抗菌药合理应用.ppt

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1、现在学习的是第1页，共39页 据美国疾病管理中心调查，据美国疾病管理中心调查，美国每年约美国每年约1.51.5亿件抗生素处方亿件抗生素处方，其中，其中1/31/3是非必要处方，感冒是非必要处方，感冒的有的有18001800万件处方均为非必要万件处方均为非必要处方。处方。“减少抗生素用量是当减少抗生素用量是当前迫在眉睫的紧急课题。前迫在眉睫的紧急课题。”现在学习的是第2页，共39页 作为全世界共同性问题作为全世界共同性问题，有必要采取对策加以遏制，有必要采取对策加以遏制抗生素滥用的倾向。亚洲各抗生素滥用的倾向。亚洲各国包括我国滥用抗生素现象国包括我国滥用抗生素现象严重，必须尽快采取对策，严重，必

2、须尽快采取对策，以防止耐药性细菌的产生。以防止耐药性细菌的产生。现在学习的是第3页，共39页一、一、抗菌药应用中存在的问题抗菌药应用中存在的问题 1.1.抗生素的滥用抗生素的滥用1)1)病毒感染性疾病病毒感染性疾病 2)2)非感染性疾病非感染性疾病 3)3)发发热原因不明的疾病热原因不明的疾病 4)4)昏迷昏迷、休克等情况预防性使用抗生素、休克等情况预防性使用抗生素 5)5)无指征或指征不明确的预防用无指征或指征不明确的预防用药药 手术前、术中和术后滥用手术前、术中和术后滥用现在学习的是第4页，共39页2.2.盲目选用对病原体感染无效或疗盲目选用对病原体感染无效或疗效不强的药物效不强的药物3

3、3不能根据细菌对药物敏感度的变不能根据细菌对药物敏感度的变迁来选择药物迁来选择药物4.4.不能根据病原体、机体、药物等综不能根据病原体、机体、药物等综合因素制定合理的个体化方案。合因素制定合理的个体化方案。5.5.用药方法、剂量、疗程不当用药方法、剂量、疗程不当6.6.多种抗生素合用和联合用药不当多种抗生素合用和联合用药不当现在学习的是第5页，共39页 不了解抗生素的发展动态，不不了解抗生素的发展动态，不能很好掌握同类药物的共性及能很好掌握同类药物的共性及各类药物的特性，不能很好各类药物的特性，不能很好进行新老药之间的比较，认为进行新老药之间的比较，认为抗生素愈新愈好，而忽略了治抗生素愈新愈好

4、，而忽略了治疗的针对性。疗的针对性。现在学习的是第6页，共39页如对于革兰阴性菌引起的感染如对于革兰阴性菌引起的感染，头孢菌素确实是愈新愈好，头孢菌素确实是愈新愈好，而对革兰阳性菌引起的感染，而对革兰阳性菌引起的感染，第一代头孢菌素疗效最好，第第一代头孢菌素疗效最好，第二、第三代不及第一代。二、第三代不及第一代。现在学习的是第7页，共39页 不论何种感染一概先用便宜不论何种感染一概先用便宜药，病情加重在逐渐升级。有药，病情加重在逐渐升级。有时不问病情轻重及致病菌是否时不问病情轻重及致病菌是否耐药，机械地按书本上一线、耐药，机械地按书本上一线、二线药或首选、次选用药。二线药或首选、次选用药。现在

5、学习的是第8页，共39页一例金黄色葡萄球菌患者，用一例金黄色葡萄球菌患者，用氯唑西林及多种抗金葡菌药均氯唑西林及多种抗金葡菌药均无效，血培养持续阳性，检查无效，血培养持续阳性，检查致病菌对氯唑西林不耐药，仍致病菌对氯唑西林不耐药，仍用该药治疗，但改变了给药方用该药治疗，但改变了给药方法，迅速取得疗效。法，迅速取得疗效。现在学习的是第9页，共39页剂量剂量6g/6g/日日原来原来 1 1日药量加入日药量加入1000ml 1000ml 输输液内（液内（6 mg/ml6 mg/ml）静滴，）静滴，1 1次次/日日-无效无效改变后改变后 2 g2 g药量加入药量加入100ml 100ml 输液内（输液

