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1、手卫生解读小讲课任第1页，共42页，编辑于2022年，星期六温馨提示p为了上下联动推进三甲复核迎检工作，我部将对检查标准进行分块解读，制作幻灯上挂OA，请科室组织培训p每次培训希望科室全员参与，部分项目不能遗忘护工的培训p院感部将适时组织科室感控人员专题学习手卫生依从性调查方法，让感控医生、护士掌握调查技巧，做好科室督查p院感部将以随机参加晨交班、查房等方式，关注医务人员手卫生执行情况以及各专项的学习、掌握情况第2页，共42页，编辑于2022年，星期六目录标准实施细则标准实施细则对手卫生的要求对手卫生的要求医务人员应重点掌握的要点医务人员应重点掌握的要点说明说明123第3页，共42页，编辑于2
2、022年，星期六评审标准实施细则对手卫生的要求第4页，共42页，编辑于2022年，星期六p3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。措施。p此条共此条共1节节4款款第5页，共42页，编辑于2022年，星期六评审标准评审标准评审要点评审要点支持材料支持材料检查方法检查方法3411 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.根据医务人员手卫生根据医务人员手卫生规范有手部卫生管
3、理相规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。有效、齐全、使用便捷。1.连续3年的手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科 室 80%，重 点 科 室 95%。调 查 体现趋势改进（趋势变化图）。2.六部洗手法考核准确率100%1.查阅医务部、护理部及感染管理部门督查及科室自查记录中依从性提高情况。2.暗访重点部门及普通病区10人次医务人员手卫生情况，计算依从性与记录比对。3.计算洗手方法正确率。4.统计暗访科室前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每人、每床日使用量，与依从性比对。【B】符合“C”，并 职能部门有对手卫生依
4、从职能部门有对手卫生依从性进行督导、检查、总结、性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。【】符合“”，并 医院全员手卫生依从性95%。第6页，共42页，编辑于2022年，星期六p3.4.2 医务人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手医务人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）。清洁、手消毒、外科洗手操作规程）。p此条共此条共1节节6款款第7页，共42页，编辑于2022年，星期六评审标准评审标准评审要点评审要点支持材料支持材料检查方法检查方法3421 医医 务务 人人 员员在在诊诊疗疗活活动动中中应应严严格格遵遵循循手手卫卫生生相相关
5、关要要求求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）。【C】1对医务人员提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）的宣教、图示。3.手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫 生 正 确 率 达100%。1.近3年手卫生培训的相关课件、签名、相关培训照片。2.手卫生相关图示（现场查看），包括：手清洁（手消毒）操作规程、外科手卫生操作规程。3.重点针对重点科室进行专项培训、督导，确保手术室、重症监护室、新生儿室等重点科室医务人员手卫生依从率和正确率达到100%。查资料现场查看 现场随机观察10位医务人员手卫生执行情况，统计依从率和正确率。第8页，共42页，编辑于2022年，星
6、期六评审标准评审标准评审要点评审要点支持材料支持材料检查方法检查方法3421 医医 务务 人人 员员在在诊诊疗疗活活动动中中应应严严格格遵遵循循手手卫卫生生相相关关要要求求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）。【B】符 合“C”，并1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人员手 卫 生 正 确 率90%。1.1.提供近提供近3 3年我院年我院手卫生依从率调查的原手卫生依从率调查的原始调查表、分析反馈始调查表、分析反馈工作简报工作简报 2.2.加强对全院医务加强对全院医务人员手卫生依从率和正人员手卫生依从率和正确洗手相关知识的培训，确洗手相关知识的培训，加强督导，切实
7、提高正加强督导，切实提高正确率，完善相应的督查确率，完善相应的督查表单。表单。查资料查资料 现场随机观察现场随机观察1010位医务人员手卫位医务人员手卫生执行情况，统计生执行情况，统计依从率和正确率依从率和正确率【A】符 合“B”，并不断提高洗手正 确 率，95%。加加强强对对全全院院医医务务人人员员手手卫卫生生依依从从率率和和正正确确洗洗手手相相关关知知识识的的培培训训，加加强强督督导导，切切实实提提高高正正确确率率，完完善善相相应应的的督督查查表表单。单。完成手卫生依从率PDCA分析资料。现现场场随随机机观观察察，统统计计依依从从率率和和正正确确率率第9页，共42页，编辑于2022年，星期
