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1、关于抗高血压药的临床应用第1页，讲稿共98张，创作于星期一第第1 1节节 高血压概述高血压概述一、高血压的现状与流行趋势一、高血压的现状与流行趋势二、高血压的定义与诊断二、高血压的定义与诊断三、高血压心血管危险性分层三、高血压心血管危险性分层四、抗高血压药物的分类及治疗目标四、抗高血压药物的分类及治疗目标第2页，讲稿共98张，创作于星期一一、高血压的现状与流行趋势一、高血压的现状与流行趋势w国外高血压病的流行趋势国外高血压病的流行趋势 h 欧美成人（欧美成人（35356464岁）高血压患病率在岁）高血压患病率在2020以上，美以上，美国男性高血压患病率为国男性高血压患病率为23.523.5，芬
2、兰高达，芬兰高达45.345.3，日本，日本人高血压患病率约为人高血压患病率约为2525，其脑卒中发病率及死亡率，其脑卒中发病率及死亡率也较高。也较高。h 近年加强高血压等危险因素防治，使脑卒中、冠心病事近年加强高血压等危险因素防治，使脑卒中、冠心病事件病死率明显下降。件病死率明显下降。第3页，讲稿共98张，创作于星期一我国高血压现状患患病病率率高高超超过过1.6亿亿增增长长趋趋势势高高危危害害性性高高知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低控控制制率率低低三高三高三低三低第4页，讲稿共98张，创作于星期一二、高血压的定义与诊断二、高血压的定义与诊断w高血压：高血压：以体循环动脉压增高为主要表现的临床
3、综合征，在未服用以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，在未服用抗高血压药的情况下，成人抗高血压药的情况下，成人SBP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或）DBP 90mmHgDBP 90mmHg即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。w原发性高血压：原发性高血压：高血压病因不明，占高血压患者的高血压病因不明，占高血压患者的9595以上，以上，长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多种心血长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多种心血管疾病的危险因素。管疾病的危险因素。w继发性高血压：继发性高血压：部分患者（部分患者（5 510
4、10），血压升高是某些疾病的临床），血压升高是某些疾病的临床表现，本身有明确而独立的病因。表现，本身有明确而独立的病因。定义定义第5页，讲稿共98张，创作于星期一血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（20052005）类 别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压1级高血压级高血压(轻度轻度)2级高血压级高血压(中度中度)3级高血压级高血压(重度重度)单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压120120120120139139140140140140159159160160179179180180140140 8080 80 808989 90 90 90
5、 909999 100 100109109 110 110 9090第6页，讲稿共98张，创作于星期一三、高血压心血管危险性分层三、高血压心血管危险性分层分层依据分层依据 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 靶器官损害靶器官损害(TOD)(TOD)心、脑、肾、血管并发症（心、脑、肾、血管并发症（ACCACC）第7页，讲稿共98张，创作于星期一 SBP和和DBP的水平（的水平（1-3级）级）男性男性55岁岁,女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L(220mg/dl)或或LDLC3.3mmol/L(130mg/dl)或或HDLC1.0mmol/L(40mg/dl)早发
6、心血管病家族史早发心血管病家族史（一级亲戚，发病年龄一级亲戚，发病年龄177mmol/L Cr177mmol/L 严重高血压视网膜病严重高血压视网膜病 或或2.0mg/dl2.0mg/dl）出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿 影响预后的因素之四影响预后的因素之四四四 并并发发症症第11页，讲稿共98张，创作于星期一按危险分层按危险分层 定量估计预后定量估计预后（20052005）血压血压(mmHg)其它危险因素和病史其它危险因素和病史1级级SBP140-159或或DBP90-992级级SBP160-179或或DBP100-1093级级SBP180或或DBP110无其它危险因素无其它危
7、险因素低危低危中危中危高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3个危险因素或个危险因素或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危有并发症有并发症很高危很高危很高危很高危很高危很高危1010年中脑卒中和心梗危险：低危：年中脑卒中和心梗危险：低危：15%,3030；1 1TODTOD：靶器官损害；：靶器官损害；2 2ACCACC：兼有的临床情况：兼有的临床情况第12页，讲稿共98张，创作于星期一危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/
