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1、抗菌药合理应用第1页，此课件共40页哦 据美国疾病管理中心调查，美据美国疾病管理中心调查，美国每年约国每年约1.51.5亿件抗生素处方，亿件抗生素处方，其中其中1/31/3是非必要处方，感冒的是非必要处方，感冒的有有18001800万件处方均为非必要处方。万件处方均为非必要处方。“减少抗生素用量是当前迫在减少抗生素用量是当前迫在眉睫的紧急课题。眉睫的紧急课题。”第2页，此课件共40页哦 作为全世界共同性问题，作为全世界共同性问题，有必要采取对策加以遏制抗生有必要采取对策加以遏制抗生素滥用的倾向。亚洲各国包括素滥用的倾向。亚洲各国包括我国滥用抗生素现象严重，必我国滥用抗生素现象严重，必须尽快采取
2、对策，以防止耐药须尽快采取对策，以防止耐药性细菌的产生。性细菌的产生。第3页，此课件共40页哦一、一、抗菌药应用中存在的问题抗菌药应用中存在的问题 1.1.抗生素的滥用抗生素的滥用1)1)病毒感染性疾病病毒感染性疾病 2)2)非感染性疾病非感染性疾病 3)3)发热原因不明的疾病原因不明的疾病 4)4)昏迷、休克等情况昏迷、休克等情况预防性使用抗防性使用抗生素生素 5)5)无指征或指征不明确的无指征或指征不明确的预防用防用药 手手术前、前、术中和中和术后后滥用用第4页，此课件共40页哦2.2.盲盲目目选选用用对对病病原原体体感感染染无无效效或或疗疗效效不强的药物不强的药物3 3不不能能根根据据细
3、细菌菌对对药药物物敏敏感感度度的的变变迁来选择药物迁来选择药物4.4.不不能能根根据据病病原原体体、机机体体、药药物物等等综合因素制定合理的个体化方案。综合因素制定合理的个体化方案。5.5.用药方法、剂量、疗程不当用药方法、剂量、疗程不当6.6.多种抗生素合用和联合用药不当多种抗生素合用和联合用药不当第5页，此课件共40页哦 不不了了解解抗抗生生素素的的发展展动态，不不能能很很好好掌掌握握同同类药物物的的共共性性及及各各类药物的特性，不能很好物的特性，不能很好进行新老行新老药之之间的比的比较，认为抗生素愈新愈好，而忽略了治抗生素愈新愈好，而忽略了治疗的的针对性。性。第6页，此课件共40页哦如如
4、对于革于革兰阴性菌引起的感染，阴性菌引起的感染，头孢菌素确菌素确实是愈新愈好，而是愈新愈好，而对革革兰阳性菌引起的感染，第阳性菌引起的感染，第一代一代头孢菌素菌素疗效最好，第二、效最好，第二、第三代不及第一代。第三代不及第一代。第7页，此课件共40页哦 不不论何种感染一概先用便宜何种感染一概先用便宜药，病情加重在逐病情加重在逐渐升升级。有。有时不不问病情病情轻重及致病菌是否耐重及致病菌是否耐药，机，机械地按械地按书本上一本上一线、二、二线药或首或首选、次、次选用用药。第8页，此课件共40页哦一例金黄色葡萄球菌患者，用一例金黄色葡萄球菌患者，用氯唑西林及多种抗金葡菌西林及多种抗金葡菌药均均无效，
5、血培养持无效，血培养持续阳性，阳性，检查致病菌致病菌对氯唑西林不耐西林不耐药，仍，仍用用该药治治疗，但改，但改变了了给药方方法，迅速取得法，迅速取得疗效。效。第9页，此课件共40页哦剂量剂量6g/6g/日日原来原来 1 1日日药量加入量加入1000ml 1000ml 输液内（液内（6 mg/ml6 mg/ml）静滴，）静滴，1 1次次/日日-无效无效改改变后后 2 g2 g药量加入量加入100ml 100ml 输液内（液内（20 mg/ml20 mg/ml）静滴，）静滴，3 3次次/日日-有效有效第10页，此课件共40页哦二、抗生素应用的基本原则二、抗生素应用的基本原则1.1.严格掌握适应证严
