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1、全国百姓姓放心示示范医院院动态管管理第三三周期自自我测评评与考核核评价具具体评分分标准一、一个个目标（1100分分）考核内容容评价标准准责任科室室备注（得得分）促进百姓姓放心示示范医院院和谐发发展。医医院和谐谐发展的的要素是是与当地地经济水水平相适适应；与百姓姓实际承承受能力力相适应应；与患者者实际需需求相适适应；与政府府的期望望和法律律法规相相适应；与医院院的功能能定位和和承担的的任务相相适应。1、 医院和谐谐发展的的要素是是与当地地经济水水平相适适应；医院收收入与医医院业务务量成水水平增减减。(20分分)2、与百百姓实际际承受能能力相适适应；门诊与与住院人人均费用用增减88%；对贫困困病人
2、的的住院费费用可有有适当优优惠政策策。(200分)3、与患患者实际际需求相相适应；开展多多层次服服务与简简易门诊诊服务；开展电电话预约约挂号；缓解百百姓看病病难、住住院难。(20分分)4、与政政府的期期望和法法律法规规相适应应；依法执执业无违违规问题题。(200分)5、与医医院的功功能定位位和承担担的任务务相适应应。承担与与完成上上级政府府指令性性任务。(200分)管理办100二、两个个提高（2200分分）项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注检查者提高医疗质量100分（一）贯彻患者安全目标(30分分)1严格格执行查查对制度度，准确确识别患者的身身份。(3分)医务处护理部2.7(1)对对就
3、诊患患者施行行唯一标标识(医医保卡、新新型农村村合作疗疗卡编号号、身份份证号码码等)管管理。1.1医医院应对对就诊患患者住院院病历施施行唯一一标识管管理。1.2使使用医保保卡或新新型农村村合作医医疗卡编编号，或或身份证证号码等等。1.3三三级医院院和有条条件的医医院使用用条形码码管理。医务处信息科(2)在在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、性别别2项核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。2.1有有制度规规定在标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食时时患者身身份确认认方法和和核对程程序。2.2至至少同时时使用22种患者者身份
4、识识别方法法，如姓姓名、性性别、床床号等(禁止仅仅以房间间或床号号作为识识别的唯唯一依据据)。2.3各各临床科科室、药药房(含含中、西西药房)、输血血科、检检验科、病病理科、医医学影像像科(含含CT、MMRI、放放射治疗疗、超声声、核医医学等部部门)、理理疗科及及针灸室室、供应应室、特特殊检查查室心心电图、脑脑电图、内内窥镜等等部门)等都必必须有严严格的查查对制度度。医务处护理部门诊部（-0.2）侯岩芳(3)实实施有创创(包括括介入)诊疗活活动前，实实施者必必须亲自自向患者者或其家家属告知知。3.1在在任何介介入治疗疗或有创创诊疗活活动、标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食
5、前前，让患患者或其其家属陈陈述患者者姓名。3.2诊诊疗活动动前，实实施者必必须亲自自向患者者或其家家属进行行告知，严严格执行行查对制制度，有有可追溯溯的记录录。医务处护理部门诊部（-0.1）侯岩芳(4)完完善关键键流程(急诊、病病房、手手术室、IICU、产产房、新新生儿室室之间流流程)的的患者识识别措施施，健全全转科交交接登记记制度。4.1产产房与新新生儿室室之间、产产房与病病房之间间、新生生儿室与与病房之之间，有有识别患患者身份份的具体体措施、交交接流程程与记录录；4.2手手术(麻麻醉)与与病房之之间、手手术或麻麻醉科与与ICLL之间，有有识别患患者身份份的具体体措施、交交接流程程与记录录；