8、10 mmHg低危15%51017第14页，讲稿共98张，创作于星期一高血压患者临床评价高血压患者临床评价w评价血压水平评价血压水平w排除或诊断继发性病因排除或诊断继发性病因w评价靶器官损害及其严重程度评价靶器官损害及其严重程度w评价其它心血管危险因素和影响预后与评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症治疗的临床病症中国高血压防治指南编写专家组第15页，讲稿共98张，创作于星期一第第2 2节节 高血压的治疗高血压的治疗一、高血压治疗的意义一、高血压治疗的意义二、治疗目标二、治疗目标三、治疗策略三、治疗策略四、治疗方法四、治疗方法第16页，讲稿共98张，创作于星期一高高血血压压对对靶靶器
9、器官官的的损损害害第17页，讲稿共98张，创作于星期一DBP75 75-80-85-90-95-100-105-110-人数人数(%)21202111135423RR中国中国3564岁队列人群岁队列人群31728人人（1992-2002）基线血压基线血压(mmHg)与与10年总心血管事件年总心血管事件发病的相对危险（发病的相对危险（RR）第18页，讲稿共98张，创作于星期一收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown,M.J.,Lancet 2000;355:653-4Health Technology Assessment 2003;Vol.7:No.315年危险(%)卒中心梗收缩压
10、(mm Hg)0510150100200300收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系w卒中事件w缺血性心脏事件第19页，讲稿共98张，创作于星期一二、治疗目标二、治疗目标w大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压 w最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。治治疗疗所所有有可可逆逆的的危危险险因因子子，包包括括吸吸烟烟、脂脂质质异异常常或或糖糖尿尿病病；妥善治疗同时存在的临床情况。妥善治疗同时存在的临床情况。第20页，讲稿共98张，创作于星期一降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%S
11、BP平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%第21页，讲稿共98张，创作于星期一 降压治疗的益处SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34-60-50-40-30
12、-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（）数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过35年治疗第22页，讲稿共98张，创作于星期一指南明确指出：降压是治疗获益的根本指南明确指出：降压是治疗获益的根本w降压治疗的主要获益源自降低血压本身w控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南w降压治疗的收益主要来自降压本身w2005年中国高血压防治指南w与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。第23页，讲稿共98张，创作于星期一三、治疗策略三
13、、治疗策略 高危或很高危病人：立即开始药物治疗高危或很高危病人：立即开始药物治疗中危病人：随访监测中危病人：随访监测3-63-6个月，如个月，如血血压压仍仍高高开始药物治疗开始药物治疗低危病人：随访监测低危病人：随访监测 6-126-12个月，如个月，如血血压压仍仍高高，开始药物治疗开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施第24页，讲稿共98张，创作于星期一四、治疗方法四、治疗方法改变生活方式改变生活方式未达到目标血压未达到目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病，糖尿病或肾病130/80mmHg）初始药物治疗初始药物治疗无强适应证无强适应证有强适应证有强
14、适应证根据强适应证选择药物根据强适应证选择药物1级高血压级高血压2级以上的高血压级以上的高血压第25页，讲稿共98张，创作于星期一改善生活方式改善生活方式开始或继续改善生活方式开始或继续改善生活方式w w限盐限盐限盐限盐w w低糖、低脂低糖、低脂低糖、低脂低糖、低脂w w适量补钾适量补钾适量补钾适量补钾w w限制饮酒限制饮酒限制饮酒限制饮酒w w适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁适量钙和镁w w减轻体重减轻体重减轻体重减轻体重w w增加体育活动增加体育活动增加体育活动增加体育活动w w戒烟戒烟戒烟戒烟w w情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定情绪松弛、心情稳定第26页，讲稿共98