6、内（20 mg/ml20 mg/ml）静滴，）静滴，3 3次次/日日-有效有效现在学习的是第10页，共39页二、抗生素应用的基本原则二、抗生素应用的基本原则1.1.严格掌握适应证严格掌握适应证2.2.严加控制抗生素的应用严加控制抗生素的应用1 1）病毒性感染和发热原因不明）病毒性感染和发热原因不明者不宜应用者不宜应用2 2）尽量避免皮肤粘膜的局部应）尽量避免皮肤粘膜的局部应用用现在学习的是第11页，共39页3 3严格控制预防应用抗生素的范严格控制预防应用抗生素的范围围1 1）风湿热复发的预防）风湿热复发的预防2 2）流行性脑脊髓膜炎、结核病、疟）流行性脑脊髓膜炎、结核病、疟疾、菌尿症的预防疾、

7、菌尿症的预防3 3）新生儿眼炎的预防）新生儿眼炎的预防4 4）心内膜炎的预防）心内膜炎的预防 5 5）外科手术）外科手术6 6）严重烧伤）严重烧伤现在学习的是第12页，共39页4 4根据患者的生理、病理、免疫等情根据患者的生理、病理、免疫等情况用药况用药5.5.选用适宜的给药方案、剂量和疗选用适宜的给药方案、剂量和疗程程6 6尽量减少和及时确定耐药性的发生尽量减少和及时确定耐药性的发生7 7联合用药要有明确指征，合理组联合用药要有明确指征，合理组合合现在学习的是第13页，共39页三、合理应用抗菌药物应注意的三、合理应用抗菌药物应注意的问题问题 1 1尽早确立病原学的诊断尽早确立病原学的诊断 2

8、 2抗生素的选择抗生素的选择 1 1）抗菌谱）抗菌谱:抗菌谱务必使其抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。与所感染的微生物相适应。2 2）根据致病菌的敏感度选择）根据致病菌的敏感度选择抗生素抗生素现在学习的是第14页，共39页 分离病原菌，做药敏试验，可为临床分离病原菌，做药敏试验，可为临床合理应用抗生素提供了可靠的依据。应合理应用抗生素提供了可靠的依据。应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。但如果受条件限制或病情危急，亦素。但如果受条件限制或病情危急，亦可根据感染部位和经验选用，然而可靠可根据感染部位和经验选用，然而可靠性较差。一般情况下，呼吸道感染以革性

9、较差。一般情况下，呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为多见。尿道和胆道感染兰氏阳性球菌为多见。尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。以金黄色葡萄球菌为多见。现在学习的是第15页，共39页3 3）药动学特性）药动学特性 使感染部位达到有效使感染部位达到有效的浓度。如的浓度。如骨关节感染骨关节感染时可选用氯洁时可选用氯洁霉素、洁霉素、磷霉素、氟喹诺酮类霉素、洁霉素、磷霉素、氟喹诺酮类。脑膜炎脑膜炎时可选用氯霉素、磺胺嘧时可选用氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-5-氟胞嘧碇、甲硝唑等；氟胞嘧碇、

10、甲硝唑等；尿路感染尿路感染时可选择毒性小、使用方便、价格便宜时可选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。现在学习的是第16页，共39页胆道感染胆道感染 可选择红霉素、林可可选择红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出的嗪等主要或部分由肝胆系统排出的药物，病情较重的胆系感染，可选药物，病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用等用等现在学习的是第17页，共39页3 3、给药剂量、方法和疗程、给药剂量、方法和疗程1 1）选择适当的给药剂量和方）选

11、择适当的给药剂量和方法法 2 2）停药与换药）停药与换药3 3）疗程）疗程现在学习的是第18页，共39页 选择适当的给药剂量和给药方法选择适当的给药剂量和给药方法目的是在感染部位达到足够药物浓目的是在感染部位达到足够药物浓度。一般情况下，组织浓度约为血度。一般情况下，组织浓度约为血药浓度的药浓度的1/21/21/10,1/10,要使感染部位要使感染部位达到有效杀菌或抑菌浓度，血药浓达到有效杀菌或抑菌浓度，血药浓度应达到药物对致病菌的药敏试验度应达到药物对致病菌的药敏试验MICMIC的的2 21010倍为好。倍为好。现在学习的是第19页，共39页 一般急性感染，抗生素应在一般急性感染，抗生素应在

