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1、关于抗高血关于抗高血压药的的临床床应用用(2)第1页，讲稿共83张，创作于星期一根据根据1999年年WHO和国际高血压学会规定：和国际高血压学会规定：1级高血压级高血压(“轻度轻度”)140159/9099mmHg；2级高血压级高血压(“中度中度”)160179/100109mmHg；3级高血压级高血压(“重度重度”)180/110mmHg；单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压SP140mmHg；DP90mmHg成人血压成人血压140/90mmHg18.7/12.0kPa1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg概述概述第2页，讲稿共83张，创作于星期一|1010月月8 8日，是全国高血
2、压日，日，是全国高血压日，|20062006年年(9)(9)的主题是的主题是 “控制高血压控制高血压,降压要达标降压要达标”|20072007年年(10)(10)的主题是的主题是 “健康膳食健康膳食,健康血压健康血压”|20082008年年(11)(11)的主题是的主题是 “家庭自测血压家庭自测血压”。|20092009年年(12)(12)的主题是的主题是 “盐与高血压盐与高血压”。|20102010年年(13)(13)的主题是的主题是 “健康体重，健康血压健康体重，健康血压”。|20112011年年(14)(14)的主题是的主题是 “知晓您的血压和控制目标知晓您的血压和控制目标”。|2012
3、2012年年(15)(15)的主题是的主题是 “健康生活方式，健康血压健康生活方式，健康血压”。第3页，讲稿共83张，创作于星期一高血压高血压分型分型 原发性高血压原发性高血压 发病机制不明发病机制不明(95%(95%以上以上)继发性高血压继发性高血压 疾病（如肾动脉狭窄、肾炎、嗜疾病（如肾动脉狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤等）、妊娠、药物（铬细胞瘤等）、妊娠、药物（1%-5%1%-5%）危害：危害：高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导致脑、心、肾和眼底等靶器官的损害，为脑卒中和致脑、心、肾和眼底等靶器官的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。冠心病等的危险因素。
4、发病率发病率:世界各国世界各国15-2015-20,最高最高,我国有我国有2 2亿人患高亿人患高血压。血压。第4页，讲稿共83张，创作于星期一高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面来考虑：根据以下诸方面来考虑：其他危险因素；其他危险因素；靶器官损害；靶器官损害；并存临床情况，如心、脑血管病，肾病及糖尿并存临床情况，如心、脑血管病，肾病及糖尿病；病；患者个人情况及经济条件。患者个人情况及经济条件。高血压高血压的危险分层的危险分层P282表表16-8、16-9第5页，讲稿共83张，创作于星期一第6页，讲稿共83张，创作于星期一第7页，讲稿
5、共83张，创作于星期一 高血压危象高血压危象(HypertensivecrisisHC)无论原发性高血压还是继发性高血压无论原发性高血压还是继发性高血压,因血压急速明显升因血压急速明显升高高,严重威胁靶器官功能严重威胁靶器官功能,如不立即进行降压治疗如不立即进行降压治疗,将产生严重将产生严重并发症或危及病人生命并发症或危及病人生命,称为高血压危象。此时收缩压大多超称为高血压危象。此时收缩压大多超过过200mmHg,200mmHg,舒张压常超过舒张压常超过120-140mmHg120-140mmHg。临床上主要表现临床上主要表现为血压的突然升高，以收缩压升高为主，同为血压的突然升高，以收缩压升高
6、为主，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、面色苍白、口干、心悸、耳鸣、多时伴有头痛、眩晕、烦躁、面色苍白、口干、心悸、耳鸣、多汗、恶心、呕吐、视力模糊或暂时失明、尿频、尿急等症状。汗、恶心、呕吐、视力模糊或暂时失明、尿频、尿急等症状。严重者可出现心绞痛、脑水肿或肾功能障碍。上述症状一般持严重者可出现心绞痛、脑水肿或肾功能障碍。上述症状一般持续时间较短。续时间较短。诱发因素较多诱发因素较多，如精神刺激、情绪骤变、过度劳累、气，如精神刺激、情绪骤变、过度劳累、气候变化、内分泌失调等。高血压危象的死亡率极高，高血压候变化、内分泌失调等。高血压危象的死亡率极高，高血压危象主要死于高血压心脏病、急性心力衰竭或急性
