减退退者，应应先补充充足量糖糖皮质激激素后再再补充甲甲状腺素素，以避避免甲状状腺素增增加而导导致肾上上腺皮质质功能减减退进一一步加重重。7.当遇遇应激情情况时，必必需在医医师的指指导下增增加剂量量。如有有上呼吸吸道感染染、拔牙牙等轻度度应激，将将糖皮质质激素量量增加11倍，直直至该病病痊愈，一一般45天之内内即可控控制。如如有重度度应激，如如外
11、科手术术、心肌肌梗死、严严重外伤伤和感染染等，应应给予氢氢化可的的松至22003000mg/d。在在手术前前数小时时即应增增加糖皮皮质激素素用量。不不能口服服者可以以静脉滴滴注给药药。应激激过后逐逐步减至至维持量量，可在在数日内内每天减减少用量量1/331/22，直到到维持量量，开始始时减量量速度及及幅度可可偏大，接接近维持持量时，减减量速度度与幅度度均宜放放缓。 8.无论论是原发发性还是是继发性性，肾上上腺皮质质功能减减退患者者替代剂剂量需要要结合患患者临床床表现以以及尿皮皮质醇水水平，但但若使用用地塞米米松者，尿尿皮质醇醇水平亦亦不能反反映体内内糖皮质质激素水水平，更更应结合合临床表表现。
12、（二）先先天性肾肾上腺皮皮质增生生症。先天性肾肾上腺皮皮质增生生症（CCAH）为为一组常常染色体体隐性遗传传性疾病病。因相相关酶缺缺陷，皮皮质醇合合成部分分或完全全受阻，下下丘脑分分泌的促促肾上腺腺皮质激激素释放放激素（CRHH）和垂垂体分泌泌的ACCTH分分泌增加加，刺激激肾上腺腺皮质过过度增生生。先天天性肾上上腺皮质质增生类类型不同同则生化化改变和和临床表表现不同同，但肾肾上腺皮皮质增生生伴肾上上腺皮质质激素不不足是先先天性肾肾上腺皮皮质增生生症共同同特点，临临床上表表现为不不同程度度的肾上上腺皮质质功能减减退。【治疗原原则】1.早期期诊断和和治疗甚甚为重要要。2.失盐盐者尤其其婴幼儿儿应
13、及时时加盐皮皮质激素素。3.伴高高血压、低低血钾者者，在糖糖皮质激激素治疗疗起效前前辅以保保钾降压压药。5.伴雄雄激素过过高及女女性男性性化或男男性性早早熟者必必要时应应加用抗抗雄激素素以阻止止雄性化化。6.女性性阴蒂肥肥大或阴阴唇融合合、乳房房发育不不良者可可整形手手术。7.女性性性幼稚稚或男性性假两性性畸形，需需同时雌雌激素替替代治疗疗。【糖皮质质激素的的应用】1.治疗疗目的：纠正新新生儿急急性肾上上腺皮质质功能减减退，预预防和治治疗肾上上腺皮质质危象，抑抑制过高高ACTTH，防防止肾上上腺皮质质过度增增生，减减少中间间代谢产产物过度度增加给给机体带带来的不不良作用用。2.醋酸酸可的松松和
14、氢化化可的松松更适合合婴幼儿儿长期替替代治疗疗，但其其半衰期期短，需需多次服服药，对对ACTTH的抑抑制不够够持久稳稳定，随随着年龄龄、体重重的增加加，剂量量增加后后相应的的不良反反应更为为明显，不不适合成成年后使使用。泼泼尼松和和泼尼松松龙潴钠钠作用较较弱，不不适合有有严重失失盐的患患者。3.新生生儿治疗疗：开始始可采用用较大剂剂量醋酸酸可的松松。1周后，肾肾上腺皮皮质达最最大抑制制后改用用氢化可可的松至至维持量量，亦可可一开始始就用氢氢化可的的松维持持量，但但获得完完全抑制制需较长长时间。氢氢化可的的松维持持量一般般为0.5 mmgkkg-11d-11，分34次服用用，为达达到对AACTH
15、H的最大大抑制，可可将一天天的总量量分为445份，早早1/44、中1/4、晚晚1/22或1/55、1/55、1/55、2/55分次按按时给药药。4.新生生儿急性性肾上腺腺皮质（功功能减退退）危象象处理：失盐型型患儿出出生后3315天往往往出现现急性肾肾上腺功功能减退退即肾上上腺皮质质危象：厌食，严严重恶心心、呕吐吐，酸中中毒，循环衰竭竭。如不不及时诊诊断处理理常致夭夭折。当当诊断可可疑时应应立即收收集尿液液及血液液，以备备进一步步明确诊诊断，但但不要等等结果，第第一时间间开始治治疗：补补液+氢化可可的松(第1小时予予5葡萄糖糖盐水200ml/kg+氢化可可的松225mgg，静脉脉滴注)，如有有