15、张，创作于星期一改变生活方式治疗高血压改变生活方式治疗高血压改变改变 建建 议议 SBPSBP降低（降低（mmHgmmHg）膳食限盐膳食限盐 每日平均食盐量每日平均食盐量6g 26g 28 8减轻体重减轻体重 保持正常体重（保持正常体重（BMI20BMI202424）5 520/10Kg20/10Kg戒烟限酒戒烟限酒 男性每日饮酒男性每日饮酒1 1两两 2 24 4DASHDASH饮食饮食 富含水果蔬菜以及低饱酸富含水果蔬菜以及低饱酸 8 81414 总脂肪含量少总脂肪含量少体力活动体力活动 快步走每天快步走每天30min 430min 49 9心理平衡心理平衡 减轻精神压力减轻精神压力 重要
16、重要 降低血压，提高药物疗效，降低心血管危险20052005中国高血压指南中国高血压指南w w20032003 JNC7 JNC7 第27页，讲稿共98张，创作于星期一四、治疗方法四、治疗方法改变生活方式改变生活方式未达到目标血压未达到目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病，糖尿病或肾病160mmHgDBP100mmHg初始药物治疗初始药物治疗无强适应证无强适应证有强适应证有强适应证多数需多数需2种药物联用种药物联用CCB+ACEI/ARBCCB+阻滞剂阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+ACEI/ARB根据强适应证选根据强适应证选择合适的降压药择合适的降压药第32页，讲稿共98张，
17、创作于星期一强适应证时降压药选择（JNC 7）利尿剂利尿剂受体受体阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防再中风第33页，讲稿共98张，创作于星期一二、联合用药二、联合用药二、联合用药二、联合用药(高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则高血压治疗的一个重要原则)高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。物联合用药的重要
18、性和价值。物联合用药的重要性和价值。物联合用药的重要性和价值。1.1.增强疗效增强疗效增强疗效增强疗效w w单一用药，有效率单一用药，有效率单一用药，有效率单一用药，有效率(DBP(DBP90mmHg)90mmHg)仅为仅为仅为仅为40%-60%40%-60%。w w为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同
19、），同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。w w另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。第34页，讲稿共98张，创作于星期一单药达标率一般不超过50%ASCOT研究：仅有研究：仅有15%和和9%的高血压患者的高血压患者在接
20、受单一在接受单一CCB或或受体阻滞剂后达标。受体阻滞剂后达标。ALLHAT研究起始为单药治疗，研究起始为单药治疗，1年随访时年随访时各组血压达标率仅为各组血压达标率仅为42%60%，4年随访年随访时单药治疗者仅为时单药治疗者仅为36%，2种药物者为种药物者为35.2%，3种药物者为种药物者为27.3%，其血压达标，其血压达标率提高至率提高至5469%。第35页，讲稿共98张，创作于星期一HOT研究：研究：目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药合用药第36页，讲稿共98张，创作于星期一单药治疗的血压水平-10-20mmHg10的法则（Rule of
21、 TENS）每加用一种药物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用1种药物加用2种药物第37页，讲稿共98张，创作于星期一3.降低不良反应降低不良反应联联合合治治疗疗时时，各各药药剂剂量量减减少少，因因此此也也减减少少了了各药的副作用。各药的副作用。例例如如利利尿尿剂剂和和ACEIACEI合合用用，利利尿尿剂剂、-受受体体阻阻断剂及血管扩张剂合用等。断剂及血管扩张剂合用等。4.4.提高效益费用比提高效益费用比第38页，讲稿共98张，创作于星期一联合治疗的原则w选择药动学和药效学可以互补的药物w小剂量开始w同类
22、或降压原理相近的药物，一般不宜合用w联合治疗应较单药治疗提高疗效w保护靶器官，避免不良反应w长效和长效药物联合应用w简化治疗方法，尽可能降低费用第39页，讲稿共98张，创作于星期一第40页，讲稿共98张，创作于星期一 HOT（HypertensionOptimalTreatment）研究的五步治疗方案研究的五步治疗方案 第一步第一步5mg波依定波依定第二步第二步5mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI第三步第三步10mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI第四步第四步10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI第五步第五步10mg波依定波依定+