12、体温恢复正常，症状消失后体温恢复正常，症状消失后2 23 3天天停药。对革兰阳性球菌肺炎停药。对革兰阳性球菌肺炎，可在热退后，可在热退后3 35 5天停药。金天停药。金葡菌肺炎可稍延长停药。革兰阴葡菌肺炎可稍延长停药。革兰阴性杆菌肺炎，热退后性杆菌肺炎，热退后5 57 7天可停天可停药。药。现在学习的是第20页，共39页尿路感染，疗程一般尿路感染，疗程一般3 35 5天天，反复发作者可延长。败血，反复发作者可延长。败血症应在病情好转，体温正常症应在病情好转，体温正常7 71010天后再停药。天后再停药。急性感急性感染在应用抗生素后临床效果不染在应用抗生素后临床效果不显著，一般在显著，一般在48

13、487272小时应小时应考虑改用其它抗菌药物考虑改用其它抗菌药物。现在学习的是第21页，共39页抗生素的疗程、剂量和给药途径应该严抗生素的疗程、剂量和给药途径应该严守规定。如抗结核治疗，初治肺结核要守规定。如抗结核治疗，初治肺结核要用三联疗法，而且要用一年半疗程，就用三联疗法，而且要用一年半疗程，就是目前提倡的短程疗法，至少也要用药是目前提倡的短程疗法，至少也要用药半年，否则形成复治病例，治疗会更棘半年，否则形成复治病例，治疗会更棘手。亚急性细菌性心内膜炎疗程要达手。亚急性细菌性心内膜炎疗程要达6 6周周，急性肾盂肾炎疗程至少，急性肾盂肾炎疗程至少4 4周，治疗丹毒周，治疗丹毒用青霉素至少用两

14、周，而且每天剂量要达用青霉素至少用两周，而且每天剂量要达到到10001000万单位。万单位。现在学习的是第22页，共39页4 4、抗菌药物监测与最佳给药方、抗菌药物监测与最佳给药方案案*最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）监测）监测 *联合药敏试验联合药敏试验5 5、细菌的耐药性、细菌的耐药性 现在学习的是第23页，共39页抗生素后效应（抗生素后效应（post-antibiotic-post-antibiotic-effecteffect，PAEPAE）指细菌与药物接触后，当药物消除指细菌与药物接触后，当药物消除后细菌生长仍受到持续一段时间抑后细菌生长仍受到持续一段时间抑制的效应。制的效

15、应。现在学习的是第24页，共39页 各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有程度各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有程度不同的，而只有氨基糖甙类与喹诺不同的，而只有氨基糖甙类与喹诺酮类对革兰氏阴性球菌有较满意的酮类对革兰氏阴性球菌有较满意的。碳青霉烯类及第四代头孢菌素对。碳青霉烯类及第四代头孢菌素对G-G-杆菌杆菌有中等程度的，而青霉素类及第一有中等程度的，而青霉素类及第一、二、三代头孢菌类则几乎没有。、二、三代头孢菌类则几乎没有。现在学习的是第25页，共39页许多抗生素的抗菌活性与药物的高许多抗生素的抗菌活性与药物的高峰浓度密切相关，有明显的剂量（峰浓度密切相关，有明显的剂量（浓度）依赖性，体内抗生素不

16、必始浓度）依赖性，体内抗生素不必始终维持在有效血药浓度之上。在终维持在有效血药浓度之上。在PAEPAE期中的细菌许多特征发生了改变期中的细菌许多特征发生了改变，使得在治疗中可以延长给药间隔，使得在治疗中可以延长给药间隔，减少用药剂量，从而减少不良反应的减少用药剂量，从而减少不良反应的发生；并可降低用药费用。发生；并可降低用药费用。现在学习的是第26页，共39页氨基糖苷类对氨基糖苷类对G+G+及及G-G-菌的菌的PAEPAE为为1 16h6h，以往多采用以往多采用1 1日日2 2次或次或1 1日日3 3次的给药方案。次的给药方案。它的最佳杀菌活性取决高的初始浓度，且有它的最佳杀菌活性取决高的初始

