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1、关于流行性出血热(3)第1页，讲稿共45张，创作于星期二要求及目标要求及目标n了解：流行性出血热的病原学、发病机了解：流行性出血热的病原学、发病机制、病理制、病理n熟悉：流行病学、预防、实验室检查熟悉：流行病学、预防、实验室检查n掌握：临床表现、诊断与鉴别诊断、治掌握：临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗疗第2页，讲稿共45张，创作于星期二概述概述nEHF是肾综合征出血热是肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)的习惯名称，由汉坦病毒引起的习惯名称，由汉坦病毒引起n自然疫源性疾病自然疫源性疾病n主要传染源：鼠主要传染源：鼠n基本病理变化：
2、全身广泛小血管、毛细血管损害基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害n临床特征：发热、出血、低血压及急性肾衰竭综合征。临床特征：发热、出血、低血压及急性肾衰竭综合征。典型病例呈五期经过典型病例呈五期经过n登革热病毒和其他病毒登革热病毒和其他病毒出血。出血。第3页，讲稿共45张，创作于星期二病原学病原学流行性出血热病毒流行性出血热病毒/汉坦病毒汉坦病毒n布尼亚病毒科，汉坦病毒属布尼亚病毒科，汉坦病毒属n单负链单负链RNA病毒病毒n形态：圆形或卵圆形形态：圆形或卵圆形nD120nm，包括外膜（刺突）和核心，包括外膜（刺突）和核心n对外界抵抗力对外界抵抗力不强不强：不耐酸不耐热，对脂溶：不耐酸不耐
3、热，对脂溶性溶剂和一般消毒方法敏感。加热性溶剂和一般消毒方法敏感。加热601h1h或或紫外线照射紫外线照射3030分钟灭活。室温下，水、食物中分钟灭活。室温下，水、食物中48h48h仍传染。仍传染。第4页，讲稿共45张，创作于星期二血清学分型血清学分型n至少可分至少可分16型：型：n汉坦病毒（汉坦病毒（型型/野鼠型）野鼠型）n汉城病毒（汉城病毒（型型/家鼠型）家鼠型）n普马拿病毒（棕背鲆型）普马拿病毒（棕背鲆型）n希望山病毒（田鼠型）希望山病毒（田鼠型）n汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德格莱德-多布拉伐病毒引起人类多布拉伐病毒引起人类HFRSn
4、我国主要流行我国主要流行汉坦汉坦病毒病毒和汉城和汉城病毒病毒第5页，讲稿共45张，创作于星期二流行病学流行病学1传染源：传染源：鼠类鼠类，黑线姬鼠（农村）和，黑线姬鼠（农村）和褐家鼠（城市、褐家鼠（城市、农村）农村），大林姬鼠（林区）。猫、狗、猪、兔。，大林姬鼠（林区）。猫、狗、猪、兔。EFH患者患者早期早期血和尿有一定的传染性。血和尿有一定的传染性。2传播途径：传播途径：呼吸呼吸道、消化道、接触、虫媒（革螨、恙螨）道、消化道、接触、虫媒（革螨、恙螨）、垂直传播。、垂直传播。3人群易感性：普遍易感，多见于青壮年，儿童极少见。人群易感性：普遍易感，多见于青壮年，儿童极少见。感染后较长时间免疫。隐
5、性感染率低。感染后较长时间免疫。隐性感染率低。第6页，讲稿共45张，创作于星期二流行病学流行病学n传染源传染源 鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源人不是主要传染源黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠第7页，讲稿共45张，创作于星期二传播途径传播途径 未完全阐明未完全阐明动物传播动物传播 呼吸道传播呼吸道传播接触传播接触传播消化道传播消化道传播 虫媒传播（螨媒传播）虫媒传播（螨媒传播）垂直传播：母婴传播垂直传播：母婴传播 第8页，讲稿共45张，创作于星期二易感人群易感人群人群普遍易感人群普遍易感本病隐性感染率低本病隐性感染率低:感染后大多发病并获得稳定的免疫
6、力感染后大多发病并获得稳定的免疫力第9页，讲稿共45张，创作于星期二四、流行特征四、流行特征n地区性：与鼠类的分部和活动有关。地区性：与鼠类的分部和活动有关。主要分布于欧主要分布于欧亚大陆，我国疫情最重亚大陆，我国疫情最重n季节性和周期性：四季均可发病，散发季节性和周期性：四季均可发病，散发n黑线姬鼠：黑线姬鼠：11月月-次年次年1月高峰，月高峰，5-7月小高峰月小高峰n家鼠：家鼠：3-5月高峰月高峰n林区姬鼠：夏季高峰林区姬鼠：夏季高峰n人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女女为为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病岁年龄段人群发病占发病9
