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1、临床应用的抗高血压药临床应用的抗高血压药包海燕包海燕 杜益君杜益君高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压病是世界各国最常见的心血管疾病高血压的主要并发症是引起心、脑、肾等主要靶高血压的主要并发症是引起心、脑、肾等主要靶高血压的主要并发症是引起心、脑、肾等主要靶高血压的主要并发症是引起心、脑、肾等主要靶器官损害，是最主要的危害因素器官损害，是最主要的危害因素器官损害，是最主要的危害因素器官损害，是最主要的危害因素许多大规模的临床试验显示，使高血压持续地维许多大规模的临床试验显示，使高血压持续地维许多大规模的临床试验显示，
2、使高血压持续地维许多大规模的临床试验显示，使高血压持续地维持于正常血压状态（持于正常血压状态（持于正常血压状态（持于正常血压状态（140/85140/85mmHgmmHg），），），），可降低脑可降低脑可降低脑可降低脑卒中、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率卒中、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率卒中、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率卒中、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率及病死率我国高血压患者的主要并发症是脑卒中我国高血压患者的主要并发症是脑卒中我国高血压患者的主要并发症是脑卒中我国高血压患者的主要并发症是脑卒中高血压中除少数为继发性高血压中除少数为继发性(10%)外，绝大部分属原发性高血
3、压，外，绝大部分属原发性高血压，由于由于发病原因不清发病原因不清，因而降压药，因而降压药物治疗仍属物治疗仍属对症治疗对症治疗类类类类 别别别别 SBP(mmHg)SBP(mmHg)DBPDBP（mmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压 120 120 80 80正常血压正常血压正常血压正常血压 130 130 85 85正常高限正常高限正常高限正常高限 130-139130-139 85-89 85-89级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159 90-99 90-99亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压
4、140-149140-149 90-94 90-94级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179 100-109 100-109级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140 9090亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149140-149 9090 血压水平的分类血压水平的分类（WHO/ISH，1999）主要的抗高血压药主要的抗高血压药利尿药利尿药-受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药
5、血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药利尿剂利尿剂利利尿尿剂剂常常用用于于原原发发性性高高血血压压，噻噻嗪嗪类类作作为为基础降压药应用最广基础降压药应用最广利利尿尿作作用用强强的的利利尿尿剂剂，并并不不表表明明其其降降压压作作用用更更强强，例例如如利利尿尿酸酸钠钠利利尿尿作作用用强强于于噻噻嗪嗪类类，但但降降压压作作用用并并不不更更显显著著，因因其其降降压压作作用并非单纯利尿的结果用并非单纯利尿的结果 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide)【机制】机制】机制】机制】1.1.1.1.早早早早期期期期：通通通通过过过过利利利利尿
6、尿尿尿排排排排钠钠钠钠而而而而导导导导致致致致血血血血浆浆浆浆容容容容量量量量及及及及心心心心排排排排血血血血量量量量减减减减少少少少 2.2.2.2.长期：血容量及心排长期：血容量及心排长期：血容量及心排长期：血容量及心排血量恢复正常而仍有降压作用，血量恢复正常而仍有降压作用，血量恢复正常而仍有降压作用，血量恢复正常而仍有降压作用，可能是通过减少血管壁的水、可能是通过减少血管壁的水、可能是通过减少血管壁的水、可能是通过减少血管壁的水、钠含量钠含量钠含量钠含量,导致血管扩张，减少导致血管扩张，减少导致血管扩张，减少导致血管扩张，减少外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力优点：优点：优
7、点：优点：作用温和（作用温和（作用温和（作用温和（2-42-42-42-4W W W W）、确切和持久，能、确切和持久，能、确切和持久，能、确切和持久，能减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和死亡率。死亡率。死亡率。死亡率。【临床应用与评价】【临床应用与评价】【临床应用与评价】【临床应用与评价】治疗高血压一线药物，主要用于轻中度高血
8、治疗高血压一线药物，主要用于轻中度高血治疗高血压一线药物，主要用于轻中度高血治疗高血压一线药物，主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或并发心衰者压，尤其是老年高血压或并发心衰者压，尤其是老年高血压或并发心衰者压，尤其是老年高血压或并发心衰者,推荐噻推荐噻推荐噻推荐噻嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角药的最佳配角药的最佳配角药的最佳配角1 1.小剂量氢氯噻嗪（小剂量氢氯噻嗪（小剂量氢氯噻嗪（小剂量氢氯噻嗪（6.256.256.256.2512.5 12.5
9、12.5 12.5 mg/dmg/dmg/dmg/d）即可取得满即可取得满即可取得满即可取得满意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获平稳降压作用平稳降压作用平稳降压作用平稳降压作用2.2.2.2.尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长期单独高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长期单独高血压药，
10、可增强疗效或降低不良反应。长期单独高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长期单独应用，应与保钾剂合用应用，应与保钾剂合用应用，应与保钾剂合用应用，应与保钾剂合用3.3.3.3.与利尿剂联用有效的与利尿剂联用有效的与利尿剂联用有效的与利尿剂联用有效的药物药物药物药物 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEIACEIACEI或或或或ATRAATRAATRAATRA【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】1.1.1.1.可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应 电解质：如低血氯性碱中毒、
11、低血钾、低电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血血血血 镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症 糖耐量：急剧降低糖耐量：急剧降低糖耐量：急剧降低糖耐量：急剧降低 血酯：血酯：血酯：血酯：TCTCTCTC、TGTGTGTG增高及增高及增高及增高及HDLHDLHDLHDL降低降低降低降低 25252525mg/dmg/dmg/dmg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小对糖耐量与血脂代谢影响较小对糖耐量与血脂代谢影响较小对糖耐量与血脂代谢影响较小2.2