7、肾功能衰危象主要死于高血压心脏病、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭。竭。治疗治疗必须快速降压，将舒张压控制在必须快速降压，将舒张压控制在110mmHg110mmHg以下。以下。第8页，讲稿共83张，创作于星期一 高血压脑病高血压脑病是高血压危象发生在脑部的一组临床症候群，主是高血压危象发生在脑部的一组临床症候群，主要是在原有的高血压基础上血压突然升高，同时伴有短暂脑功能要是在原有的高血压基础上血压突然升高，同时伴有短暂脑功能障碍，血压升高达障碍，血压升高达200-260200-260140-180mmHg140-180mmHg。高血压脑病的发病机理高血压脑病的发病机理可能是脑动脉在强烈的痉挛之可能
8、是脑动脉在强烈的痉挛之后发生扩张，脑血流量明显增加，脑组织产生过度的灌注，后发生扩张，脑血流量明显增加，脑组织产生过度的灌注，引起脑水肿和颅内压升高。引起脑水肿和颅内压升高。临床上主要表现临床上主要表现为血压的突然升高，以舒张压升高比较明为血压的突然升高，以舒张压升高比较明显，同时出现脑水肿、颅内压升高和局限性脑损害等表现，如头显，同时出现脑水肿、颅内压升高和局限性脑损害等表现，如头痛、头晕、烦躁、心悸、恶心、呕吐，病情发展出现喷射性呕吐、痛、头晕、烦躁、心悸、恶心、呕吐，病情发展出现喷射性呕吐、心率过快、呼吸困难、视力障碍、意识模糊、昏迷等。心率过快、呼吸困难、视力障碍、意识模糊、昏迷等。多
9、在急进型高血压和严重的缓进型高血压患者身上发生，多在急进型高血压和严重的缓进型高血压患者身上发生，这类患者多有明显的脑动脉硬化，也可在妊娠高血压综合征、这类患者多有明显的脑动脉硬化，也可在妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压患者肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压患者身上发生。高血压脑病如不积极抢救，则患者极易导致死亡。身上发生。高血压脑病如不积极抢救，则患者极易导致死亡。治疗治疗:必须快速降压，制止抽搐，防止脑水肿，等。另外，必须快速降压，制止抽搐，防止脑水肿，等。另外，尚需加强护理，保持呼吸道通畅等。尚需加强护理，保持呼吸道通畅等。第9页，讲稿共8
10、3张，创作于星期一遗传遗传RAS高钠高钠精神学说精神学说血管内皮异常血管内皮异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗原发性高血压的病因原发性高血压的病因第10页，讲稿共83张，创作于星期一高血压形成与调节机制高血压形成与调节机制正常血压的形成和影响血压的因素正常血压的形成和影响血压的因素1.形成血压的条件：形成血压的条件：循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。是血液的动能，另一部分形成对
11、血管壁的侧压构成血流的势能。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。2.生理条件下影响血压的因素：生理条件下影响血压的因素：心脏每搏输出量；心脏每搏输出量；心率；心率；外周阻力外周阻力第11页，讲稿共83张，创作于星期一动脉血压的调节动脉血压的调节血压的神经调节血压的神经调节（1）压力感受性反射：）压力感受性反射：（2）化化学学感感受受性性反反射射：主主动动脉脉体体和和颈颈动动脉脉体体存存在在化化学学感感受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。（3）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：第12页，讲稿共83张，创作
12、于星期一抗高血压药：抗高血压药：通过调整神经、体液的紊乱，减少心排出量通过调整神经、体液的紊乱，减少心排出量/和降低外周血管阻力而发挥作用。和降低外周血管阻力而发挥作用。高血压治疗目标：最大程度的降低长期心血管发病高血压治疗目标：最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。和死亡的总危险。一般建议：普通高血压患者的血压均严格控制在一般建议：普通高血压患者的血压均严格控制在140/90mmHg140/90mmHg以下；糖尿病和肾功能不全患者的血压则应以下；糖尿病和肾功能不全患者的血压则应降至降至130/80mmHg130/80mmHg以下；老年人收缩压降至以下；老年人收缩压降至150mmHg15