6、格掌握适应证2.2.严加控制抗生素的应用严加控制抗生素的应用1 1）病病毒毒性性感感染染和和发发热热原原因因不不明明者不宜应用者不宜应用2 2）尽量避免皮肤粘膜的局部应）尽量避免皮肤粘膜的局部应用用第11页，此课件共40页哦3 3严严格格控控制制预预防防应应用用抗抗生生素素的的范范围围1 1）风湿热复发的预防）风湿热复发的预防2 2）流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、结结核核病病、疟疾、菌尿症的预防疟疾、菌尿症的预防3 3）新生儿眼炎的预防）新生儿眼炎的预防4 4）心内膜炎的预防）心内膜炎的预防 5 5）外科手术）外科手术6 6）严重烧伤）严重烧伤第12页，此课件共40页哦4 4根根据据患患者
7、者的的生生理理、病病理理、免免疫疫等等情况用药情况用药5.5.选选用用适适宜宜的的给给药药方方案案、剂剂量量和和疗疗程程6 6尽尽量量减减少少和和及及时时确确定定耐耐药药性性的的发发生生7 7联联合合用用药药要要有有明明确确指指征征，合合理理组组合合第13页，此课件共40页哦三三、合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物应应注注意意的的问题问题 1 1尽早确立病原学的诊断尽早确立病原学的诊断 2 2抗生素的选择抗生素的选择 1 1）抗抗菌菌谱谱:抗抗菌菌谱谱务务必必使使其其与所感染的微生物相适应。与所感染的微生物相适应。2 2）根根据据致致病病菌菌的的敏敏感感度度选选择择抗生素抗生素第14页，此课件共
8、40页哦 分离病原菌，做分离病原菌，做药敏敏试验，可，可为临床合理床合理应用抗生素提供了可靠的依据。用抗生素提供了可靠的依据。应根据根据细菌培养和菌培养和药敏敏试验结果果选用用抗生素。但如果受条件限制或病情危抗生素。但如果受条件限制或病情危急，亦可根据感染部位和急，亦可根据感染部位和经验选用，用，然而可靠性然而可靠性较差。一般情况下，呼吸差。一般情况下，呼吸道感染以革道感染以革兰氏阳性球菌氏阳性球菌为多多见。尿。尿道和胆道感染以革道和胆道感染以革兰氏阴性菌氏阴性菌为多多见。皮肤皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌口感染以金黄色葡萄球菌为多多见。第15页，此课件共40页哦3 3）药药动动学学特特性性 使
9、使感感染染部部位位达达到到有有效效的的浓浓度度。如如骨骨关关节节感感染染时时可可选选用用氯氯洁洁霉霉素素、洁洁霉霉素素、磷磷霉霉素素、氟氟喹喹诺诺酮酮类类。脑脑膜膜炎炎时时可可选选用用氯氯霉霉素素、磺磺胺胺嘧嘧啶啶、青青霉霉素素、氨氨苄苄青青霉霉素素、异异烟烟肼肼、5-5-氟氟胞胞嘧嘧碇碇、甲甲硝硝唑唑等等；尿尿路路感感染染时时可可选选择择毒毒性性小小、使使用用方方便便、价价格格便便宜宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。第16页，此课件共40页哦胆道感染胆道感染 可选择红霉素、林可可选择红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部
10、分由肝胆系统排三嗪等主要或部分由肝胆系统排出的药物，病情较重的胆系感染，出的药物，病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基甙类可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用等联合应用等第17页，此课件共40页哦3 3、给药剂量、方法和疗程、给药剂量、方法和疗程1 1）选择适当的给药剂量和方）选择适当的给药剂量和方法法 2 2）停药与换药）停药与换药3 3）疗程）疗程第18页，此课件共40页哦 选择适当的适当的给药剂量和量和给药方方法目的是在感染部位达到足法目的是在感染部位达到足够药物物浓度。一般情况下，度。一般情况下，组织浓度度约为血血药浓度的度的1/21/21/10,1/10,要使要使感染部位达到