16、好转，继继续补液液(剂量为为5葡萄糖盐盐水600 mllkgg-1dd-1)，如有有酸中毒毒，用11/6 moll乳酸钠钠加入补补液中滴滴注。第第1小时后后未见改改善，应应予潴钠钠激素醋醋酸去氧氧皮质酮酮(DOOCA) 12mgg，2次/d，肌肌内注射射或9-氟氢可的松松0.11mg，口口服，待待症状改改善后改改为维持持量。先天性肾肾上皮质质腺增生生应用醋醋酸可的的松的剂剂量见表表5。表5 先天性性肾上皮皮质腺增增生应用用醋酸可可的松剂剂量表年龄（岁）初始剂量量(mgg/d)维持量应激剂量量(mg/d)氟氢可的的松(mmg/dd)肌内注口服肌内注射射(mgg/3dd)口服(mmg/dd)121
17、00150175575110037.555010015000.15.成年年患者可可选地塞塞米松（或或泼尼松松）治疗疗，初诊诊者剂量量泼尼松松1.552.225 mmg/dd，若由由泼尼松松改为地地塞米松松者，可可从0.75mmg/dd开始，稳稳定后改改为维持持量0.250.775mgg/d，服服药时间间以每晚晚睡前为为佳，以以期最大大程度抑抑制ACCTH，但但若服药药后兴奋奋、失眠眠，可将将服药时时间提前前。6.糖皮皮质激素素剂量调调整应根根据ACCTH、类类固醇激激素中间间代谢产产物、睾睾酮、电电解质、血浆肾素活性等，结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。建议每3个月检查8：00的AC
18、TH和电解质，伴有雄激素增多的CAH应加做17-羟孕酮（17-OHP）、睾酮、游离睾酮、硫酸脱氢表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血浆肾素活性可选做。可的松或泼尼松治疗患者应查24小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后2小时血浆皮质醇水平仅作参考，不能作为糖皮质激素调整的依据。服用地塞米松者，血和尿皮质醇水平均不能反应实际激素水平，不能作为剂量调整依据。7.糖皮皮质激素素替代者者应常规规补钙，处处于生长长发育期期的婴幼幼儿及青青少年还还应补充充锌剂，并并保持适适当体育育锻炼，特特别是纵纵向运动动以利骨骨骼生长长。8.糖皮皮质激素素替代期期间，遇遇有
19、发热热、感染染、手术术、情绪绪波动等等应激状状态时，糖糖皮质激激素用量量需要增增加，以以预防肾肾上腺皮皮质危象象。9.重型型及所有有女性患患者均应应终身替替代治疗疗。雄性性化症状状男性(单纯男男性化型型)至成年年期，已已有足够够身高，可可停止治治疗，但但应密切切观察AACTHH水平、肾肾上腺形形态及生生精能力力，若ACCTH持持续升高高、肾上上腺增生生加重以以及不育育等，应应恢复治治疗。（三）肾肾上腺皮皮质危象象。原发性或或继发性性急性或或慢性肾肾上腺皮皮质功能能减退时时，原本本就不能能产生正正常量的皮皮质醇，应应激时更更不能相相应地增增加皮质质醇的分分泌，可可出现肾肾上腺皮皮质激素素缺乏的的
20、急性临临床表现现：高热热、胃肠肠紊乱、循循环虚脱脱、神志志淡漠、萎萎靡或躁躁动不安安、谵妄妄甚至昏迷迷，称为为肾上腺腺皮质危危象，诊诊治稍失失时机将将耽误病病人生命命。【治疗原原则】1.肾上上腺皮质质危象时时应积极极抢救。当当疑及本本症不需需等待化化验结果果，应即即刻治疗疗同时留留取血标标本检测测血皮质质醇及AACTHH。2.静脉脉滴注糖糖皮质激激素。3.纠正正脱水和电电解质紊紊乱。4.预防防和治疗疗低血糖糖。5.处理理诱因：积极治治疗存在在的某种种应激状状态如感感染及其其他诱因因等。6.病情情危险期期应加强强护理。肾肾上腺皮皮质功能能减退者者对吗啡啡、巴比妥妥类药物物特别敏敏感，在在糖皮质质