23、大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI+小剂量利尿剂或其他药物小剂量利尿剂或其他药物第41页，讲稿共98张，创作于星期一LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy）的四步方案的四步方案 第一步第一步氯沙坦氯沙坦50mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg第二步第二步氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg第三步第三步氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.5mg第四步第四步氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.525mg+其他降压药其他降压药第42页，讲稿共
24、98张，创作于星期一INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）试验的五步方案试验的五步方案 第一步第一步硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步第二步拜新同拜新同60mg第三步第三步拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg或依那普利或依那普利5mg第四步第四步拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg第五步第五步拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg+其他降压药其他
25、降压药第43页，讲稿共98张，创作于星期一Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053.European Heart Journal(2007)28,14621536.阻滞剂阻滞剂ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI利尿剂钙通道阻滞剂阻滞剂ARBACEI利尿剂钙通道阻滞剂阻滞剂ARB2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化第44页，讲稿共98张，创作于星期一三、平稳降压、持之以恒三、平稳降压、持之以恒 是抗高血压治疗中的一个重要目标是抗高血压治疗中的一个重要目
26、标l l高高高高血血血血压压压压的的的的产产产产生生生生受受受受诸诸诸诸多多多多因因因因素素素素影影影影响响响响，目目目目前前前前对对对对其其其其的的的的治治治治疗疗疗疗均均均均为为为为对对对对症症症症治疗。故一般需终身服药。治疗。故一般需终身服药。治疗。故一般需终身服药。治疗。故一般需终身服药。l l流流流流行行行行病病病病学学学学资资资资料料料料显显显显示示示示：当当当当舒舒舒舒张张张张压压压压水水水水平平平平在在在在70707070110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg间间间间波波波波动动动动时时时时，与与与与血血血血压压压压和和和和冠冠冠冠心心心心病病病病相相相相关关
27、关关的的的的发发发发病病病病率率率率和和和和死死死死亡亡亡亡率率率率将将将将会会会会明明明明显显显显升升升升高高高高。血血血血压压压压波波波波动动动动愈愈愈愈大大大大，其其其其靶靶靶靶器器器器官官官官损损损损害害害害愈愈愈愈严严严严重重重重（心心心心肌肌肌肌肥肥肥肥厚厚厚厚、血管重构、肾损伤等）。血管重构、肾损伤等）。血管重构、肾损伤等）。血管重构、肾损伤等）。60801001201401601808am1012141618202224246810am动态血压（mmHg）NOYES第45页，讲稿共98张，创作于星期一四、保护靶器官四、保护靶器官w预防脑卒中预防脑卒中 CCBCCB预防脑卒中最突
28、出预防脑卒中最突出 （ASCOT/FEVERASCOT/FEVER）ARBARB亦具有降压外血管保护作用亦具有降压外血管保护作用 （LIFE/MOSESLIFE/MOSES）w逆转左室肥厚逆转左室肥厚 ACEIACEI与与ARBARB逆转左室肥厚作用显著逆转左室肥厚作用显著 （LIFE LIFE）第46页，讲稿共98张，创作于星期一四、保护靶器官四、保护靶器官w延缓或减轻肾脏病变与糖尿病肾病延缓或减轻肾脏病变与糖尿病肾病ACE与与ARB：降低蛋白尿，减少：降低蛋白尿，减少EARD或死亡或死亡尤其适合糖尿病伴微量蛋白尿尤其适合糖尿病伴微量蛋白尿（MARVAL、RENAAL）w冠心病冠心病ACE与
29、与ARB：显著降低心血管事件的联合终点：显著降低心血管事件的联合终点（HOPE、EUROPA、VALIANT、OPTIMAAL）第47页，讲稿共98张，创作于星期一五、综合治疗，控制危险因素 需对多种心血管疾病危险因素进行全面干预，综合控制各种危险因素，减少高血压相关的心血管不良事件减轻心理压力减轻心理压力适度运动适度运动第48页，讲稿共98张，创作于星期一 主要的降压药物 利尿剂（Diuretics）受体阻滞剂（-Blocker）钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素拮抗剂（ARB）受体阻滞剂（-Blocker）第49页，讲稿共98张，创作于星期一利尿剂利尿剂(D