11、有效感染部位达到有效杀菌或抑菌菌或抑菌浓度，血度，血药浓度度应达到达到药物物对致病致病菌的菌的药敏敏试验MICMIC的的2 21010倍倍为好。好。第19页，此课件共40页哦 一一般般急急性性感感染染，抗抗生生素素应在在体体温温恢恢复复正正常常，症症状状消消失失后后23天天停停药。对革革兰阳阳性性球球菌菌肺肺炎炎，可可在在热退退后后35天天停停药。金金葡葡菌菌肺肺炎炎可可稍稍延延长停停药。革革兰阴阴性性杆杆菌菌肺肺炎炎，热退退后后57天天可可停停药。第20页，此课件共40页哦尿尿路路感感染染，疗程程一一般般35天天，反反复复发作作者者可可延延长。败血血症症应在在病病情情好好转，体体温温正正常常
12、710天天后后再再停停药。急急性性感感染染在在应用用抗抗生生素素后后临床床效效果果不不显著著，一一般般在在4872小小时应考考虑改用其它抗菌改用其它抗菌药物物。第21页，此课件共40页哦抗生素的抗生素的疗程、程、剂量和量和给药途径途径应该严守守规定。如抗定。如抗结核治核治疗，初治肺，初治肺结核要核要用三用三联疗法，而且要用一年半法，而且要用一年半疗程，就程，就是目前提倡的短程是目前提倡的短程疗法，至少也要用法，至少也要用药半年，否半年，否则形成复治病例，治形成复治病例，治疗会更棘会更棘手。手。亚急性急性细菌性心内膜炎菌性心内膜炎疗程要达程要达6周，急性周，急性肾盂盂肾炎炎疗程至少程至少4周，治
13、周，治疗丹丹毒用青霉素至少用两周，而且每天毒用青霉素至少用两周，而且每天剂量量要达到要达到1000万万单位。位。第22页，此课件共40页哦4 4、抗菌药物监测与最佳给药、抗菌药物监测与最佳给药方案方案*最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）监测）监测 *联合药敏试验联合药敏试验5 5、细菌的耐药性、细菌的耐药性 第23页，此课件共40页哦抗生素后效应（抗生素后效应（post-antibiotic-post-antibiotic-effecteffect，PAEPAE）指细菌与药物接触后，当药物消指细菌与药物接触后，当药物消除后细菌生长仍受到持续一段时间除后细菌生长仍受到持续一段时间抑制的效
14、应。抑制的效应。第24页，此课件共40页哦 各各种种抗抗菌菌药物物对革革兰氏氏阳阳性性球球菌菌都都有有程程度度不不同同的的，而而只只有有氨氨基基糖糖甙类与与喹诺酮类对革革兰氏氏阴阴性性球球菌菌有有较满意意的的。碳碳青青霉霉烯类及及第第四四代代头孢菌菌素素对G-G-杆杆菌菌有有中中等等程程度度的的，而而青青霉霉素素类及及第第一一、二二、三三代代头孢菌菌类则几几乎乎没有。没有。第25页，此课件共40页哦许多抗生素的抗菌活性与多抗生素的抗菌活性与药物的高峰物的高峰浓度密切相关，有明度密切相关，有明显的的剂量（量（浓度）度）依依赖性，体内抗生素不必始性，体内抗生素不必始终维持在持在有效血有效血药浓度之
15、上。在度之上。在PAEPAE期中的期中的细菌菌许多特征多特征发生了改生了改变，使得在治，使得在治疗中可以延中可以延长给药间隔，减少用隔，减少用药剂量，量，从而减少不良反从而减少不良反应的的发生；并可降低生；并可降低用用药费用。用。第26页，此课件共40页哦氨氨基基糖糖苷苷类对G+G+及及G-G-菌菌的的PAEPAE为1 16h6h，以以往往多多采采用用1 1日日2 2次次或或1 1日日3 3次次的的给药方方案案。它它的的最最佳佳杀菌菌活活性性取取决决高高的的初初始始浓度度，且且有有明明显的的剂量量（浓度度）依依赖性性。由由于于治治疗具具有有首首次次接接触触效效应、PAEPAE和和剂量量依依赖性
16、性，且且对大大多多数数细菌菌的的PAEPAE较长，故故目目前前提提出出1 1日日1 1次次给药方方案案，且且已已在在一一些些国国家家和和地地区区作作为常常规给药方方法法。其其结果果与与1 1日日多多次次给药具具有有相相同同的的疗效效，且且谷谷浓度度低低于于多多次次给药的谷的谷浓度，有一定的安全性。度，有一定的安全性。第27页，此课件共40页哦 可可重重新新评价价联合合用用药的的合合理理性性。采采用用合合理理的的联合合用用药方方案案时，PAEPAE可可比比单独独使使用用时更更长。例例如如庆大大霉霉素素与与青青霉霉素素，阿阿米米卡卡星星与与哌拉拉西西林林联合合用用药后后的的PAEPAE均均呈呈协同