13、0mmHg以以下，如能耐受，还可以进一步降低。下，如能耐受，还可以进一步降低。治疗效果治疗效果 ：缓解症状；减轻病情；减少并发症；缓解症状；减轻病情；减少并发症；延长生命、提高生活质量。延长生命、提高生活质量。第13页，讲稿共83张，创作于星期一抗高血压药分类抗高血压药分类1.1.利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪2.2.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药-氯沙坦氯沙坦 肾素抑制药：雷米克林等肾素抑制药：雷米克林等5.5.交感神经抑制药交感神经抑制药 中枢性降压药中枢性降压药可乐定
14、可乐定 神经节阻断药神经节阻断药美加明美加明 影响交感神经递质药影响交感神经递质药利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶3.3.钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平6.6.血管扩张药血管扩张药 肼屈嗪、硝普纳、吡那地尔肼屈嗪、硝普纳、吡那地尔4.4.肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、哌唑嗪、拉贝洛尔普萘洛尔、哌唑嗪、拉贝洛尔第14页，讲稿共83张，创作于星期一第15页，讲稿共83张，创作于星期一目前常用抗高血压药目前常用抗高血压药*中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005年版年版其他降压药其他降压药6血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药41受体阻断药受体阻
15、断药2血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药35利尿药利尿药钙通道阻滞药钙通道阻滞药第16页，讲稿共83张，创作于星期一一、一、利尿药利尿药(一一)噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide,双氢克尿噻双氢克尿噻)药理作用药理作用:1.利尿利尿2.降压：作用温和、持久降压：作用温和、持久第17页，讲稿共83张，创作于星期一降压机制：降压机制：1.初期：初期：排钠利尿排钠利尿血容量血容量BP2.长期：长期：动脉壁细胞内动脉壁细胞内Na+，通过，通过Na+-Ca2+交换，使胞交换，使胞内内Ca2+；血管平滑肌对血管收缩剂反应性血管平滑肌对血管收缩剂反应性；诱导动脉壁
16、产生扩血管物质，如缓激肽和前列腺诱导动脉壁产生扩血管物质，如缓激肽和前列腺素等。素等。第18页，讲稿共83张，创作于星期一临床应用临床应用：可用于各型高血压可用于各型高血压（基础降压药）（基础降压药）单独单独-治疗轻度高血压治疗轻度高血压 合用合用-治疗中、重度高血压治疗中、重度高血压能使老年高血压患者并发脑卒中、左心衰竭的能使老年高血压患者并发脑卒中、左心衰竭的 发病率与死亡率发病率与死亡率；小剂量（小剂量（12.5mg/12.5mg/天）使用。天）使用。尤其对尤其对老年人和肥胖老年人和肥胖的高血压效果更加明显。的高血压效果更加明显。第19页，讲稿共83张，创作于星期一不良反应不良反应:低血
17、钾（低血钾（血血K+、Na+、Mg2+Ca2+）高血糖（高血糖（糖耐量）糖耐量）高血脂（高血脂（血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）高尿酸血症（高尿酸血症（血尿酸）血尿酸）血肾素血肾素 长期应用长期应用合用保钾利尿药、合用保钾利尿药、受体阻断药受体阻断药第20页，讲稿共83张，创作于星期一吲达帕胺吲达帕胺(Indapamide，寿比山，寿比山)为新型非噻嗪类利尿药为新型非噻嗪类利尿药，为强效、长效降压药；，为强效、长效降压药；直接扩张血管直接扩张血管(阻滞钙离子内流阻滞钙离子内流)；利尿；利尿；降低血管对缩血管物质的反应性而降压；降低血管对缩血管物质的反应性
18、而降压；促进血管内皮产生促进血管内皮产生EDRF,EDRF,抗心肌肥厚等；抗心肌肥厚等；p.o.p.o.吸收完全吸收完全,生物利用度较高；生物利用度较高；不引起脂质代谢紊乱不引起脂质代谢紊乱，但可引起血糖和尿酸升高，但可引起血糖和尿酸升高，也也可引起血钾降低；可引起血钾降低；用于轻、中度高血压，用于轻、中度高血压，尤其伴高血脂者。尤其伴高血脂者。第21页，讲稿共83张，创作于星期一（二）袢利尿药（二）袢利尿药代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时，快速控制血
19、压；主要用于高血压危象时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。第22页，讲稿共83张，创作于星期一（三）保钾利尿药（三）保钾利尿药常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。噻嗪类相似。优点：降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，优点：降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。发挥协同利尿作