7、0%，农，农民占发病的民占发病的80%。第10页，讲稿共45张，创作于星期二第11页，讲稿共45张，创作于星期二第12页，讲稿共45张，创作于星期二发病机制：发病机制：未完全阐明未完全阐明1病毒直接损害病毒直接损害2免疫病理损害免疫病理损害3细胞因子及介质作用细胞因子及介质作用第13页，讲稿共45张，创作于星期二细胞和器官损害机制细胞和器官损害机制一、病毒直接损害：一、病毒直接损害：依据：病人早期依据：病人早期病毒血症期病毒血症期症状；病毒数症状；病毒数量量组织器官病理损害组织器官病理损害相关相关；不同血清型病毒临床症状及病情不同；不同血清型病毒临床症状及病情不同；抗病毒药物治疗有效。抗病毒药
8、物治疗有效。二、免疫病理损害二、免疫病理损害 免疫复合物引起损伤（免疫复合物引起损伤（型变态反应）型变态反应）早期特异性早期特异性IgE抗体升高，存在抗体升高，存在型变态反应型变态反应 血小板减少和肾小管损害与血小板减少和肾小管损害与型变态反应有关型变态反应有关 通过通过CTL细胞介导损伤机体细胞，细胞介导损伤机体细胞，型变态反应（淋巴细胞型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）攻击肾小管上皮细胞）第14页，讲稿共45张，创作于星期二 三、细胞因子及介质作用三、细胞因子及介质作用 血浆中血浆中IL-1、TNF、前列腺素、内、前列腺素、内皮素等皮素等细胞免疫反应细胞免疫反应产生的细胞因子和产生的
9、细胞因子和炎症介质水平增高，提示细胞因子、炎炎症介质水平增高，提示细胞因子、炎症介质等大量释放，参与发病。症介质等大量释放，参与发病。第15页，讲稿共45张，创作于星期二 病理病理基本病理变化：基本病理变化：全身广泛小血管和毛细血管变性、坏死，导致全身广泛小血管和毛细血管变性、坏死，导致多脏器病变多脏器病变血管变化：血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，肾脏损害明显小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，肾脏损害明显管壁呈不规则收缩和扩张管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成管腔内可有微血栓形成第16页，讲稿共45张，创作于星期二肾脏变化肾脏变化肿大肿大,水
10、肿水肿,包膜紧张破裂包膜紧张破裂皮质苍白皮质苍白,髓质充血出血髓质充血出血肾小球肾小球病变轻微病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾肾小管小管病变病变严重严重,上皮细胞变性、坏死，管腔上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型内出现各种脱落细胞及管型第17页，讲稿共45张，创作于星期二弥漫性肿胀的肾脏弥漫性肿胀的肾脏第18页，讲稿共45张，创作于星期二 HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）第19页，讲稿共45张，创作于星期二临床表现临床表现 Clinical manifestations n潜伏期：潜伏期：12W，10-20%患者有
11、上呼吸道或胃肠道前驱症状。患者有上呼吸道或胃肠道前驱症状。n典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害n典型病例病程分典型病例病程分5期：期：n发热期发热期n低血压期低血压期n少尿期少尿期n多尿期多尿期n恢复期恢复期n重症病例可有重症病例可有二或三期重叠二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过五期经过第20页，讲稿共45张，创作于星期二发热期发热期n发热发热：起病急骤，突发寒战高热，：起病急骤，突发寒战高热，39-40,稽留热、稽留热、驰张热多见。体温越高，热程越长，病情越重。一般驰张热多见。体温越高，热
12、程越长，病情越重。一般持续持续3-7天，也可天，也可10天以上天以上n全身中毒症状全身中毒症状：三痛、：三痛、消化道症状消化道症状、中毒性神经精神症、中毒性神经精神症状；状；三红三红n毛细血管损害毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿：充血、出血和渗出水肿n渗出水肿越重，病情越重渗出水肿越重，病情越重n肾损害肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿第21页，讲稿共45张，创作于星期二 男男34岁，发病后第岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血天，左眼球结膜明显出血第22页，讲稿共45张，创作于星期二颜面部充血水肿，颜面部充血水肿，“酒醉貌酒醉貌”第23页，讲