17、同作作用用。对金金葡葡菌菌、表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、绿脓假假单胞胞菌菌及及大大肠矣矣希希菌菌，哌拉拉西西林林联用用氧氧氟氟沙沙星星PAEPAE比比单用用均均有有不不同同程程度度的的延延长，对大大肠矣矣希希菌菌尤尤为明明显。对金金葡葡菌菌和和粪肠球球菌菌，阿阿莫莫西西林林与与庆大大霉霉素素或或奈奈替替米米星星联合合PAEPAE多多呈呈协同同或或相相加加效效应。且且与与奈奈替替米米星星联合合PAEPAE（7 710h10h）比比庆大大霉霉素素联用用PAEPAE（4 47h7h）要要长，在高，在高浓度度时联合合PAEPAE更更长。第28页，此课件共40页哦 氨氨基基糖糖苷苷类同同以以上上药物物合合
18、用用时，可可适适当当延延长各各药的的给药间隔隔时间。采采用用1 1日日1 1次次或或更更长间隔隔的的给药方方案案，既既能能维持持疗效效，又又能能减减少少氨氨基基糖糖苷苷类在在体体内内的的蓄蓄积，降降低低氨氨基基糖糖苷苷类潜潜在在耳耳、肾毒毒性性的的发生生。在在氨氨基基糖糖苷苷类药物物的的选择上上，由由于于奈奈替替米米星星比比庆大大霉霉素素抗抗菌菌活活性性强，不不良良反反应发生生率率低低，同同时与与阿阿莫莫西西林林联合合PAEPAE更更长，故故两两药联合合为治治疗严重重感感染染的的优化化组合合。抗抗 生生 素素 后后 效效 应 对 投投 药 间 隔隔 时 间 的的 影影 响响 根根据据血血浆清清
19、除除半半衰衰期期和和PAEPAE适适当当延延长给药间隔隔，进一步一步优化化给药方案。方案。第29页，此课件共40页哦一一四、四、抗生素的联合应用抗生素的联合应用1 1联联合合应应用用的的目目的的 提提高高疗效效，降降低低毒毒性、延性、延缓或避免耐或避免耐药性的性的产生生2 2联合应用的指征联合应用的指征1 1）不明原因的）不明原因的严重感染重感染2 2）单一一药物不能控制的混合或物不能控制的混合或严重感染重感染3 3）长期用期用药第30页，此课件共40页哦3 3联合用药的结果联合用药的结果繁殖期杀菌繁殖期杀菌如青霉素如青霉素类、头孢菌素菌素类+静止期杀菌静止期杀菌如氨基如氨基甙类、多、多粘菌素
20、粘菌素协同增同增强速效抑菌速效抑菌，如四如四环素素类、氯霉素霉素类与大与大环内内酯类拮抗拮抗慢效抑菌剂慢效抑菌剂，如磺胺如磺胺类等等提高提高疗效效静止期杀菌静止期杀菌如氨基如氨基甙类、多、多粘菌素粘菌素增增强或相加或相加+第31页，此课件共40页哦4 4联合应用的原则联合应用的原则 两两种种杀杀菌菌药药物物的的联联用用可可获获协协同同作作用用；两两种种抑抑菌菌药药物物的的联联用用可可获获累累加加效效果果；杀杀菌菌药药和和抑抑菌菌药药效效果果不不定定，可可能能会会出出现现拮拮抗抗；作作用用机机制制相相同同的的同同一一类类型型的的药药物物不不宜宜联联用用；毒毒性性相相同同的的药药物物不不宜宜联联用
21、用；不不宜宜联联用用两两种种以以上上的的抗抗生生素素，除除了了需需要要长长期期应应用用抗生素治疗的疾病外，一般联合用药以抗生素治疗的疾病外，一般联合用药以一周为宜一周为宜。5 5临床常见联合用药临床常见联合用药第32页，此课件共40页哦1 1）葡萄球菌感染）葡萄球菌感染 败血症等血症等严重感染重感染时，有人主，有人主张以以红霉素或先霉素或先锋霉素霉素为基基础联合合应用其它抗生素：如用其它抗生素：如红霉素霉素加加氯霉素；霉素；红霉素加霉素加庆大霉素或卡那大霉素或卡那霉素。霉素。红霉素加利福平或杆菌霉素加利福平或杆菌肽；先；先锋霉素加霉素加庆大霉素或卡那霉素；先大霉素或卡那霉素；先锋霉素加万古霉素