6、4.3急急诊与病病房之间间、急诊诊或病房房与手术术室、急急诊或病病房或手手术室与与ICUU之间有有识别患患者身份份的具体体措施、交交接流程程与记录录。医务处护理部门诊部刘玉峰赵玉敏肖爱华（介介入）项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注提高医疗质量（一）贯彻患者安全目标(5)使使用“腕带”作为识识别患者者身份的的标识，重重点是IICU、新新生儿科科(室)，手术术室、急急诊室等等部门，以以及意识识不清、抢抢救、输输血、不不同语种种语言交交流障碍碍的患者者等。5.1有有使用“腕带”作为识识别患者者身份标标识的制制度，作作为实施施操作、用用药、输输血等诊诊疗活动动时辨识识患者的的有效手手段。5.2
7、至至少在重重症医学学科(IICU,CCUU,SIICU,RICCU等)、新生生儿科(室)使使用“腕带”识别患患者身份份。5.3在在手术室室、急诊诊抢救室室的手术术患者，以以及意识识不清、抢抢救、输输血、不不同语种种语言交交流障碍碍等患者者中推广广使用“腕带”识别患患者身份份。医务处护理部侯岩芳(6)管管理医疗疗、护理理、医技技的职能能部门要要落实其其督导职职能有记记录。6.1管管理部门门督导检检查频率率、记录录和效果果。6.2有有对存在在问题反反馈、分分析、持持续改进进的机制制，并有有记录。医务处护护理部门门诊部质质控科2严格执执行在特特殊情况况下医务务人员之之间有效效沟通的的程序，做做到正确
8、确执行医医嘱。(3分)医务处3(1)在在常规诊诊疗活动动中，应应以书面面方式下下达医嘱嘱。1.1有有对常规规医嘱下下达时间间与执行行时间一一致性、方方式、签签字情况况督查制制度并有有督查记记录。1.2有有管理部部门督导导检查频频率记录录和改进进情况落落实。医务处张艳锋(2在在实施紧紧急抢救救的情况况下，必必要时可可口头下下达临时时医嘱；护士应应对口头头临时医医嘱完整整重述确确认，在在执行时时双人核核查;事事后及时时补记。2.1有有制度规规定口头头医嘱范范围、补补记时间间、核查查等处理理方法和和可执行行流程，并并定期检检查医嘱嘱下达时时间、病病人病情情与病历历记录情情况一致致。2.2现现场检查查
9、，查看看对口头头医嘱执执行程序序的依从从性。2.3有有定期质质量持续续改进活活动并有有记录。医务处护理部质控科张艳锋(3)接接获非书书面的患患者“危急值值”或其他他重要的的检查(验)结结果时，接接获者必必须规范范、完整整、准确确地记录录患者信信息、检检查(验验)结果果和报告告者的姓姓名与电电话，复复述确认认无误后后方可提提供医师师使用。3.1有有制度规规定接获获患者“危急值值”或其他他重要的的检查(验)结结果的处处理方法法和可执执行的程程序。3.2“危急值值”发出部部门应有有记录可可追溯记记录，并并有定期期与临床床沟通机机制，有有记录。3.3管管理部门门针对“危急值值”记录，定定期检查查临床利
10、利一室处处理及时时性情况况，存在在问题和和改进情情况并有有可查询询记录。医务处护理部门诊部赵凤军项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注提高医疗质量(一)贯彻患者安全目标3.严格格执行手手术安全全核查，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误。(3分)医务处护理部3(1)择择期手术术的各项项术前检检查与评评估工作作全部完完成后，方方可下达达手术医医嘱。1.1有有围手术术期管理理的制度度与可执执行的工工作流程程。1.2制制度中含含有完成成术前检检查与评评估工作作后，方方可下达达择期手手术医嘱嘱的规定定。1.3手手术医师师均知晓晓，对执执行情况况有监督督。医务处护理部(2)有有手术部部位