20、用。第23页，讲稿共83张，创作于星期一 利尿剂使用注意事项：利尿剂使用注意事项：1.1.临临床床治治疗疗高高血血压压以以噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药为为主主，但但长长期期应应用用易易致致电电解解质质及及血血脂脂代代谢谢紊紊乱乱，增增加加尿尿酸酸及及血血浆浆肾肾素素活活性性。高高效效利利尿尿药药不不作作为为轻轻症症高高血血压压的的一一线线药药，而而用用于于高高血血压压危危象象及及伴伴有有慢慢性性肾肾功功能能不不良的高血压患者。良的高血压患者。2.2.由由于于排排NaNa+是是利利尿尿药药降降压压的的重重要要原原因因，因因此此对对于于患患者者一一般般中中度度限限钠钠，每每天天5 58g8g。适适量量
21、补补钾钾，每每天天1 13g3g。3.3.一一般般情情况况下下利利尿尿剂剂使使用用时时，剂剂量量宜宜小小，不不宜宜大大，因因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。第24页，讲稿共83张，创作于星期一二、二、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol,心得安，萘心得安，萘心安心安）降压作用降压作用:温和、缓慢、持久，温和、缓慢、持久，长期用不引起水钠潴留长期用不引起水钠潴留,亦无明显的耐受性。亦无明显的耐受性。收缩压下降收缩压下降15%-20%15%-20%舒张压下降舒张压下降10%-15%10%-15%非选择性：普萘洛尔
22、非选择性：普萘洛尔1 1受体阻断药：美托洛尔、阿替洛尔受体阻断药：美托洛尔、阿替洛尔第25页，讲稿共83张，创作于星期一减少心输出量，降低血压；减少心输出量，降低血压；（阻断心脏（阻断心脏1 1受体）受体）减少肾素分泌，降低血浆血管紧张素减少肾素分泌，降低血浆血管紧张素水平，血容水平，血容量降低；量降低；（阻断肾脏（阻断肾脏1 1受体）受体）降低外周交感神经活性；降低外周交感神经活性；（阻断外周（阻断外周NANA能神经末梢能神经末梢突触前膜突触前膜3 3受体）受体）中枢降压作用：中枢降压作用：阻断下丘脑、延髓的阻断下丘脑、延髓的受体，导致外受体，导致外周交感神经张力降低，血压下降；周交感神经张
23、力降低，血压下降；改变压力感受器的敏感性；改变压力感受器的敏感性；促进前列环素的生成。促进前列环素的生成。普萘洛尔普萘洛尔降压机制降压机制：第26页，讲稿共83张，创作于星期一临床应用临床应用:已广泛用于治疗轻、中度高血压，特别适用于已广泛用于治疗轻、中度高血压，特别适用于:高血压合并高血压合并心绞痛、心律失常心绞痛、心律失常高血压合并高血压合并心输出量及肾素偏高者心输出量及肾素偏高者高血压合并高血压合并脑血管病变脑血管病变者疗效较好者疗效较好合用合用利尿药氢氯噻嗪利尿药氢氯噻嗪时降压更明显。时降压更明显。个体差异大，逐渐增量，每日剂量个体差异大，逐渐增量，每日剂量300mg第27页，讲稿共8
24、3张，创作于星期一不良反应不良反应:支气管痉挛支气管痉挛心功能抑制心功能抑制第28页，讲稿共83张，创作于星期一药物评价药物评价:新的荟萃分析和新的荟萃分析和2005年年Lancet上的汇总分析结果显示上的汇总分析结果显示:受体阻断药在减少卒中方面不如其他降压药物，在受体阻断药在减少卒中方面不如其他降压药物，在同等降压的情况下，同等降压的情况下，受体阻断药组卒中发生率却增加受体阻断药组卒中发生率却增加16%16%以上。以上。在心肌梗死二级预防方面有效，但在一级预防方面不在心肌梗死二级预防方面有效，但在一级预防方面不比其他药物更好。比其他药物更好。另外还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反
25、另外还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反应如降低应如降低HDLHDL及胰岛素敏感性。及胰岛素敏感性。20062006年英国高血压指南不再将其作为高血压首选治疗年英国高血压指南不再将其作为高血压首选治疗药物，但在我国仍是目前常用药。药物，但在我国仍是目前常用药。第29页，讲稿共83张，创作于星期一纳多洛尔（纳多洛尔（nadolol）1.别名萘羟心安，康加多尔。别名萘羟心安，康加多尔。2.对对1、2受受体体无无选选择择性性，也也无无内内在在拟拟交交感感活活性性。对对受受体体的阻断作用为普奈洛尔的的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。倍。3.主主要要呈呈现现心心肌肌收收缩缩力力减减弱弱，心心率率减