8、六p4204 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。p此条共1节5款第10页，共42页，编辑于2022年，星期六评审标准评审标准评审要点评审要点支持材料支持材料检查方法检查方法42041 执行手卫生规范，实施依从性监管。【】1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医医务务人人员员手手卫卫生生规规范范（卫卫通通200910200910号号；2009.4.12009.4.1；自自2009.12.12009.12.1起起 实实施）施）要求。3医务人员手卫生知识知晓率 100%。1.医务人员手卫生规范。2.医务人员手卫生基本原则。3.医务人员
9、手卫生制度。4.医务人员洗手标准操作规程及图示。5.医务人员卫生手消毒标准操作规程。6.医务人员外科手消毒标准操作规程及图示。7.我我院院手手卫卫生生设设施施汇汇总总，各各科科室室，手手卫卫生生知知识识与与技技能能；手手卫卫生生设设施施种种类类、数数量量、安安置置的的位位置置、手手卫卫生生用用品品等等符符合合医务人员手卫生规范要求。医务人员手卫生规范要求。8.8.改建手卫生设施的申请。改建手卫生设施的申请。9.连续3年全院全员（所所有有各各类类人人员员）手卫生知识及“六部洗手法”培训10.“手卫生宣传周”的相关内容，相片、视频、宣传单等等。1.查 培 训记录。2.查 看 所到重点部门及普通病区
10、手卫生设施情况。3.现 场 提问 10人 医 务人员手卫生基础知识，计算知晓率。4.随 机 抽查。第11页，共42页，编辑于2022年，星期六评审标准评审标准评审要点评审要点支持材料支持材料检查方法检查方法42041 执行手卫生规范，实施依从性监管。【】符合“”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。1.连续3年的手卫生知识检查汇总。2.连续3年的手卫生依从性调查原始材料。3.手卫生操作考核原始试卷。4.手卫生质量评价实施方案。5.感染管理部手卫生规范执行情况的督导记录。(临床科室临床科室)6.科室对手卫生规范执行情况的督导记录。(临床科室临床科室)1.感染管理部门督查及科
11、室自查、改进记录2.现场查看整改措施执行情况第12页，共42页，编辑于2022年，星期六评审标准评审标准评审要点评审要点支持材料支持材料检查方法检查方法42041 执行手卫生规范，实施依从性监管。【】符合“”，并 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方 法 正 确 率95%。1.连续3年的手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室80%，重点科室95%。调查体现趋势改进（趋势变化图）。2.六部洗手法考核准确率100%1.查阅医务部、护理部及感染管理部门督查及科室自查记录中依从性提高情况。2.暗访重点部门及普通病区10人次医务人员手卫生情况，计算依从性与记录比对。3.计算洗手方法正确率。4.统计暗访科
12、室前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每人、每床日使用量，与依从性比对。第13页，共42页，编辑于2022年，星期六医务人员应重点掌握的要点第14页，共42页，编辑于2022年，星期六几个定义p手卫生（hand hygiene）:为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。n洗手：是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。n卫生手消毒：是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。n外科手消毒：是指医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、常居菌的过程（包括“洗手+手消毒”两过程）。第15页，共4
13、2页，编辑于2022年，星期六p手卫生依从率计算公式：（手卫生正确执行次数/手卫生时机总数)100%p手卫生正确率计算公式：（抽查中执行手卫生医护人员正确执行的总次数/本次抽查执行医护人员手卫生总次数)100%第16页，共42页，编辑于2022年，星期六洗手指征p简单理解：“两前”“三后”，把好五关！n直接接触病人前前n进行无菌操作或护理操作前前n接触血液体液后后n直接接触病人后后n接触病人的周边范围后后第17页，共42页，编辑于2022年，星期六第18页，共42页，编辑于2022年，星期六洗手的步骤p巧记七字诀：内、外、夹、弓、大、立、完（腕）巧记七字诀：内、外、夹、弓、大、立、完（腕）n（