11、识别别标示制制度与可可执行的的工作流流程。2.1涉涉及有双双侧、多多重结构构(手指指、脚趾趾、病灶灶部位)、多平平面部位位(脊柱柱)的手手术时对对手术侧侧或部位位有规范范统一的的标记制制度；2.2制制度中对对标记方方法、标标记颜色色、标记记实施者者及患者者参与应应有统一一明确规规定。医务处护理部(3)有有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与可执执行的工工作流程程。3.1准准备切开开皮肤前前，手术术医师、麻麻醉师、巡巡回护士士共同遵遵照“手术安安全核查查”制度规规定，实实施“三步安安全核查查”再次核核对患者者身份、手手术部位位和术式式等内容容，并正正确记录录。第一步：手术医医师负责责在人室
12、室后、麻麻醉诱导导之前的的安全核核查。第二步：麻醉医师师负责皮皮肤切开开之前(暂停)的安全全核查。第三步：手术护护士负责责患者出出手术室室之前(结束)的安全全核查。3.2准准备切开开皮肤前前，手术术医师、麻麻醉师、巡巡回护士士共同遵遵照“手术风风险评估估”制度规规定的流流程，实实施再次次核对手手术类型型与切口口清洁程程度、麻麻醉分级级和手术术时间等等内容，并并正确记记录。第一步：手术医医师负责责手术切切口清洁洁程度的的确认。第二步：麻醉医师师负责麻麻醉分级级(ASSA分级级)的确确认。第三步：手术护护士负责责手术持持续时间间的确认认。3.3医医务处、护护理部有有监管的的流程，记记录中包包含有体
13、体现持续续改进的的内容/案例。医务处护理部张瑾项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注提高医疗质量(一)贯彻患者安全目标4严格格执行手手卫生规规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求。(33分)感控科3(1)按按照手卫卫生规范范，正确确配置有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手卫生提提供必需需的保障障与有效效的监管管措施。1.1有有手部卫卫生管理理制度和和手部卫卫生实施施规范，并并有保障障措施和和监管措措施。1.2手手卫生设设备和设设施配置置有效、便便捷。1.3有有规范洗洗手制度度和程序序，并进进行监测测，监测测结果有有记录。1.4有有对员工工实施床床无菌操操作规范范性培训训
14、，并有有定期抽抽查和持持续改进进记录。1.5医医务处、护护理部、医医院感染染控制部部门有监监管的流流程，记记录中包包含有体体现持续续改进的的内容/案例。感控科(2)医医护人员员在临床床诊疗活活动中应应严格遵遵循手卫卫生“六步法法”程序洗洗手。2.1有有洗手“六步法法”的宣教教、图示示。2.2有有定期抽抽查记录录。感控科5规范范特殊药药物的管管理，提提高用药药安全。(3分)药学部3(1)严严格执行行麻醉药药品、精精神药品品、放射射性药品品、医疗疗用毒性性药品等等特殊管管理品的的使用与与管理规规章制度度。1.1有有制度规规定高浓浓度电解解质等特特殊药品品的存放放区域、标标识和储储存方法法。1.2对
15、对包装相相似、药药名相似似、一品品多规或或多剂型型药物的的存放有有明晰的的警示。1.3严严格执行行麻醉药药品、精精神药品品、放射射性药品品、毒性性药品、抗抗菌药品品等特殊殊药品的的使用管管理制度度。药学部赵凤军(2)处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时有严严格的核核对程序序，并由由转抄和和执行者者签名确确认。2.1所所有处方方或用药药医嘱在在转抄和和执行时时都应有有严格的的核对程程序，并并有转抄抄和执行行者签字字。2.2有有药师审审核处方方或用药药医嘱的的制度、对对于住院院患者，应应由医师师下达医医嘱，药药学技术术人员统统一摆药药，护士士按时发发药，确确保服药药到口；开具与与执行注注射剂的的