26、减慢慢，心心输输出出量量减减少少，血血压压降低和血浆肾素活性降低。降低和血浆肾素活性降低。4.无无肝肝脏脏首首过过效效应应，生生物物利利用用度度约约30，t1/2为为14-24小小时时，3-4小时后达血药浓度峰值。小时后达血药浓度峰值。5.不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。第30页，讲稿共83张，创作于星期一美托洛尔（美托洛尔（metoprolol，倍他乐克），倍他乐克）阿替洛尔阿替洛尔(atenolol，氨酰心安，氨酰心安)选择性选择性1受体阻断药，无内在拟交感活性，降压作受体阻断药，无内在拟交感活性，降压作用优于心得安。用优
27、于心得安。对伴有对伴有阻塞性呼吸系统疾病患者阻塞性呼吸系统疾病患者较安全较安全阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）1.阻断阻断受体作用强度为普萘洛尔的受体作用强度为普萘洛尔的0.5-1倍。倍。2.口服吸收率为口服吸收率为46-62，首过效应仅，首过效应仅0-10，生，生物利用度为物利用度为50-60。t1/2为为6-8h。3.对对1受体有选择性阻断，对受体有选择性阻断，对2受体作用较弱，但对哮受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。喘病人仍需慎用。第31页，讲稿共83张，创作于星期一美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）1.无无内内在在活活性性的的1受受体体阻阻断断药药，对对血血管管和和支支
28、气气管管平平滑滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。肌的收缩作用较普奈洛尔弱。2.与与其其他他受受体体阻阻断断药药，中中断断治治疗疗时时一一般般应应在在7-10d内内逐逐渐渐撤撤销销，尤尤其其对对缺缺血血性性心心脏脏病病患患者者，骤骤然然停停药药可可使病情恶化。使病情恶化。3.对对肾肾脏脏没没有有保保护护作作用用。长长期期是是使使用用可可使使肾肾功功能能快快速速的的下降下降。第32页，讲稿共83张，创作于星期一、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol，柳胺苄心定），柳胺苄心定）1.拉贝洛尔对拉贝洛尔对1和和1受体均有竞争性阻断作用，其受体均有竞
29、争性阻断作用，其中阻断中阻断受体的作用较阻断受体的作用较阻断1受体强受体强5至至10倍。倍。2.本药降压作用温和。对心率减慢作用弱于普萘洛尔，本药降压作用温和。对心率减慢作用弱于普萘洛尔，降压作用出现较快。使肾血流量增加。降压作用出现较快。使肾血流量增加。3.适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。无严重不良反应。第33页，讲稿共83张，创作于星期一、受体阻断药受体阻断药卡维地洛（卡维地洛（carvedilol,卡维地尔，络德）卡维地尔，络德）对对、受体受体-均有竞争性阻断作用均有竞争性阻断作用1.阻断阻断1受体和受体和受
30、体的强度比为受体的强度比为1:100-1:10，无内在拟交，无内在拟交感活性。协同降压，起效快，作用强。感活性。协同降压，起效快，作用强。2.阻断阻断受体作用约为拉贝洛尔的受体作用约为拉贝洛尔的1/2。3.阻断阻断受体作用约为拉贝洛尔的受体作用约为拉贝洛尔的5倍。倍。主要因外周血管阻力降低而降压，对心输出量及心率影响主要因外周血管阻力降低而降压，对心输出量及心率影响小。小。适用于轻、中度高血压或伴有肾适用于轻、中度高血压或伴有肾功能不全、糖尿病的高血功能不全、糖尿病的高血压压的患者。的患者。第34页，讲稿共83张，创作于星期一三、血管紧张素三、血管紧张素转化酶抑制剂转化酶抑制剂(ACEI)(a
31、ngiotensinconvertingenzyme,ACE)常用药物：常用药物：卡托普利卡托普利(captopril，巯甲丙脯酸，巯甲丙脯酸,甲巯丙脯酸甲巯丙脯酸)依那普利依那普利(enalapril，恩纳普利、苯丁酯脯酸，恩纳普利、苯丁酯脯酸)赖诺普利赖诺普利(lisinopril)苯那普利苯那普利(benazepril，贝那普利，贝那普利)福辛普利福辛普利(fosinopril)雷米普利雷米普利(ramipril)培哚普利培哚普利(perindopril)第35页，讲稿共83张，创作于星期一ACEIACEI常用药物常用药物 化学结构与分类化学结构与分类1 1、分类、分类（1 1）含有巯基