14、内）（内）掌心相对，手指并拢，相互揉搓n（外）（外）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行n（夹）（夹）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓n（弓）（弓）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行n（大）（大）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行n（立）（立）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行n（完）（完）必要时增加对手腕的清洗 每步来回揉搓每步来回揉搓5下；部分部位需交换进行；全程总计用时下；部分部位需交换进行；全程总计用时4060秒！秒！第19页，共42页，编辑于2022年，星期六第20页，共42页，编辑于2022年，星期六外科洗手的步骤p巧记七字诀：内、外、夹、弓、大、立、完（腕）
15、巧记七字诀：内、外、夹、弓、大、立、完（腕）n（内）（内）掌心相对，手指并拢，相互揉搓n（外）（外）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行n（夹）（夹）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓n（弓）（弓）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行n（大）（大）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行n（立）（立）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行n（完）（完）必要时增加对手腕的清洗n在完成以上洗手的基础上，再涂抹手消毒液，再按照以上步骤完整涂抹一次即是标准的外科洗手。第21页，共42页，编辑于2022年，星期六第22页，共42页，编辑于2022年，星期六手消毒指征p检查、治疗、护理免疫功能低下
16、的病人之前p出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后p接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，先洗手，再手消毒p双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后p需双手保持较长时间抗菌活性时第23页，共42页，编辑于2022年，星期六如何保证卫生手消毒的效果 p速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓、速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角、揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果、揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间第24页，共42页，编辑于2022年，星期六手卫生合格标准是什么 p洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数10cfu/
17、cm2p外科手消毒细菌菌落总数5cfu/cm2第25页，共42页，编辑于2022年，星期六手卫生设施包括哪些 p洗手池p非手触式水龙头p流动水p洗手液p干手用品p洗手流程图 第26页，共42页，编辑于2022年，星期六工作人员的手卫生与评估p营造医院手卫生的文化氛围营造医院手卫生的文化氛围p建立手卫生评估机制（消耗量与依从性），建立手卫生评估机制（消耗量与依从性），科室科室应每月组织对科室手卫生洗手液、速干手消毒剂应每月组织对科室手卫生洗手液、速干手消毒剂的统计以及科室人员手卫生依从率和手卫生正确的统计以及科室人员手卫生依从率和手卫生正确率的统计率的统计现场查看医护人员手卫生依从性比准确性更客
18、观！现场查看医护人员手卫生依从性比准确性更客观！第27页，共42页，编辑于2022年，星期六戴手套的规定及程序p以下情况必须戴手套n医务人员的手出现割伤、皮肤磨破，开裂和皮炎等；如工作人员的手有裂痕或者皮肤有破损，在与潜在感染物有接触前应告知其上级。该工作人员应使用不透水的创可贴包扎伤口，并戴双层手套。如果工作人员不能做到以上的保护措施，那么他/她应该避免做接触潜在感染物的告知。这种限制必须坚持到伤口愈合第28页，共42页，编辑于2022年，星期六n接触污染物品时应戴清洁手套n接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物时n接触检查破损的皮肤、粘膜时n医务人员进行手术时n为病人进行诊疗技术等无
19、菌操作时第29页，共42页，编辑于2022年，星期六p戴手套的注意事项n如需带手套护理病人，诊疗护理不同病人之间必须脱手套，洗手，更换新手套再进行下一个操作或检查n戴手套操作中发现手套有破损应立即更换n接触了每个病人的血液或体液后，或者接触了被血液或体液污染的物品后要更换新手套第30页，共42页，编辑于2022年，星期六n在离开检查室、病人房间、护理室或者其他工作区域前脱去手套n操作完成后脱去手套，必须按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒第31页，共42页，编辑于2022年，星期六说 明第32页，共42页，编辑于2022年，星期六几点说明p标注了标注了“”的内容，务必人人