16、医嘱(或处方方)时要要注意药药物配伍伍禁忌，按按药品说说明书应应用。2.3制制订静脉脉用药调调配与使使用操作作规范及及输液反反应应急急预案。2.4建建立药品品安全性性监测制制度，发发现严重重、群发发不良事事件应及及时报告告并记录录。2.5临临床药师师为医护护人员、患患者提供供合理用用药的知知识，做做好药物物信自、及及药物不不良反应应的咨询询服务。药学部项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注提高医疗质量(一)贯彻患者安全目标6、建立立临床“危急值值”报告制制度。(3分)医务处3(1)“危急值值”是表示示危及生生命的检检查(验验)结果果，项目目可根据据医院实实际情况况确定。1.1临临床实验验室
17、有相相应的制制度以指指导“危急值值”报告。1.2临临床实验验室应定定期与临临床医生生进行商商讨，建建立“危急值值”检验项项目表并并加以确确定和完完善。1.3定定期(每每年至少少一次)对“危急值值服告制制度的有有效性进进行评估估。医务处(2)有有临床“危急值值”报告制制度与可可执行的的工作流流程。2.1检检验人员员应该知知晓本实实验室有有“危急值值”的检验验项目及及其内容容。2.2检检验人员员能够有有效识别别和确认认“危急值值”，并及及时告知知相关医医护人员员。2.3保保存对所所有“危急值值”处理的的记录，有有反馈和和改进机机制，并并有记录录。医务处7、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事
18、件件发生-标准准。(33分)护理部3(1)对对跌倒、坠坠床的高高危患者者，要主主动告知知跌倒、坠坠床危险险，采取取有效措措施防止止意外事事件的发发生。1.1患患者人院院时评估估其跌倒倒/坠床床的风险险，并根根据病情情、用药药变化时时再次进进行评估估。1.2对对患者，特特别是几几童、老老年人、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾患者，要要主动告告知跌倒倒、坠床床危险，如如使用警警示标识识、语言言提醒、搀搀扶或请请人帮助助、使用用床档等等，以防防止患者者跌倒、坠坠床等意意外事件件的发生生。护理部(2)有有跌倒、坠坠床等意意外事件件报告制制度、处处理预案案与可执执行的工工作流程程。2.1有有跌倒、坠坠床等意
19、意外事件件报告制制度与措措施，并并有处理理流程或或预案。2.2有有对住院院患者进进行常规规心理状状态测评评规定，对对异常者者有及时时请精神神科会诊管理理机制。2.3病病历中有有患者精精神心理理状态的的描述。2.4有有对非精精神科医医生进行行精神卫卫生相关关知识的的培训机机制，并并有执行行记录。护理部项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注提高医疗质量(一)贯彻患者安全目标8，防范范与减少少患者压压疮发生生。(3分)护理部3(1)有有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。1.1有有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。1.2实实施预防防压疮的的有效护
20、护理措施施。护理部(2)实实施预防防压疮的的有效护护理措施施。2.1有有压疮风风险评估估与报告告制度，有有压疮诊诊疗及护护理规范范。2.2实实施预防防压疮的的有效护护理措施施。护理部9.主动动报告医医疗安全全(不良良)事件件。(3分)医务处护理部3(1)有有主动报报告医疗疗安全(不良)事件与与隐患缺缺陷的制制度与可可执行的的工作流流程。1.1有有管理医医务人员员主动报报告医疗疗安全(不良)事件的的教育和和培训机机制。1.2有有便于医医务人员员参加医医疗安全全(不良良)事件件报告系系统的的途径。1.3制制度上明明确医务务人员积积极报告告医疗安安全(不不良)事事件报告告系统的的非惩罚罚性。1.4有