32、（）含有巯基（-SH-SH）：卡托普利（开搏通）：卡托普利（开搏通）（2 2）含有羧基（）含有羧基（-COOH-COOH）：依那普利）：依那普利(悦宁定悦宁定)（3 3）含有磷酸基（）含有磷酸基（POO-POO-）：福辛普利）：福辛普利2 2、活性药与前药、活性药与前药 可与可与ZnZn2+2+结合结合 依那普利依那普利依那普利酸依那普利酸/拉，拉，苯那普利苯那普利苯那普利酸苯那普利酸/拉，拉，福辛普利福辛普利福辛普利酸，福辛普利酸，第36页，讲稿共83张，创作于星期一第37页，讲稿共83张，创作于星期一 肾素血管紧张素肾素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 激肽系统激肽系统 (Renin-an
33、giotensin-aldosterone system RAAS)(kinin system)(Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS)(kinin system)血浆血浆 组织组织 血管紧张素原血管紧张素原(肝肝)激肽原激肽原 肾素肾素(肾肾)激肽释放酶激肽释放酶 血管紧张素血管紧张素(血浆血浆)缓激肽缓激肽(BK)(BK)心心,血管的糜酶血管的糜酶 ACEACE(肺肺/血浆血浆)ACE ACE 血管紧张素血管紧张素(Ang)(Ang)肾肾,心心,脑脑,血管分泌血管分泌 失活失活 B B2 2-R -R PLC(+)PLC(+)血管紧血管紧 多数
34、多数 ATAT1 1-R-R 少数少数 ATAT2 2-R-R张素张素 长期长期 NOS+NOS+胞内钙胞内钙 IPIP3 3 醛固酮醛固酮 心心+NA +NA 心血管心血管 细胞凋亡细胞凋亡 NO NO PLAPLA2 2 血管血管+,CA +,CA 增生增生 水钠潴留水钠潴留 血管扩张血管扩张 PGIPGI2 2 血压血压 血压血压 ,抗心抗心,血管增生血管增生 ACEIAT1-R阻断剂阻断剂螺内酯螺内酯交感张力交感张力肾内压力肾内压力Na+负反馈负反馈胞内胞内cAMP第38页，讲稿共83张，创作于星期一作用机制作用机制:1.1.抑制抑制ACEACE活性，减少血管紧张素活性，减少血管紧张素
35、的生成，血管的生成，血管张力降低；张力降低；2.2.缓解或逆转心血管重构：缓解或逆转心血管重构：ATAT有生长因子的作用，有生长因子的作用，促进心肌肥厚和血管增生。促进心肌肥厚和血管增生。3.3.醛固酮分泌减少，血容量减少。醛固酮分泌减少，血容量减少。4.4.抑制交感神经递质释放：抑制交感神经递质释放：ATAT可与突触前膜受体可与突触前膜受体结合，促进结合，促进NANA的释放。的释放。5.5.减少缓激肽水解，增强了舒血管作用。减少缓激肽水解，增强了舒血管作用。ACEI卡托普利（卡托普利（captopril,巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸,开搏通开搏通）第40页，讲稿共83张，创作于星期一卡托普利（卡托普
36、利（captopril,巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸,开搏通开搏通）药理作用：药理作用：1.1.降压作用：降压作用：舒张外周血管舒张外周血管体位性低血压，无心率加快；体位性低血压，无心率加快；肾血流量增加；肾血流量增加；对脂质代谢无影响；对脂质代谢无影响；增强机体对胰岛素的敏感性；增强机体对胰岛素的敏感性；不易产生耐受性。不易产生耐受性。2.2.保护心肌作用：保护心肌作用：抑制心肌、血管平滑肌细胞的肥大和增生。抑制心肌、血管平滑肌细胞的肥大和增生。3.3.改善心功能：改善心功能：降低心脏前后负荷、扩张冠状血管。降低心脏前后负荷、扩张冠状血管。第41页，讲稿共83张，创作于星期一临床应用临床应用:1.1
37、.高血压：用于各型高血压，单独用于轻、中度原高血压：用于各型高血压，单独用于轻、中度原发性或发性或肾性高血压肾性高血压,特别对正常肾素型及高肾素型特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳高血压疗效更佳；长期应用长期应用对心、脑、肾等器官对心、脑、肾等器官有保护作用。有保护作用。2.2.慢性心功能不全：扩张血管减轻心脏前、后负慢性心功能不全：扩张血管减轻心脏前、后负荷，增加心排出量，逆转心肌重构等，改善心功荷，增加心排出量，逆转心肌重构等，改善心功能。能。第42页，讲稿共83张，创作于星期一不良反应：不良反应：1.1.低血压：低血压：2%2%，应从小量开始；，应从小量开始；2.2.咳嗽：咳嗽：5
38、%5%20%20%，无痰干咳；，无痰干咳；3.3.高血钾；高血钾；4.4.青霉胺样反应：味觉异常、皮疹、中性粒细胞减少、青霉胺样反应：味觉异常、皮疹、中性粒细胞减少、血管神经性水肿，应补血管神经性水肿，应补ZnZn2+2+。5.5.致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。第43页，讲稿共83张，创作于星期一依那普利依那普利(enalapril，恩纳普利、苯丁酯脯恩纳普利、苯丁酯脯酸、苯酯丙脯酸、悦宁定、怡那林酸、苯酯丙脯酸、悦宁定、怡那林)特点：特点：3效效长效：长效：24h24h，日服一次，日服一