22、或杆菌霉素加万古霉素或杆菌肽第33页，此课件共40页哦2 2）肠杆菌感染）肠杆菌感染 因易耐因易耐药常采用氨基常采用氨基甙类加广加广谱青霉素；青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素大霉素或丁胺卡那霉素加氨加氨苄青霉素或氧青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基青霉素；氨基甙类加加头孢菌素（菌素（头孢唑啉、啉、头孢呋肟等）。等）。3 3）绿脓杆菌感染）绿脓杆菌感染 多采用多采用联合用合用药。临床上多采用床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺多粘菌素、磺苄青霉素、青霉素、呋苄青霉素或青霉素或氧氧哌嗪青霉素青霉素联合。合。4 4）变形杆菌感染）变形杆菌感染以卡那霉素或以卡那霉素或庆大霉素大霉
23、素为基基础，联合合应用氨用氨苄青霉素。青霉素。第34页，此课件共40页哦五、抗菌药物的不良反应五、抗菌药物的不良反应1.1.毒性反应毒性反应 肾肾毒毒性性 多多粘粘菌菌素素类、氨氨基基甙类及及磺胺磺胺药 肝肝脏脏毒毒性性 妥妥布布霉霉素素、大大剂量量头孢菌菌素素、四四环素素类、无无味味红霉霉素素类、抗抗肿瘤抗生素瘤抗生素 神经系统毒性神经系统毒性 氨基苷氨基苷类、氯霉素、霉素、环丝氨酸氨酸第35页，此课件共40页哦1.1.造血系统毒性造血系统毒性 氯霉素霉素2.2.胃肠道反应胃肠道反应 四四环素素类、利、利 福平、福平、红霉素霉素3.3.过敏反应过敏反应 内内酰胺胺类、链霉素、霉素、氯霉素霉素
24、4.4.二重感染二重感染林可霉素、林可霉素、氯林林 可霉素、可霉素、头孢菌菌 素、碳青素、碳青酶烯类第36页，此课件共40页哦六、肝肾功能损害时抗菌药的应用六、肝肾功能损害时抗菌药的应用1 1抗生素在肝功能减退患者中的应用抗生素在肝功能减退患者中的应用减减量量或或慎慎用用大大环内内酯类、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲曲松松、哌拉拉西西林林、林林可可霉霉素素、克克林林霉素等霉素等避避免免应用用氯霉霉素素、四四环素素、利利福福平平、红霉霉素素酯化化剂、异异烟烟肼、两两性性霉霉素素、氟氟康康唑、酮康康唑等。等。第37页，此课件共40页哦 2.2.抗生素在肾功能减退患者中的应用抗生素在肾功能减退患者中的应
25、用*肾功能减退功能减退时，应用主要用主要经肾排泄的排泄的药物宜物宜减量或延减量或延长给药时间。*避免使用避免使用经肾排泄而排泄而对肾有毒性的有毒性的药物，如两物，如两性霉素性霉素B B、万古霉素及氨基、万古霉素及氨基甙类等。等。*对肾功能无功能无损害或害或损害不大的害不大的药物在一般情况下，物在一般情况下，可按常可按常规给药，但要求肝功能必，但要求肝功能必须正常正常*肾功能功能轻、中和重度减退的、中和重度减退的给药量分量分别为正常正常剂量的量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。第38页，此课件共40页哦思考题：思考题：1 1、目前临床在抗菌药应
26、用中存在哪些问题？、目前临床在抗菌药应用中存在哪些问题？抗菌药物的滥用有何危害？抗菌药物的滥用有何危害？2 2、抗生素应用的基本原则是什么？、抗生素应用的基本原则是什么？3 3、如何做到抗菌药物的合理应用？、如何做到抗菌药物的合理应用？4 4、抗生素的联合应用目的是什么？应用在哪、抗生素的联合应用目的是什么？应用在哪些场合？请举例说明。些场合？请举例说明。第39页，此课件共40页哦5 5、抗菌药物常见的不良反应有哪些？请、抗菌药物常见的不良反应有哪些？请举例说明。举例说明。6 6、损害肝肾功能的药物有哪些？应用时、损害肝肾功能的药物有哪些？应用时应注意哪些问题？应注意哪些问题？第40页，此课件共40页哦