17、浓度，且有明显的剂量（浓度）依赖性。由于治疗具有明显的剂量（浓度）依赖性。由于治疗具有首次接触效应、首次接触效应、PAEPAE和剂量依赖性，且对大和剂量依赖性，且对大多数细菌的多数细菌的PAEPAE较长，故目前提出较长，故目前提出1 1日日1 1次给次给药方案，且已在一些国家和地区作为常规药方案，且已在一些国家和地区作为常规给药方法。其结果与给药方法。其结果与1 1日多次给药具有相同日多次给药具有相同的疗效，且谷浓度低于多次给药的谷浓度的疗效，且谷浓度低于多次给药的谷浓度，有一定的安全性。，有一定的安全性。现在学习的是第27页，共39页 可重新评价联合用药的合理性。采用合理的联合可重新评价联合

18、用药的合理性。采用合理的联合用药方案时，用药方案时，PAEPAE可比单独使用时更长。例如庆可比单独使用时更长。例如庆大霉素与青霉素，阿米卡星与哌拉西林联合用药大霉素与青霉素，阿米卡星与哌拉西林联合用药后的后的PAEPAE均呈协同作用。对金葡菌、表皮葡萄均呈协同作用。对金葡菌、表皮葡萄球菌、绿脓假单胞菌及大肠矣希菌，哌拉西林球菌、绿脓假单胞菌及大肠矣希菌，哌拉西林联用氧氟沙星联用氧氟沙星PAEPAE比单用均有不同程度的延长比单用均有不同程度的延长，对大肠矣希菌尤为明显。对金葡菌和粪肠球菌，对大肠矣希菌尤为明显。对金葡菌和粪肠球菌，阿莫西林与庆大霉素或奈替米星联合，阿莫西林与庆大霉素或奈替米星联合

19、PAEPAE多呈多呈协同或相加效应。且与奈替米星联合协同或相加效应。且与奈替米星联合PAEPAE（7 710h10h）比庆大霉素联用）比庆大霉素联用PAEPAE（4 47h7h）要长，在高）要长，在高浓度时联合浓度时联合PAEPAE更长。更长。现在学习的是第28页，共39页 氨基糖苷类同以上药物合用时，可适当延长各药的氨基糖苷类同以上药物合用时，可适当延长各药的给药间隔时间。采用给药间隔时间。采用1 1日日1 1次或更长间隔的给药方次或更长间隔的给药方案，既能维持疗效，又能减少氨基糖苷类在体内案，既能维持疗效，又能减少氨基糖苷类在体内的蓄积，降低氨基糖苷类潜在耳、肾毒性的发生的蓄积，降低氨基糖

20、苷类潜在耳、肾毒性的发生。在氨基糖苷类药物的选择上，由于奈替米星比。在氨基糖苷类药物的选择上，由于奈替米星比庆大霉素抗菌活性强，不良反应发生率低，同时庆大霉素抗菌活性强，不良反应发生率低，同时与阿莫西林联合与阿莫西林联合PAEPAE更长，故两药联合为治疗严重更长，故两药联合为治疗严重感染的优化组合。感染的优化组合。抗 生 素 后 效 应 对 投 药 间 隔 时 间 的 影 响抗 生 素 后 效 应 对 投 药 间 隔 时 间 的 影 响 根据血浆清除半衰期和根据血浆清除半衰期和PAEPAE适当延长给药间隔，适当延长给药间隔，进一步优化给药方案。进一步优化给药方案。现在学习的是第29页，共39页

21、一一四、四、抗生素的联合应用抗生素的联合应用1 1联合应用的目的联合应用的目的 提高疗效，降低提高疗效，降低毒性、延缓或避免耐药性的产生毒性、延缓或避免耐药性的产生2 2联合应用的指征联合应用的指征1 1）不明原因的严重感染）不明原因的严重感染2 2）单一药物不能控制的混合或严重感染）单一药物不能控制的混合或严重感染3 3）长期用药）长期用药现在学习的是第30页，共39页3 3联合用药的结果联合用药的结果繁殖期杀菌繁殖期杀菌如青霉素类、如青霉素类、头孢菌素类头孢菌素类+静止期杀菌静止期杀菌如氨基甙类、如氨基甙类、多粘菌素多粘菌素协同协同增强增强速效抑菌速效抑菌，如四如四环素类、氯霉素类与环素类