13、稿共45张，创作于星期二 女，女，31岁，发病后第岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（所示）所示）第24页，讲稿共45张，创作于星期二可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污第25页，讲稿共45张，创作于星期二上肢可见明显出血点、大片瘀斑上肢可见明显出血点、大片瘀斑第26页，讲稿共45张，创作于星期二尿膜状物提示肾损害程度严重第27页，讲稿共45张，创作于星期二发热期发热期 n发热三红酒醉貌，发热三红酒醉貌，n头眼腰痛像感冒，头眼腰痛像感冒，
14、n腋腭鞭击出血点，腋腭鞭击出血点，n恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿。第28页，讲稿共45张，创作于星期二低血压期低血压期 病程病程4-6日日 Hypotensive(shock)phase n持续持续1-3天。多发生在病程的第天。多发生在病程的第46dn持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。关。n发热渐退，但其他症状反而加重发热渐退，但其他症状反而加重n一般出现在退热前一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降，休克表，或热退同时血压下降，休克表现（现（面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少）n促
15、进促进DIC、脑水肿、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生。轻型和急性肾功能衰竭的发生。轻型可无低血压可无低血压热退病重血压掉热退病重血压掉第29页，讲稿共45张，创作于星期二少尿期（病程第少尿期（病程第5-8天）天）Oliguric phasen与低血压期无明显界限，休克过程中少尿与低血压期无明显界限，休克过程中少尿500ml/24小时，无尿小时，无尿2000ml/24h，氮质血症无明显改善。肾，氮质血症无明显改善。肾功能未见改善功能未见改善n多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/24h，一般，一般40008000ml/24h，肾功能改善。易激发细菌感染肾功能改善。易激发细菌感染n注意
16、水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克第32页，讲稿共45张，创作于星期二恢复期恢复期 Convalescent phasen尿量尿量2000ml/24hn乏力、多汗；精神、食欲基本恢复乏力、多汗；精神、食欲基本恢复n1-3个月体力才能完全恢复个月体力才能完全恢复后遗症后遗症n少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退能减退第33页，讲稿共45张，创作于星期二实验室检查实验室检查1 1血象血象:白细胞增高，白细胞增高，异型淋巴细胞异型淋巴细胞；发；发热后期及低血压期热后期及低血压期血液
17、浓缩，血液浓缩，血小板减少。血小板减少。2 2尿常规尿常规:第第2 2日尿蛋白，红细胞、白细胞和管型、膜状物日尿蛋白，红细胞、白细胞和管型、膜状物3 3血液生化检查血液生化检查:低血压期、少尿、多尿期低血压期、少尿、多尿期BUN Cr,BUN Cr,电解质钙钠电解质钙钠氯氯4 4凝血功能检查：血小板减少，凝血功能下降凝血功能检查：血小板减少，凝血功能下降5免疫学检查检查出汉坦病毒抗原或特异性免疫学检查检查出汉坦病毒抗原或特异性IgM/IgG抗体抗体白多板少异淋高白多板少异淋高第34页，讲稿共45张，创作于星期二诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊断一、诊断1.流行病学资料：地区、季节性、接触史流
18、行病学资料：地区、季节性、接触史2.临床表现：临床表现：早期早期3种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤病程的病程的5期经过；患者发热消退后症状反而期经过；患者发热消退后症状反而加重加重。3.实验室检查：实验室检查：血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少尿常规：大量蛋白尿常规：大量蛋白血清学检查血清学检查RT-PCR检测检测EHF病毒病毒RNA第35页，讲稿共45张，创作于星期二二、鉴别诊断二、鉴别诊断n钩端螺旋体病：疫水接触史，腓肠肌压钩端螺旋体病：疫水接触史，腓肠肌压痛，病原学检查，痛，病原学检查，PG有效有效n血