21、有非处罚罚性不良良事件报报告。医务处护理部(2)有有激励措措施鼓励励医务人人员参加加医疗疗安全(不良)事件报报告系统统网上上自愿报报告活动动。2.1有有医务人人员主动动报告的的奖惩机机制。2.2医医疗安全全(不良良)事件件报告系系统使使用方便便、内容容简单，便便于医护护人员填填写。医务处护理部(3)将将安全信信息与医医院实际际情况相相结合，从从医院管管理体系系、运行行机制与与规章制制度上进进行有针针对性的的待续改改进。3.1有有利用信信息资源源改进医医疗安全全工作计计划、具具体改进进措施和和记录。3.2对对与医疗疗安全事事件最为为密切的的科室和和人员，实实施具体体有效的的改进措措施，并并有记录
22、录。3.3有有对改进进措施的的执行情情况进行行评估和和督查。3.4有有对不具具执行力力的措施施或在改改进过程程中新出出现的问问题进行行纠正。3.5有有对那些些已经取取得并保保持的改改进(即即有效的的改进)有记录录，并已已经整合合到管理制制度运行行程序中中。3.6每每年至少少有二次次全院系系统改进进措施，并并有记录录。医务处护理部质控科项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注提高医疗质量(一)贯彻患者安全目标10鼓励励患者参参与医疗疗安全管管理。(3分)医务处护理部3(1)针针对患者者疾病诊诊疗，为为患者及及其家属属提供相相关的健健康知识识教育，协协助患方方对诊疗疗方案做做出正确确理解与与选择
23、。1.1有有医务人人员履行行患者参参与医疗疗安全活活动责任任和义务务的规定定，并有有可执行行。1.2有有为鼓励励患者及及其家属属参与医医疗活动动而提供供健康知知识教育育的具体体措施，并并执行。1.3有有公开向向患者宣宣传参与与医疗安安全活动动的具体体内容，如如在就诊诊时提供供真实病病情和有有关信息息对保障障诊疗服服务质量量与安全全的重要要性、鼓鼓励患者者在就诊诊前向医医务人员员提出洗洗手要求求。医务处护理部(2)主主动邀请请患者参参与医疗疗安全活活动，如如身份识识别、手手术部位位确认、药药物使用用等。2.1有有主动邀邀请患者者参与医医疗安全全管理规规定，尤尤其是患患者在接接受介入入或手术术等有
24、创创诊疗前前及使用用药物治治疗，有有具体措措施，与与执行的的流程。2.2鼓鼓励患者者向药学学人员提提出告知知我安全全用药学学的信息息。医务处护理部(二)贯彻单病种质量控制(20分分)贯彻单病病种质量量控制，有有制度与与落实记记录、每每个病种种4分1.将实实施单病病种质量量管理纳纳人医院院质量监监控管理理的重要要内容之之一；有有开展单单病种质质量管理理所必要要的组织织体系与与明确的的职责，建建立部门门协调机机制。2.根据据本标准准第二部部分中所所列的六六个单病病种质量量管理指指标与对对应临床床路径(卫生部部发布)，制定定本院执执行文件件，对与与执行流流程相关关临床与与医技的的人员实施教教育培训训
25、。3.定期期对六个个单病种种的临床床路径与与质量监监控指标标进行分分析与评评价，提提出持续续改进措措施。4.按规规定上报报六个单单病种质质量指标标信自，保保障信息息及时、准准确、可可追溯。对对于每个个病种的的每一项项指标的的设置理理由、指指标类型型、表达达方面、信信息采集集范围、分分子与分分母、排排除等内内容，可可详见单单病种质质量管理理手册11.0版版(20008年年科学技技术文献献出版社社)。以以下仅是是指标设设置理由由的简述述。医务处护理部质控科19.88项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注提高医疗质量(三)开展临床路径(20分分)卫生部关关于开展展临床路路径管理理试点工工作的通通
26、知中指指出：各各省级卫卫生行政政部门要要结合本本辖区情情况，参参照我部部临床床路径管管理试点点工作方方案，组组织开展展本辖区区临床路路径管理理试点工工作。临临床路径径医疗质质量管理理模式的的开发、实实施是一一个系统统性工程程，需要要医院领领导的重重视，医医院及社社区卫生生机构各各职能部部门的协协调配合合，相关关利一室室的积极极参与，同同时还需需要相关关的激励励约束措措施。1.成立立以医院院院长等等领导为为首的医医院医疗疗质量管管理领导导组织、相相关职能能科室领领导为主主的指导导协调组组织、临临床科室室相关医医护人员员为王的的医疗质质量管理理模式实实施组织织以及医医院医疗疗质量管管理模式式评价组