39、次强效：抑制强效：抑制ACEACE是卡托普利是卡托普利5 51010倍倍缓效：起效缓慢缓效：起效缓慢(1(12h)2h)不良反应少（不含巯基），急性肾功能不良反应少（不含巯基），急性肾功能损害。损害。第44页，讲稿共83张，创作于星期一药物评价药物评价过去过去1010年，大量循证医学证据奠定了年，大量循证医学证据奠定了ACEIACEI在心血管在心血管疾病治疗领域的重要地位疾病治疗领域的重要地位:ACEIACEI被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗以及高危人群的二级预防，在各个领域肌梗死的治疗以及高危人群的二级预防，在各个领域广泛应用，
40、并被写入各国相关指南。广泛应用，并被写入各国相关指南。2007.3.172007.3.17，由中华医学会心血管病学分会和，由中华医学会心血管病学分会和中中华心血管病杂志华心血管病杂志编辑委员会组织专家编写的编辑委员会组织专家编写的中国中国ACEIACEI类药物共识类药物共识正式发布，该共识将对规范正式发布，该共识将对规范ACEIACEI在我国的临床应用、提高在我国的临床应用、提高ACEIACEI使用率及靶剂量达标使用率及靶剂量达标率产生具体的指导作用。率产生具体的指导作用。第45页，讲稿共83张，创作于星期一四、血管紧张素四、血管紧张素（ATAT）受体阻断药）受体阻断药氯沙坦（氯沙坦（losa
41、rtan,洛沙坦）洛沙坦）拮抗拮抗ATAT与与ATAT1 1受体结合，使血管扩张；受体结合，使血管扩张；并可阻止或逆转心血管重构作用，改善心功能；并可阻止或逆转心血管重构作用，改善心功能；增加肾血流量和肾小球滤过率，保护肾脏增加肾血流量和肾小球滤过率，保护肾脏。口服易吸收，每日口服易吸收，每日50mg，作用维持，作用维持24h。临床应用临床应用原发性高血压及合并肾病原发性高血压及合并肾病/糖尿病肾病糖尿病肾病不良反应不良反应较少，头痛、头晕，低血压，血钾升高，罕见血较少，头痛、头晕，低血压，血钾升高，罕见血管性水肿，管性水肿，不引起咳嗽。不引起咳嗽。致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，致畸性，胎儿
42、生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。第46页，讲稿共83张，创作于星期一缬沙坦（缬沙坦（valsatan,代文）代文）|作用与氯沙坦相似，对作用与氯沙坦相似，对ATAT1 1受体有高亲和力；受体有高亲和力；|口服口服2h2h起效，起效，4-6h4-6h达高峰，作用维持达高峰，作用维持24h24h；|用于高血压的治疗；用于高血压的治疗；|不良反应与氯沙坦相似不良反应与氯沙坦相似第47页，讲稿共83张，创作于星期一药物评价药物评价临床试验结果显示，临床试验结果显示，ARBARB通过降低通过降低RAASRAAS活性，可以逆活性，可以逆转左室肥厚
43、，减轻早期动脉粥样硬化病变，改善转左室肥厚，减轻早期动脉粥样硬化病变，改善充血性心力衰竭症状，降低非致命性脑卒中危险，充血性心力衰竭症状，降低非致命性脑卒中危险，减少心血管并发症的发生。减少心血管并发症的发生。并对并对2 2型糖尿病及肾功能不全患者有益，可延缓糖型糖尿病及肾功能不全患者有益，可延缓糖尿病肾病进展。尿病肾病进展。第48页，讲稿共83张，创作于星期一常用药物：常用药物：二氢吡啶类（硝苯地平、二氢吡啶类（硝苯地平、尼群地平尼群地平、氨氯地平氨氯地平）苯烷胺类（维拉帕米）苯烷胺类（维拉帕米）地尔硫卓类（地尔硫卓）地尔硫卓类（地尔硫卓）药理作用：药理作用：选择性抑制选择性抑制Ca2+经钙
44、通道进入细胞经钙通道进入细胞扩张血管扩张血管心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱五、钙拮抗剂（钙通道阻滞药）五、钙拮抗剂（钙通道阻滞药）血压下降血压下降第49页，讲稿共83张，创作于星期一钙通道阻滞药钙通道阻滞药作用机制作用机制:阻滞阻滞L型电压依赖性钙通道型电压依赖性钙通道胞内胞内Ca2+舒张小舒张小A；明显抑制血管对明显抑制血管对NA及及Ang的反应性（高血的反应性（高血压大鼠）；压大鼠）；抑制内皮素诱导的肾血管的收缩；抑制内皮素诱导的肾血管的收缩；逆转左心室肥厚。逆转左心室肥厚。第50页，讲稿共83张，创作于星期一硝苯地平硝苯地平（nifedipine，硝苯吡啶，心痛定），硝苯吡啶，心痛定）降压