19、小板减少性紫癜：无发热、低血压或血小板减少性紫癜：无发热、低血压或肾损害表现。骨髓检查证实。肾损害表现。骨髓检查证实。n急性肾小球肾炎：无三痛、三红、无低急性肾小球肾炎：无三痛、三红、无低血压休克及皮肤黏膜出血现象血压休克及皮肤黏膜出血现象第36页，讲稿共45张，创作于星期二治疗（Treatment）治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）综合治疗为主；治疗重点是控制病毒感染、减轻免疫综合治疗为主；治疗重点是控制病毒感染、减轻免疫损害，防治休克、出血和肾功能衰竭。损害，防治休克、出血和肾功能衰竭。早期抗病毒早期抗
20、病毒早期抗病毒早期抗病毒 中晚期对症治疗中晚期对症治疗中晚期对症治疗中晚期对症治疗 防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）第37页，讲稿共45张，创作于星期二发热期发热期n治疗原则：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防治疗原则：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防DICn对症支持治疗：卧床休息、营养、物理降温、水对症支持治疗：卧床休息、营养、物理降温、水/体液平衡，体液平衡，20%甘露醇提高血浆渗透压甘露醇提高血浆渗透压n控制病毒感染控制病毒感染:发病发病3天内抗病毒治疗：利巴韦林、天内抗病毒治疗：利巴韦林、-干扰素干扰素n免疫治疗：肾上腺皮质激素。免疫治疗：肾上
21、腺皮质激素。n预防预防DIC：丹参及低分子右旋糖酐：丹参及低分子右旋糖酐iv，抗凝血，抗凝血低血压期低血压期zz治疗原则：（早期、快速、适量、晶体治疗原则：（早期、快速、适量、晶体治疗原则：（早期、快速、适量、晶体治疗原则：（早期、快速、适量、晶体+胶体液）补充胶体液）补充胶体液）补充胶体液）补充血容量血容量血容量血容量;5%NaCHO3;5%NaCHO3纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒;血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物多巴胺改善微循环多巴胺改善微循环多巴胺改善微循环多巴胺改善微循环第38页，讲稿共45张，创作于星期二少尿期少尿期n治疗原则治疗原则n稳：稳定内环境稳：稳
22、定内环境n利：促进利尿利：促进利尿n导：导泻导：导泻n透：透析治疗透：透析治疗多尿期多尿期n n治疗原则：治疗原则：n n移行期和多尿早期移行期和多尿早期同少尿期同少尿期n n多尿后期：多尿后期：多尿后期：多尿后期：n n维持水电解质平衡维持水电解质平衡维持水电解质平衡维持水电解质平衡n n防治继发感染防治继发感染防治继发感染防治继发感染第39页，讲稿共45张，创作于星期二恢复期恢复期n治疗原则：治疗原则：n补充营养补充营养n注意休息：出院后休息注意休息：出院后休息1-3个月个月n恢复工作恢复工作n定期复查定期复查第40页，讲稿共45张，创作于星期二大出血的处理大出血的处理n首先查明原因（首先
23、查明原因（DIC期期），针对性的用），针对性的用药或其他处理措施。药或其他处理措施。其他治疗：其他治疗：抽搐时：镇静、降颅内压抽搐时：镇静、降颅内压心力衰竭时心力衰竭时呼吸窘迫综合征：呼吸窘迫综合征：肾上腺皮质激素、呼吸机肾上腺皮质激素、呼吸机第41页，讲稿共45张，创作于星期二预防预防n疫情监测：鼠、易感人群、发病情况疫情监测：鼠、易感人群、发病情况n防鼠灭鼠、灭螨防螨防鼠灭鼠、灭螨防螨n加强食品卫生加强食品卫生n注意个人防护注意个人防护n疫苗注射：精制纯化灭活疫苗，疫苗注射：精制纯化灭活疫苗，88-94%第42页，讲稿共45张，创作于星期二 1、男男性性，30岁岁，农农民民，1月月20日日
24、发发病病，主主诉诉发发热热三三天天，恶恶心心、呕呕吐吐、纳纳差差，全全身身肌肌肉肉酸酸痛痛，头头痛痛、腰腰痛痛。体体检检：重重病病容容，颜颜面面潮潮红红，球球结结膜膜充充血血，咽咽充充血血，软软腭腭及及腋腋下下可可见见出出血血点点，心心肺肺阴阴性性，肝肝、脾脾未未及及，肾肾叩叩痛明显。本病例诊断，最大可能是：痛明显。本病例诊断，最大可能是：A.败血症败血症 B.伤寒伤寒 C.流脑流脑D.肾综合征出血热肾综合征出血热E.钩端螺旋体病钩端螺旋体病第43页，讲稿共45张，创作于星期二2、对肾综合征出血热来说，叙述正确的是：、对肾综合征出血热来说，叙述正确的是：A.是自然疫源性疾病是自然疫源性疾病 B.黑线姬鼠、褐家鼠是主要传染源黑线姬鼠、褐家鼠是主要传染源C.病后可获病后可获暂时暂时免疫力免疫力 D.主主要经呼吸道传播要经呼吸道传播E.高血容量综合多发生于高血容量综合多发生于多多尿期尿期第44页，讲稿共45张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第45页，讲稿共45张，创作于星期二