27、组织且职职责分明明。2.医院院员工对对临床路路径医疗疗质量管管理模式式的了解解与熟悉悉。3.临床床路径的的基本文文件齐全全:指导性性文件，路径表，差异报表，工作手册。4.临床床路径开开展的病病种种类类统汁。5.临床床路径是是针对病病人管理理的无序序状况进进行的一一种优化化、简化化和增效效的管理理因此、临临床路径径管理的的病种的的数量和和质量应应定期加加以评估估。医务处护理部质控科20李凤芹(四)开展责任制无家属陪护护理(30分分)积极开展展优质护护理服务务示范工工程，改改革护理理模式，护护理工作作更加利利一学合合理，更更加贴近近临床，贴贴近病人人。开展责任任制无家家属陪护护护理330分。护理部
28、30崔丽华闫华提高全员素质100分分按要求参参加示范范医院培培训1.参加加全国百百姓放心心示范医医院大讲讲堂网络络培训人人员超660% , 440分；少于60% , 220分；少于440% , 00分。2.按要要求参加加示范医医院面授授培训，每每次400分。3.医院院自行定定期为员员工培训训(法律律法规、管管理理论论、社会会人文、三三基三严严、专业业技术进进展等)20分分。党 办办管理办医务处护理部质控科100三、三个个重点项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注(一)手术安全20分落实卫生生部手术术室管理理规范，开开展手术术安全核核对制度度。1.手术术患者均均应配戴戴标示有有患者身身份识别
29、别信息的的标识以以便核查查。(55分)2.手术术安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持，三三方共同同执行并并逐项填填写手手术安全全核查表表。(100分)3.相关关职能部部门对本本机构手手术安全全核查制制度实施施情况的的监督与与管理纪纪录。(5分分)医务处护理部质控科20(二)合理用药20分医院应当当建立医医学、药药学、护护理学等等专业技技术人员员合作的的医疗团团队，遵遵循安全全、有效效、经济济的用药药原则，促促进药物物的合理理使用，保保护病人人的用药药权益。药学部1医院院药事管管理组织织机构健健全，职职责明确确，有相相应的工工作、会会议制度度，记录规范范、完整整。(100分)1.1.医院有
30、有建立药事管管理组织织和组成成成员及及任务的的正式文文件。人员组组成、工工作职责责符合规规定。1.2药药事管理理组织相相关制度度健全、可可操作性性强，并并与相关关法规相相一致。有具体体的措施施对药物物临床应应用进行行有效的的管理和和干预，如如制定医医院“药品处处方集”、“基本用用药供应应目录”、抗菌菌药物的的分级管管理、超超说明书书用药规规定、处处方权限限等有完完整的会会议原始始记录。1.3药药事管理理组织成成员会议议每年不不少于二二次，出出席人数数委员总总数的33/4 ,有完完整的会会议记录录。药学部102药学学部门的的设置与与药学专专业技术术人员的的资质和和配备符符合规定定，对药药学技术术
31、人员进进行岗位位培训和和继续教教育。(10分分)2.1根根据本医医院性质质、任务务、规模模设置药药学部门门查看药药学部门门职责范范围和管管理的统统一性，凡凡与药品品有关的的技术工工作均由由药学部部门统一一管理。2.2非非药学专专业技术术人员不不得从事事药学专专业技术术工作。2.3医医院药学学部门负负责人应应当具有有高等学学校药学学专业或或者临床床药学专专业本科科以上学学历、副副高以上上药学专专业技术术职务任任职资格格，应是是医院药药学学科科带头人人。2.4医医院药学学专业技技术人员员配备比比例不低低于医院院卫生技技术人员员的8%(静脉脉用药集集中调配配中心(室)、中中药调剂剂和煎药药室人员员及