45、作用：降压作用：1.抑制抑制Ca2+内流，舒张血管平滑肌，降低血压；内流，舒张血管平滑肌，降低血压；2.可反射性可反射性引起心肌收缩力引起心肌收缩力、心率、心率、肾素、肾素（加用加用受体阻断药受体阻断药）。）。可口服、舌下含服，起效快，持效可口服、舌下含服，起效快，持效6-8h6-8h；（；（短效短效）降压同时不降低重要器官血流量；降压同时不降低重要器官血流量；可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用；可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用；不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变，对尿酸及电解质代谢无明显不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变，对尿酸及电解质代谢无明显影响。影响。第51页，讲稿共
46、83张，创作于星期一不良反应不良反应：头痛、头晕、心悸头痛、头晕、心悸(降压时伴反射性心率降压时伴反射性心率和心搏出量和心搏出量，血，血浆肾素活性浆肾素活性，合用合用受体阻断药受体阻断药可减轻此反应而增强其降压可减轻此反应而增强其降压作用作用)；踝部水肿。踝部水肿。临床应用临床应用：治疗原发性或肾性高血压，对重症、治疗原发性或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效。恶性高血压或高血压脑病亦有效。与利尿药、与利尿药、受体阻断药、受体阻断药、ACEI合用可增强疗效。合用可增强疗效。起效快起效快,降压急剧降压急剧,用缓释制剂用缓释制剂,减轻反射性交感活性增加减轻反射性交感活性增加 并不是药
47、物对肾脏的损伤，而是药物扩张动脉并不是药物对肾脏的损伤，而是药物扩张动脉作用强于静脉，造成降压时静脉回流差，以致作用强于静脉，造成降压时静脉回流差，以致身体最低部位（脚踝部）皮下水分增多，加服身体最低部位（脚踝部）皮下水分增多，加服ACEIACEI类可增强静脉回流从而抵消。类可增强静脉回流从而抵消。第52页，讲稿共83张，创作于星期一氨氯地平（氨氯地平（amlodipine,阿莫洛地平阿莫洛地平,安洛地平安洛地平）第二代二氢吡啶类药物；第二代二氢吡啶类药物；对血管平滑肌较高选择性；对血管平滑肌较高选择性；负性肌力作用弱，对心率、房室传导无明显影响；负性肌力作用弱，对心率、房室传导无明显影响；降
48、压作用缓慢温和（降压作用缓慢温和（口服口服1 12W2W起效，起效，6 68W8W效显，效显，t t1/21/2 35-50h 35-50h，qdqd可持续降压可持续降压24h24h ）；（）；（长效长效）合用利尿药、合用利尿药、受体阻断药、受体阻断药、ACEIACEI类疗效更好；类疗效更好；不不肾血流，无水钠潴留，无耐受性，不肾血流，无水钠潴留，无耐受性，不血脂。血脂。第54页，讲稿共83张，创作于星期一1.1.高血压病。可单独使用本品治疗，也可与其它抗高高血压病。可单独使用本品治疗，也可与其它抗高血压药物合用。血压药物合用。2.2.慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛。可单独使用本慢性稳定性心绞
49、痛及变异型心绞痛。可单独使用本品治疗，也可与其它抗心绞痛药物合用。品治疗，也可与其它抗心绞痛药物合用。络活喜（苯磺酸氨氯地平片）络活喜（苯磺酸氨氯地平片）患者对本品能很好地耐受。患者对本品能很好地耐受。较常见的：头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸较常见的：头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕。和头晕。较为少见的：瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化较为少见的：瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良。不良。与其他钙拮抗相似，极少有心肌梗塞和胸痛的不良反应报道，与其他钙拮抗相似，极少有心肌梗塞和胸痛的不良反应报道，第55页，讲稿共83张，创作于星期一非洛地
50、平（非洛地平（felodipine）二氢吡啶类药物；二氢吡啶类药物；选择性钙拮抗药，主要抑制小动脉平滑肌细胞外钙的内选择性钙拮抗药，主要抑制小动脉平滑肌细胞外钙的内流，选择性扩张小动脉，对静脉无此作用，不引起直立性流，选择性扩张小动脉，对静脉无此作用，不引起直立性低血压；对心肌亦无明显抑制作用。低血压；对心肌亦无明显抑制作用。可增加心输出量和心脏指数，显著降低后负荷，而对可增加心输出量和心脏指数，显著降低后负荷，而对心脏收缩功能负性肌力作用弱，对心率、房室传导无明心脏收缩功能负性肌力作用弱，对心率、房室传导无明显影响；显影响；用于治疗高血压、缺血性心脏病和心绞痛。用于治疗高血压、缺血性心脏病和