30、iuretics)(Diuretics)利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂常常常常用用用用于于于于原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压，噻噻嗪嗪类类作作为为基基基基础础础础降降降降压压压压药应用最广药应用最广药应用最广药应用最广 利利尿尿作作用用强强的的利利尿尿剂剂，并并不不表表明明其其降降压压作作用用更更强强，例例如如利利尿尿酸酸钠钠利利尿尿作作用用强强于于噻噻嗪嗪类类，但但降降压压作作用用并并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的结果。不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的结果。第50页，讲稿共98张，创作于星期一 噻嗪类噻嗪类(Thiazides)代表药氢氯噻嗪代表药氢氯噻嗪(Dihydr
31、ochlorothiazide)【机制机制】1.1.早早期期：通通过过利利尿尿排排钠钠而而导导致致血血浆浆容容量量及及心心排血量减少排血量减少。2.2.长长期期：血血容容量量及及心心排排血血量量恢恢复复正正常常而而仍仍有有降降压压作作用用，可可能能是是通通过过减减少少血血管管壁壁的的水水、钠钠含含量量,导导致致血管扩张，减少外周血管阻力血管扩张，减少外周血管阻力。第51页，讲稿共98张，创作于星期一 【临床应用与评价临床应用与评价】1.小小小小剂剂剂剂量量量量氢氢氯氯噻噻嗪嗪（6.256.2512.5 12.5 mg/dmg/d）即即可可取取得得满满意意的的降降压压作作用用，为为大大多多数数老
32、老年年患患者者的的初初始始剂剂量量，获获平平稳降压作用。稳降压作用。2.2.尽尽尽尽量量量量不不不不用用用用大大大大剂剂剂剂量量量量，如如如如降降降降压压压压不不不不够够够够理理理理想想想想，加加加加用用用用其其其其他他他他抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压药药药药，可可增增强强疗疗效效或或降降低低不不良良反反应应。长长期期单单独独应应用用，应与保钾剂合用应与保钾剂合用。3.与利尿剂联用有效的药物与利尿剂联用有效的药物 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 CCBCCB 利尿剂利尿剂ACEI或或或或ARBARB第52页，讲稿共98张，创作于星期一【优点优点】作作用用温温和和（2-4W）、确确切切和和持持久久
33、，能能减减轻轻其其他他降降压压药药的的水水钠钠潴潴留留，不不易易产产生生耐耐受受性性，价价廉廉，长长期期应应用用可可降降低心血管发病率和死亡率。低心血管发病率和死亡率。【不良反应不良反应】1.可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应可产生代谢性不良反应 电解质电解质：如低血：如低血：如低血：如低血氯氯性碱中毒、低血性碱中毒、低血性碱中毒、低血性碱中毒、低血钾钾、低血、低血、低血、低血镁镁镁镁、低血、低血钠钠及高及高及高及高血血血血钙钙、高尿酸血症、高尿酸血症糖耐量糖耐量糖耐量糖耐量：急剧降低：急剧降低：急剧降低：急剧降低血脂血脂：TCTC、TGTG增高及增高及HDL25mg
34、/d，对糖耐量与血脂代，对糖耐量与血脂代，对糖耐量与血脂代，对糖耐量与血脂代谢影响较小谢影响较小谢影响较小谢影响较小第53页，讲稿共98张，创作于星期一 2.2.肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾低血钾 3.3.糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用 4.4.4.4.严重肾功衰严重肾功衰严重肾功衰严重肾功衰(肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率 60-80mg/日日，口口服服）的的硝硝苯苯地地平平增增加加不不良良反反应应或或不不利利于于高高血血压压的的治疗（增加死亡率）。治疗（增加死亡率）。一一一
35、一般般般般长长长长效效效效或或或或改改改改良良良良剂剂剂剂型型型型的的的的钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗药药药药，治治治治疗疗疗疗高高高高血血血血压压压压仍仍仍仍是是是是有有有有效效效效和安全的药物。和安全的药物。和安全的药物。和安全的药物。第69页，讲稿共98张，创作于星期一CCB应用于高血压治疗的重要临床试验试验试验n n药物方案药物方案病人组病人组结果结果STONESTONE1,6321,632硝苯地平硝苯地平对照安慰剂对照安慰剂高血压高血压临床事件临床事件60%60%SYST-EURSYST-EUR4,6954,695尼群地平尼群地平对照安慰剂对照安慰剂单纯收缩期单纯收缩期高血压高血压脑卒中
36、脑卒中42%42%SYST-CHINASYST-CHINA4,3944,394尼群地平尼群地平对照安慰剂对照安慰剂高血压高血压显著显著脑卒中脑卒中+心心血管事件的死亡血管事件的死亡率率STOP-2STOP-26,6286,628ACEI/CCBACEI/CCB对照对照-Blocker-Blocker和利尿剂和利尿剂高血压高血压两治疗组具有相两治疗组具有相似的心血管事件似的心血管事件发生率发生率第70页，讲稿共98张，创作于星期一血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 II IIACEACE缓激肽缓