32、财务务、工人人按任务务另行配配备)ZhZZWl；三级医医院，高高等学校校药学院院系药学学专业和和临床药药学专业业本科以以上学历历人员35%，各级级药学专专业技术术人员结结构梯队队合理。2.5中中药调剂剂室中药药专业技技术人员员编制应应符合全全国中医医医院组组织机构构及人员员编制标标准，各各级中药药专业技技术人员员结构合合理。2.6中中、西药药调剂室室负责人人应具有有主管药药师以上上药学专专业技术术职务任任职资格格；西药调调剂室审审核处方方和对病病人进行行用药交交待和指指导岗位位的药学学专业技技术人员员应具有有4年以以上工作作经验和和药师以以上职称称；药物咨咨询应为为主管药药师以上上人员。2.7
33、对对药学技技术人员员进行专专业岗位位培训和和继续教教育，并并取得相相应的规规定学分分。药学部10项目分值考核内容容评价标准准责任科室室备注(三)控制感染60分贯彻医医院感染染管理办办法、医医院感染染暴发报报告及处处置管理理规范。规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，降低对患者的危害，保障医疗安全。感控科1无群群体性院院内感染染(200分)1.1做做好手术术室、血血液透析析、新生生儿室、IICU等等重点科科室的监监测工作作。1.2预预防出现现5例以以上疑似似医院感感染暴发发或者33例医院院感染暴暴发。视视为群体体性院内内感染。感控科202有院院内感染染监测报报告制度度(400分)2.1呼呼吸机相
34、相关肺炎炎感染发发病率(100分)。指标名称称：呼吸吸机相关关性肺炎炎发病率率。对象选则则：全医医院所有有重症监监护病房房凡需要要使用机机械通气气的患者者。指标类型型：过程程指标。指标改善善：发病病率的下下降。设置理由由：呼吸吸机相关关性肺炎炎是机械械通气的的一个频频繁发生生的并发发症呼吸吸机相关关性肺炎炎明显增增加患者者的病死死率和医医疗资源源的消耗耗呼吸机机相关性性肺炎的的发生率率差异极极大，很很大程度度上反映映的所在在利一室室的医疗疗和护理理质量感感染前448小时时内使用用过呼吸吸机，有有呼吸道道感染的的全身及及呼吸道道感染症症状，并并有胸部部X线征征状及实实验室依依据。分子：单单位时间
35、间一定范范围内发发生呼吸吸机相关关性肺炎炎例数。分母：单单位时间间一定范范围内患患者使用用呼吸机机的000旧数。计算公式式:呼吸机相相关肺炎炎感染发发病率发生呼呼吸机相相关性肺肺炎例数数/患者者使用呼呼吸机总总日数*100002.2.留置导导尿管所所致泌尿尿系感染染发病率率(100分)。指标名称称：导尿尿管相关关的泌尿尿系感染染。对象选择择：全医医院所有有重症监监护病房房或使用用导尿管管较多的的科室凡凡需要放放置留置置尿管的的患者。指标类型型：结果果指标。指标改善善：感染染发病率率的下降降。设置理由由：由放放置尿管管导致的的泌尿系系感染是是最常见见的院内内感染之之一，但但经常会会被忽视视。注意
36、意无菌操操作和尽尽早拔除除不需要要的尿管管是降低低发病率率的主要要措施。显性尿路路感染:有尿路路感染的的征状体体征，尿尿培养阳阳性，细细菌数l055CFUU/mLL无症状菌菌尿症:无尿路路感染征征状体征征，尿培培养阳性性，细菌菌数1055CFUU/mLL分子：单单位时间间一定范范围内使使用导尿尿管患者者中的泌泌尿系感感染人数数。分母：单单位时间间一定范范围内患患者使用用导尿管管的总日日数。计算公式式：留置导屎屎管所致致泌屎系系感染发发病率使用导导尿管患患者中泌泌尿系感感染人数数/患者者使用导导尿管的的总日数数*100002.3血血管导管管所致血血流感染染率 (110分)。指标名称称：中心心静脉
37、导导管相关关性血流流感染发发病率。对象选择择：全医医院重症症监护病病房或使使用中心心静脉导导管较多多的科室室凡需要要放置中中心静脉脉置管的的患者。指标类型型：结果果指标。指标改善善：感染染发病率率的下降降。设置理由由：中心静脉脉置管是是重症患患者救治治的重要要手段，但但也给感感染打开开了通道道。置管管过程和和使用过过程中无无菌操作作和管理理是预防防和降低低导管相相关性感感染的重重要措施施，一旦旦发生后后果严重重。临床床上必须须给以密密切监测测，并根根据监测测结果不不断改进进相关措措施持续续降低导导管相关关性感染染的发生生率。发生血流流感染前前48小小时内使使用过中中心静脉脉导管。是是指留置置血