21、激素治治疗开始始前，应应禁用这这类药物物。7.预防防：不可可擅自停停用或减减用糖皮皮质激素素，应及及时适当当加量。【糖皮质质激素的的应用】1.糖皮皮质激素素剂量视视病情轻轻重和治治疗反应应而定。如如有意识识障碍和和休克，立立即静脉脉注射磷磷酸氢化化可的松松或琥珀珀酰氢化化可的松松1000mg，使使血皮质质醇浓度度达到正正常人在在发生严严重应激激时的水水平。以以后每66小时加加入补液液中静脉脉滴注1100mmg，最最初244小时总总量约4400mmg，第第23天可减至至3000mg分分次静脉脉滴注。如如病情好好转，继继续减至至每日2200mmg，继继而1000mgg。呕吐吐停止可可进食者者，可改
22、改为口服服。当口口服剂量量减至每每日50060mmg以下下时，应应加用99-氟氟氢可的的松。2.补充充盐皮质质激素：如用氢氢化考的的松琥珀珀酸钠酯酯或氢化化考的松松后，收收缩压不不能回升升至1000 mmm HHg (13.3kPPa )，或有有低血钠钠症，则则可同时时肌内注注射DOOCA 13mgg，每日日12次，也也可在病病情好转转并能进进食时改改服9-氟氢氢考的松松0.0050.22mg/d。严严重慢性性肾上腺腺皮质功功能减退退或双肾肾上腺全全切除后后病人需需长期服服维持量量。3.防止止应激性性溃疡，给给予胃黏黏膜保护护剂和质子泵泵抑制剂剂，应用用盐皮质质激素期期间要注注意有无无水肿、高
23、高血压和和高血钠钠等潴钠钠、潴水水药物过过量的副副作用。（四）GGravves眼眼病。Gravves眼眼病是一一种常见见的与甲甲状腺相相关的器器官特异异性自身身免疫病病。其可可发生于于不同的的甲状腺腺功能状状态：甲甲状腺功功能亢进进（甲亢）、甲甲状腺功功能减退退（甲减减）及甲甲状腺功功能正常常者。主主要表现现为眼睑睑挛缩、眼眼球突出出、球结膜膜水肿、眶眶周水肿肿以及眼眼球活动动障碍，严严重者可可出现角角膜暴露露、复视视，以及及可致失失明的压迫性性视神经经病变。【治疗原原则】1.轻度度Graavess眼病治治疗：根根据欧洲洲Graavess眼病专专家组（EUGOGO）严重程度评估为轻度者以控制甲
24、亢或甲减为主，同时予以局部治疗，并戒烟或避免被动吸烟，注意用眼卫生，其使用糖皮质激素的风险大于疗效,可观察病情发展，如进行性加重可考虑糖皮质激素治疗。2.中重重度Grravees眼病病治疗：中重度度患者如如处于活活动期者者（活动动性评分分3分)经典治治疗方案案以静脉脉或口服服糖皮质质激素治治疗为主主，亦可可联合眶眶部放疗疗。处于于非活动动期(活动性性评分3/77)如病病情长期期稳定可可行康复复手术。3.威胁胁视力的Graavess眼病治治疗：多多因甲状状腺疾病病相关视视神经病病和（或或）角膜膜损伤所所致，需需立即治治疗。糖糖皮质激激素治疗疗与眶内内减压手手术是治治疗甲状状腺疾病病相关视视神经病
25、的的有效方方法，但但若糖皮皮质激素素治疗112周后仍仍未显效效或出现现明显副副作用，应应及时行行眶内减减压手术术。【糖皮质质激素的的应用】1.口服服给药：可选泼泼尼松(龙)或相当当剂量的的甲泼尼尼龙，剂剂量以泼泼尼松为为例：起起始剂量量801000mg/d，48小时时即可改改善，剂剂量维持持28周后逐逐渐减量量，糖皮皮质激素素治疗一一般需维维持3个月，此此时加用用环孢素素。若处处于活动动期的GGravves眼眼病患者者需1331I治疗，应应预防性性应用糖糖皮质激激素，即即：1331I治疗后后13天予以以泼尼松松0.330.55 mggkgg-1dd-1口服服，逐渐渐减量，2个月后停药。2.静脉脉给药：静脉给给药方法法有多种种，常用用方法有有甲泼尼尼龙5000mgg，48小时时可重复复。重症症患者可可予以甲甲泼尼龙龙50001