37、激肽缓激肽缓激肽无活性的激肽无活性的激肽无活性的激肽无活性的激肽ATAT1 1ATAT2 2 血管收缩血管收缩 醛固酮分泌醛固酮分泌 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放 增殖增殖 肥厚肥厚血管扩张血管扩张抑制细胞生长抑制细胞生长细胞分化细胞分化损伤反应损伤反应凋亡凋亡 BK(?)BK(?)BPXARB肾素肾素肾素肾素胰蛋白酶，组织蛋白酶胰蛋白酶，组织蛋白酶胰蛋白酶，组织蛋白酶胰蛋白酶，组织蛋白酶 GG,糜蛋白酶糜蛋白酶糜蛋白酶糜蛋白酶ACEIRAASRAAS系统和药物作用机制系统和药物作用机制系统和药物作用机制系统和药物作用机制第71页，讲稿共98张，创作于星期一w w 含巯基的含巯基的含巯基的含巯基的
38、ACEIACEIACEIACEI 卡托普利卡托普利 (Captopril)(Captopril)(Captopril)(Captopril)w w 不含巯基的不含巯基的不含巯基的不含巯基的ACEIACEIACEIACEI 依依依依那那那那普普普普利利利利 (Enalapril)(Enalapril)于于体体内内水水解解为为依依那那普普利利拉拉而而发发挥挥抑抑制制血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶作作用用，比比卡卡托托普普利利强强1010倍倍,且更持久。且更持久。另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)(ACEI
39、)第72页，讲稿共98张，创作于星期一 药药 品品 mg/mg/片片价格价格/片片等效等效mgmg等效金额等效金额开博通开博通12.512.52.182.1850508.728.72福辛普利福辛普利10104.434.4315156.656.65培哚普利培哚普利4 44.804.804 44.804.80赖诺普利赖诺普利10103.703.7010103.703.70西拉普利西拉普利2.52.53.603.602.52.53.603.60苯那普利苯那普利10104.504.5010104.504.50依那普利依那普利10101.561.5610101.561.56常用的常用的ACEIACEI价
40、格表价格表第73页，讲稿共98张，创作于星期一【临床应用临床应用临床应用临床应用】对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳疗效更佳【优点优点优点优点】1.1.降压谱较广降压谱较广，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型或病因的高血压都有效或病因的高血压都有效2.能能逆转逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构构形重构”，在各类，在各类抗高血压药物中其作用明显抗高血压药物中其作用明显3.能能推迟或防止推迟
41、或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能，改善胰岛素糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能，改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性耐受者对胰岛素的敏感性4.无无中枢不良反应，中枢不良反应，无无水钠潴留作用，水钠潴留作用，不干扰不干扰交感神经反射功能，交感神经反射功能，不不致直立致直立性低血压，连续长期用药（如性低血压，连续长期用药（如1-2年）年）不产生不产生耐受性，耐受性，停药停药无无反跳现象反跳现象第74页，讲稿共98张，创作于星期一w【不良反应不良反应不良反应不良反应】1.1.1.1.出出出出现现现现频频频频繁繁繁繁的的的的干干干干咳咳咳咳，发发发发生生生生率率率率为为为为15%1
42、5%15%15%30303030其其其其作作作作用用用用机机机机制制制制可可可可能能能能与与与与缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽、P P P P物质或前列腺素等在肺内的积聚有关。物质或前列腺素等在肺内的积聚有关。物质或前列腺素等在肺内的积聚有关。物质或前列腺素等在肺内的积聚有关。2.2.2.2.皮皮皮皮疹疹疹疹呈呈呈呈斑斑斑斑丘丘丘丘疹疹疹疹样样样样，发发发发生生生生率率率率1313131314%14%14%14%。亦亦亦亦见见见见味味味味觉觉觉觉异异异异常常常常或或或或丧丧丧丧失失失失，停停停停药药药药后后后后即即即即可恢复。可恢复。可恢复。可恢复。3.3.3.3.禁禁禁禁用用用用于于于于双双双双侧
43、侧侧侧肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄患患患患者者者者，因因因因肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄患患患患者者者者依依依依靠靠靠靠AngAngAngAng收收收收缩缩缩缩肾肾肾肾出出出出球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉而而而而保保保保持持持持肾肾肾肾小小小小球球球球的的的的滤滤滤滤过过过过率率率率。卡卡卡卡托托托托普普普普利利利利抑抑抑抑制制制制AngAngAngAng的的的的产产产产生生生生，取取取取消消消消了了了了这这这这一一一一适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭。适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭。适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭。适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭。4.