38、管内内导管患患者的细细菌血症症(真菌菌血症)和至少少有1次次外周静静脉血培培养阳性性，具备备感染的的临床表表现(如如发热、寒寒颤和(或)低低血压等等)，除除血管内内导管外外，无其其它明确确的血液液感染源源。分子：单单位时间间一定范范围内使使用血管管导管患患者中血血行感染染人数。分母：单单位时间间一定范范围内患患者使用用中心静静脉导管管的总导导管日数数。计算公式式：血管导管管所致血血流感染染发病率率=使用用血管导导管患者者中血行行感染人人数/患患者使用用中心静静脉导管管总日数数*100002.4不不同感染染风险指指数手术术部位感感染发病病率%（110分)。指标名称称：不同同感染风风险指数数手术部
39、部位感染染发病率率%。对象选择择：全部部住院手手术的病病例或部部分种类类手术的的病例。指标类型型：结果果指标。指标改善善：发病病率的下下降。设置理由由：根据据不同的的手术风风险评估估类别与与指数，来来评价不不同手术术风险患患者手术术部位感感染发病病率，更更公正、更更客观，对对象明确确，有利利于待续续改进。分子：指指定感染染风险指指数的某某种手术术的手术术部位感感染发患患者数。分母：指指定感染染风险指指数的某某种手卡卡的总例例数。计算公式式:某感染风风险指数数手术部部位感染染发病率率%=指指定感染染风险指指数手术术部位感感染发病病例数/指定感感染风险险指数手手术总例例数*1100感控科40四、四
40、个个减少（1100分分）考核内容容评价标准准责任科室室备注减少并发发症；减少不不良事件件；减少医疗疗风险；减少医医疗投诉诉。1.减少少并发症症针对易易出现的的并发症症有防范范措施。(25分分)2.减少少不良事事件。针针对易出出现的不不良事件件有防范范措施。(25分分)3.减少少医疗风风险。针针对易出出现的医医疗风险险有防范范措施。(25分分)4.减少少医疗投投诉按照照相关要要求有医医疗投诉诉与防范范制度措措施。(25分分)医务处护理部质控科100五、五个个评价（3300分分）考核内容容评价标准准责任科室室备注即将出台台的三三级综合合医院评评审标准准中第第六十五五条:医医院社会会评价部部分要求求
41、：1医院定定期收集集院内、外外对医院院服务的的意见和和建议、并并以此为为动力，改改进工作作，持续续提高医医院服务务质量。2按照病病人的服服务流程程，社会会对其要要求满足足程度的的感受，设设计与确确定医院院社会满满意度测测评指标标体系，实实施社会会评价活活动。3.建立立社会评评价的质质量控制制体系与与数据库库以确保保社会评评价结果果的客观观公正。1.政府府(卫生生主管部部门)评评价600分2.人大大政协评评价600分3.患者者百姓评评价600分4.医院院员工评评价600分5.社社会舆论论评价660分管理办医务处护理部质控科党 办办300六、遵守守活动规规定（2200分分）要求评价标准准责任科室室
42、备注认真遵守守全国国百姓放放心示范范医院管管理办法法按时参加加中国医医院协会会全国百百姓放心心示范医医院管理理评价委委员会和和办公室室组织的的各项活活动党 办办200分值合计计：10000分分，自我我测评得得分9999.55分，加加上增分分评价项项目3000分，实实际测评评得分112999.5分分增分评价价项目分值考核内容容考评标准准责任科室室备注150分分全国百姓姓放心示示范医院院医务工工作者五五条自问问自责落实“全全国百姓姓放心示示范医院院医务工工作者五五条自问问自责”(详见见附件二二) 医、护护、党 办150150分分参加全国国百姓放放心示范范医院大大讲堂培培训和考考核结果果根据实际际评价结结果给予予增分党 办办150注：全全国百姓姓放心示示范医院院动态管管理第三三周期自自我测评评与考核核评价具具体评分分标准解解释权由由中国医医院协会会评价与与评估部部负责解解释。30