12、.肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾免发生低血钾免发生低血钾免发生低血钾3.3.糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用4.4.严重肾功衰严重肾功衰严重肾功衰严重肾功衰(肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率30 60-60-60-60-80808080mg/mg/mg/mg/日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利日，口服）的硝苯地
13、平增加不良反应或不利日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利于高血压的治疗（增加死亡率）。于高血压的治疗（增加死亡率）。于高血压的治疗（增加死亡率）。于高血压的治疗（增加死亡率）。一般长效或小剂量的钙拮抗药，如一般长效或小剂量的钙拮抗药，如一般长效或小剂量的钙拮抗药，如一般长效或小剂量的钙拮抗药，如StoneStoneStoneStone研究研究研究研究项目报道项目报道项目报道项目报道Nifedipne 10mgNifedipne 10mgNifedipne 10mgNifedipne 10mg次，次，次，次，2 2 2 2次次次次/日，治疗高血压日，治疗高血压日，治疗高血压日，治疗高血压仍是有
14、效和安全的药物。仍是有效和安全的药物。仍是有效和安全的药物。仍是有效和安全的药物。11受体阻断剂受体阻断剂1.1.1.1.哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪(Prazosin)Prazosin)Prazosin)Prazosin)2.2.2.2.特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪(Terazosin)Terazosin)Terazosin)Terazosin)口服吸收较哌唑嗪更完口服吸收较哌唑嗪更完口服吸收较哌唑嗪更完口服吸收较哌唑嗪更完全，生物利用度约全，生物利用度约全，生物利用度约全，生物利用度约90%90%90%90%。血药浓度峰值在口服后。血药浓度峰值在口服后。血药浓度峰值在口服后。血药浓度峰值在
15、口服后1 1 1 12 2 2 2小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。T1/2T1/2T1/2T1/2约为约为约为约为12121212小时，是哌唑嗪的小时，是哌唑嗪的小时，是哌唑嗪的小时，是哌唑嗪的2 2 2 23 3 3 3倍倍倍倍【机制】【机制】【机制】【机制】选择性阻断突触后选择性阻断突触后选择性阻断突触后选择性阻断突触后1111受
16、体，使容量血管和受体，使容量血管和受体，使容量血管和受体，使容量血管和阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间较药物较药物较药物较药物T1/2T1/2T1/2T
17、1/2为长，尤其是长期应用时。为长，尤其是长期应用时。为长，尤其是长期应用时。为长，尤其是长期应用时。与非选择性与非选择性与非选择性与非选择性 -受体阻断药酚妥拉明不同，在受体阻断药酚妥拉明不同，在受体阻断药酚妥拉明不同，在受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快降压时不引起心率增快降压时不引起心率增快降压时不引起心率增快。【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】1.1.1.1.可用于各种病因、不同严重程度高血压的初可用于各种病因、不同严重程度高血压的初可用于各种病因、不同严重程度高血压的初可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。次治疗。次治疗。次治疗。2.2.2.2.因可
18、降低血清总胆固醇和低密度、极低密度因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗。有动脉粥样硬化的治疗。有动脉粥样硬化的治疗。有动脉粥样硬化的治疗。3.3.3.3.对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压同时能改善排尿困难。同时能改
19、善排尿困难。同时能改善排尿困难。同时能改善排尿困难。4.4.4.4.也可与利尿剂和也可与利尿剂和也可与利尿剂和也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。或其他抗高血压药物合用。或其他抗高血压药物合用。或其他抗高血压药物合用。在肾功能不全时亦可使用。在肾功能不全时亦可使用。在肾功能不全时亦可使用。在肾功能不全时亦可使用。【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】1.1.1.1.初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压（首剂现象）嗜睡、心悸、发生严重体
20、位性低血压（首剂现象）嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压（首剂现象）嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压（首剂现象），可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之。，可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之。，可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之。，可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之。2.2.2.2.另外有头痛、体重增加、口干、腹泻。另外有头痛、体重增加、口干、腹泻。另外有头痛、体重增加、口干、腹泻。另外有头痛、体重增加、口干、腹泻。高血压药的选择原则高血压药的选择原则一、个体化选药一、个体化选药一、个体化选药一、个体化选药 现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因现代高血压治疗强调应根据各个病人的发
21、病因现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案体化治疗方案体化治疗方案体化治疗方案二、联合用药二、联合用药二、联合用药二、联合用药(高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则)高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。抗高血压药物联合用药的重要性和价值。抗高血压药物联合用药的重要性和价值。抗高血压药物联合用药的重要性和价值。六大类抗高血压药物的强适应证（六大类抗高血压药物的强适应证（7 7）充血性充血性心力衰竭心力衰竭心梗后心梗后冠心病冠心病高危因素高危因素糖尿病糖尿病慢性慢性肾肾病病预预防中防中风风复复发发利尿利尿药药 受体阻断受体阻断药药 ACE抑制抑制剂剂 Ang受体阻断受体阻断药药 钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂 醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂 Thank youThank you