44、4.4.4.补钾或与保钾利尿剂并用时应注意补钾或与保钾利尿剂并用时应注意补钾或与保钾利尿剂并用时应注意补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高血清钾的升高血清钾的升高血清钾的升高 5.5.5.5.神经源性水肿神经源性水肿神经源性水肿神经源性水肿第75页，讲稿共98张，创作于星期一【临床评价临床评价】w目前还无足够证据表明新型目前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普利和依能取代卡托普利和依那普利，那普利，ACEI对高危病人效果更好对高危病人效果更好wACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾胰岛
45、素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后脏病变的进程，改善患者的预后第76页，讲稿共98张，创作于星期一大型临床试验结果大型临床试验结果ProgressHOPECAPPPALLHAT培哚普利预防卒中再发有良好疗效雷米普利可以预防心血管疾病事件ACEI 能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率 赖诺普利 10mg40mg/day在治疗CHF、联合CVD、Stroke方面不如利尿剂 第77页，讲稿共98张，创作于星期一ACEI对冠心病的疗效：HOPE、EUROPA、PEACECV 死亡，非致命性MI或卒中 CV 死亡，非致命性MI或心脏复苏 CV 死亡，非致命性MI或冠
46、状动脉重建术（RRR=相对危险降低）01020RRRHOPE P0.000422%EUROPA P=0.000320%PEACEP=0.434%ACEI安慰剂Gilles R Dagenais.et al.Lancet.2006;368:58188.17.814.09.98.022.521.9百分比（）第78页，讲稿共98张，创作于星期一药药药药 物物物物 剂量剂量剂量剂量/日日日日 用用用用 法法法法氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）50-100 mg qd 50-100 mg qd 50-100 mg qd 50-100 mg qd 缬沙坦（代文）缬沙坦（代文
47、）缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）80-160 mg qd80-160 mg qd80-160 mg qd80-160 mg qd厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦 （安博维）（安博维）（安博维）（安博维）150-300mg qd 150-300mg qd 150-300mg qd 150-300mg qd 替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦(美卡素）美卡素）美卡素）美卡素）40-80mg qd40-80mg qd40-80mg qd40-80mg qd依普沙坦依普沙坦依普沙坦依普沙坦 400-600mg qd400-600mg qd400-600mg qd400-600mg qd血管紧张素血管紧张素
48、IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)第79页，讲稿共98张，创作于星期一【临床应用临床应用】进进进进食食食食不不不不影影影影响响响响其其其其生生生生物物物物利利利利用用用用度度度度。老老老老年年年年、肾肾肾肾功功功功衰衰衰衰或或或或血血血血液液液液透透透透析析析析患患患患者均应调整给药剂量者均应调整给药剂量者均应调整给药剂量者均应调整给药剂量【不良反应不良反应】可可可可产产产产生生生生ACEIACEIACEIACEI抑抑制制AAAA所所致致的的副副作作用用，如如低低血血压压、禁禁用用于于双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄患患者者；补补钾钾或或与与保保钾钾利利尿尿剂剂并并用用时时应应注注意
49、血清钾的升高意血清钾的升高血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)第80页，讲稿共98张，创作于星期一1.1.可有效降压，减少心血管事件和死亡率，降低卒中，降低可有效降压，减少心血管事件和死亡率，降低卒中，降低新发糖尿病新发糖尿病LIFELIFE研究研究2.ACEI vs ARB2.ACEI vs ARB ARBARB在降低终点事件方面与在降低终点事件方面与ACEIACEI相当，但耐受性显著相当，但耐受性显著优于优于 ACEIACEI。VALIANTVALIANT研究、研究、ONTARGETONTARGET研究研究3.ACEI+ARB vs ACEI3.ACEI+ARB v
50、s ACEIACEI+ARBACEI+ARB的组合不仅在终点事件方面没有优于单用的组合不仅在终点事件方面没有优于单用ACEIACEI，而且会有更多的副作用发生，而且会有更多的副作用发生ONTARGETONTARGET研究研究【临床评价临床评价】第81页，讲稿共98张，创作于星期一*其它抗高血压药包括 ACEI,AII 拮抗剂,受体阻滞剂.Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713.日14日7日1月1月2月4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5逐步加药至达目标血压:140/90 mmHg安慰剂氯沙坦 50 mg 阿替洛尔 50 mg氯沙坦