22、、氯霉素类与大环内酯类大环内酯类拮抗拮抗慢效抑菌剂慢效抑菌剂，如磺胺类等如磺胺类等提高疗效提高疗效静止期杀菌静止期杀菌如氨基甙类、多如氨基甙类、多粘菌素粘菌素增强或相加增强或相加+现在学习的是第31页，共39页4 4联合应用的原则联合应用的原则 两种两种杀菌杀菌药物的联用可获协同作用；两种药物的联用可获协同作用；两种抑菌抑菌药物的联用可获累加效果；药物的联用可获累加效果；杀菌药和抑菌药杀菌药和抑菌药效果不定，可能会出现拮抗；效果不定，可能会出现拮抗；作用机制相同作用机制相同的的同一类型的药物不宜联用；同一类型的药物不宜联用；毒性相同毒性相同的药物不的药物不宜联用；宜联用；不宜联用两种以上的抗生

23、素不宜联用两种以上的抗生素，除了需要，除了需要长期应用抗生素治疗的疾病外，一般联合用药以长期应用抗生素治疗的疾病外，一般联合用药以一周为宜一周为宜。5 5临床常见联合用药临床常见联合用药现在学习的是第32页，共39页1 1）葡萄球菌感染）葡萄球菌感染 败血症等严重感败血症等严重感染时，有人主张以红霉素或先锋霉素染时，有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素：如红霉为基础联合应用其它抗生素：如红霉素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或卡素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或卡那霉素。红霉素加利福平或杆菌肽；那霉素。红霉素加利福平或杆菌肽；先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先

24、锋霉素加万古霉素或杆菌肽锋霉素加万古霉素或杆菌肽现在学习的是第33页，共39页2 2）肠杆菌感染）肠杆菌感染 因易耐药常采用氨基甙因易耐药常采用氨基甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）。3 3）绿脓杆菌感染）绿脓杆菌感染 多采用联合用药。临多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。嗪

25、青霉素联合。4 4）变形杆菌感染）变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨苄青霉素。素为基础，联合应用氨苄青霉素。现在学习的是第34页，共39页五、抗菌药物的不良反应五、抗菌药物的不良反应1.1.毒性反应毒性反应 肾毒性肾毒性 多粘菌素类、氨基甙类及磺多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药胺药 肝脏毒性肝脏毒性 妥布霉素、大剂量头孢菌妥布霉素、大剂量头孢菌素、四环素类、无味红霉素类、抗肿素、四环素类、无味红霉素类、抗肿瘤抗生素瘤抗生素 神经系统毒性神经系统毒性 氨基苷类、氯霉素、氨基苷类、氯霉素、环丝氨酸环丝氨酸现在学习的是第35页，共39页1.1.造血系统毒性造血系统毒性

26、氯霉素氯霉素2.2.胃肠道反应胃肠道反应 四环素类、利四环素类、利 福平、红霉素福平、红霉素3.3.过敏反应过敏反应 内酰胺类、内酰胺类、链霉素、氯霉素链霉素、氯霉素4.4.二重感染二重感染林可霉素、氯林林可霉素、氯林 可霉素、头孢菌可霉素、头孢菌 素、碳青酶烯类素、碳青酶烯类现在学习的是第36页，共39页六、肝肾功能损害时抗菌药的应用六、肝肾功能损害时抗菌药的应用1 1抗生素在肝功能减退患者中的应用抗生素在肝功能减退患者中的应用减量或慎用减量或慎用大环内酯类、头孢哌酮、头孢噻大环内酯类、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、哌拉西林、林可霉素、克林肟、头孢曲松、哌拉西林、林可霉素、克林霉素等霉素等避

27、免应用避免应用氯霉素、四环素、利福平、红霉素氯霉素、四环素、利福平、红霉素酯化剂、异烟肼、两性霉素、氟康唑、酮康酯化剂、异烟肼、两性霉素、氟康唑、酮康唑等。唑等。现在学习的是第37页，共39页 2.2.抗生素在肾功能减退患者中的应用抗生素在肾功能减退患者中的应用*肾功能减退时，应用主要经肾排泄的药物宜肾功能减退时，应用主要经肾排泄的药物宜减减量或延长给药时间。量或延长给药时间。*避免避免使用使用经肾排泄而对肾有毒性的药物，如两性霉经肾排泄而对肾有毒性的药物，如两性霉素素B B、万古霉素及氨基甙类等。、万古霉素及氨基甙类等。*对肾功能无对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常药，但要求肝功能必须正常*肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。现在学习的是第38页，共39页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第39页，共39页