20、掌握。的内容，务必人人掌握。p组织学习，务必认真对待。组织学习，务必认真对待。第33页，共42页，编辑于2022年，星期六工作计划p8月31日前科室自查上报制度及建立系统p科室自查手卫生依从率p有无感染疑似暴发pMDRO例数p如有3例以上是否已经讨论p院感科各类途径反馈的问题整改情况第34页，共42页，编辑于2022年，星期六p8月20日前，进行一次全院的感控小组成员会议，讲解重点工作要求：n如手卫生依从性调查方法及数据反馈nMDRO管理，如检出24h内应进行隔离的要求第35页，共42页，编辑于2022年，星期六简阳市人民医院资阳市第二人民医院质量与安全管理持续改进工作记录表（全院模板）被被检
21、查检查科室科室（或人（或人员员）AAA科（或XXX人）检查检查日期日期2013年*月*日检查检查内容：内容：护理人员手卫生依从性存在问题：手卫生依从性低，为42.86%（详见附件1）；存在的主要问题为：1.护理病人之前及后未洗手；2.无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3.脱手套后未洗手；4.护理不同病人后未洗手。检查者签名：XXX 日期：2013年*月*日第36页，共42页，编辑于2022年，星期六原因分析（要求从制度、人员、方法、环境等方面进行分析）：原因分析（要求从制度、人员、方法、环境等方面进行分析）：制度：制度：手卫生制度执行力差、监控力度不够。人员：人员：1.手卫生意识不强。2.护
22、理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。3.对实习生带教老师未做好规范示范。4.护理人员配备不足、工作繁忙。方法：方法：手卫生相关内容及操作培训不足。环境：环境：1.手卫生设施不够完善。2.手卫生用品取得欠方便。被检查科室（人员）签名：被检查科室（人员）签名：YYY 日期：日期：2013年*月*日第37页，共42页，编辑于2022年，星期六整改措施及时间：整改措施及时间：1.全员手卫生相关知识及作业流程培训（*月*日*月*日）；2.改进洗手设施，每龙头备齐洗手液、擦手纸（*月*日*月*日）；3.每治疗车（或每床）、医务人员每人均配备速干手消毒剂（*月*日*月*日）；4.向人力资源部、护理部申请增
23、加护士人员配备，弹性排班（*月*日*月*日）；5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核（*月*日*月*日）；6.科室院感质控员实时检查手卫生执行情况（*月*日*月*日）；7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改（*月*日*月*日）。被检查科室（人员）签名：被检查科室（人员）签名：YYY 日期：日期：2013年年*月月*日日整改效果（包括取得的效果及新出现的问题）：整改效果（包括取得的效果及新出现的问题）：取得的效果：2013年*月*日对该科室的手卫生情况进行抽查，结果统计详见附件4，护理人员手卫生意识提高，依从性，由原来的43.8%提高到90.9%（医生的依从率同理比对）。
24、新出现的问题：年轻护士的操作不够规范，作业流程较生疏。检查者签名：检查者签名：XXX 日期：日期：2013年年*月月*日日第38页，共42页，编辑于2022年，星期六n注：被检查科室或人员在收到检查者的反馈意见后，原则上在一周内组织相关人员（或本人）进行存在问题的原因分析、提出整改措施及时间并返回检查者，及时组织整改；检查者在下一轮检查时，填写整改效果并及时反馈给被检查科室（或本人）及分管领导。n具体的模板请到OA邮箱上下载。n对应的考试题，请到OA邮箱上下载。第39页，共42页，编辑于2022年，星期六对于迎检的几点寄语p调平“心情”；调动“热情”；燃烧“激情”！p能攻心则反侧自消；不审势即
25、宽严皆误！-清代赵藩撰 成都武侯祠“攻心”联p“拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！第40页，共42页，编辑于2022年，星期六法律法规依据p上级：n医院感染管理办法（中华人民共和国卫生部令2006第48号）n医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）n三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）p院级：院级：n关于印发简阳市人民医院手卫生制度（修订）及简阳市人民医院CHA患者安全目标手卫生管理评价办法的通知（简人医2010185号）n员工手册（2010年版）n常规考核实施细则（2010年版）第41页，共42页，编辑于2022年，星期六Thank you!办公电话：办公电话：27238003移动电话：移动电话：68179 61287邮邮 箱：箱：式式第42页，共42页，编辑于2022年，星期六