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1、关于心血管系统疾病的药物治疗1 1第1页，讲稿共94张，创作于星期日2 2冠心病冠心病（coronary heart diseasecoronary heart disease）定义：定义：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化和（或）痉挛，和（或）痉挛，使使管腔阻塞管腔阻塞，导致，导致心肌缺血心肌缺血、缺氧缺氧或或坏死坏死而而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart diseasecoronary heart disease），简称冠心），简称冠心病，亦称缺血性心脏
2、病（病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart ischemic heart diseasedisease）第第一一节节 冠心病冠心病第2页，讲稿共94张，创作于星期日3 3临床主要表现：心绞痛、心律失常、心力衰竭，严重时发生急性心肌梗死或猝死第3页，讲稿共94张，创作于星期日4 4冠心病的治疗主要包括：药物治疗介入治疗外科手术治疗消除冠心病的危险因素是防止冠心病发生的重要措施。第4页，讲稿共94张，创作于星期日5 5病因及发病机制病因及发病机制多因素共同作用多因素共同作用危险因素（危险因素（risk factorrisk factor）：）：l l血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常l
3、l吸烟吸烟吸烟吸烟l l高血压高血压高血压高血压l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l体力活动减少体力活动减少体力活动减少体力活动减少l l遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素l l年龄年龄年龄年龄l l性别性别性别性别第5页，讲稿共94张，创作于星期日6 6发病机制发病机制脂脂肪肪浸浸润润学学说说：LDLLDL和和VLDLVLDL特特别别是是氧氧化化修修饰饰的的LDLLDL，经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜降降解解释释出出各各种种脂脂质质，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，刺刺激激纤纤维组织增生，共同构成粥样斑块维组织增生，共同构成
4、粥样斑块第6页，讲稿共94张，创作于星期日7 7血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：粥粥样样斑斑块块实实际际上上是是机机化化了了的的血血栓栓，并并非非真真正正的的粥粥样样斑斑块块内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎炎症症反反应应动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块形形成成第7页，讲稿共94张，创作于星期日8 8病理改变病理改变动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、动脉管壁增厚变硬、失去弹性失去弹性扩张受限扩张受限斑块斑块血管腔堵塞血管腔堵塞绝对缩小绝对缩小第8页，讲稿共94张，创作于星期日9 9泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段
5、损伤段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原增生胶原增生胶原增生胶原增生胶原增生胶原增生栓塞出血栓塞出血栓塞出血栓塞出血栓塞出血栓塞出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,199
6、8第9页，讲稿共94张，创作于星期日1010动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成是许多疾病的是许多疾病的是许多疾病的是许多疾病的共共共共同病理基础同病理基础同病理基础同病理基础，其，其，其，其进展性过程进展性过程进展性过程进展性过程如下：如下：如下：如下：正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性
7、不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病第10页，讲稿共94张，创作于星期日1111【药物治疗原则药物治疗原则】1降低心肌耗氧量。2扩张血管，改善心肌供血。3.预防血栓形成。治疗的最终目的是控制症状的发作，提高患者的生活质量。第11页，讲稿共94张，创作于星期日1212【治疗药物的选用治疗药物的选用】1.药物的分类、作用及特点：（1）硝酸酯类：可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，降低心脏的耗氧量，从而缓解心绞痛。如：硝酸甘油、硝酸异山梨酯
8、等。（2）受体阻断药：可以阻断或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。如美托洛尔、普萘洛尔、阿替诺尔等。第12页，讲稿共94张，创作于星期日1313【治疗药物的选用治疗药物的选用】1.药物的分类、作用及特点：（3）钙通道阻滞药（CCB）：可防止血管的收缩并能解除冠状动脉痉挛。与受体阻断药合用能防止心动过速发作。常用维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平等第13页，讲稿共94张，创作于星期日1414【治疗药物的选用治疗药物的选用】（4 4）抗血小板及其他抗血栓药物：）抗血小板及其他抗血栓药物：阿司匹林可与血小板不可阿司匹林可与血小板不可逆结合，阻止血小板在动脉壁上积聚形成血栓。逆结合，阻止血小
9、板在动脉壁上积聚形成血栓。因此，阿司匹林能够因此，阿司匹林能够降低降低冠状动脉疾病的冠状动脉疾病的死亡危险死亡危险。对大多数。对大多数的冠状动脉疾病患者推荐使用的冠状动脉疾病患者推荐使用小儿剂量小儿剂量或或半成人剂量半成人剂量或成人或成人剂量阿司匹林。剂量阿司匹林。对阿司匹林过敏者，可选用其他替代品如噻氯匹定等。链激酶和尿对阿司匹林过敏者，可选用其他替代品如噻氯匹定等。链激酶和尿激酶等激酶等纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药，能促进纤溶酶原转变成纤溶酶，能促进纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解血栓，可使急性心肌梗死面积缩小，恢复梗死区血液溶解血栓，可使急性心肌梗死面积缩小，恢复梗死区血液供应肝素、华法林等抗
10、凝血药，能降低血液凝固性，可用供应肝素、华法林等抗凝血药，能降低血液凝固性，可用于防止血栓形成和梗死范围的扩大。于防止血栓形成和梗死范围的扩大。第14页，讲稿共94张，创作于星期日1515【治疗药物的选用治疗药物的选用】（5 5）血管紧张素转化酶抑制药（）血管紧张素转化酶抑制药（ACEACEI I）：如卡托普：如卡托普利、依那普利等，通过抑制肾素利、依那普利等，通过抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，减少酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，减少心绞痛的发作。心绞痛的发作。（6 6）降脂药物）降脂药物：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高
11、，升高HDLHDL稳稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀。第15页，讲稿共94张，创作于星期日1616外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABGCABG）CABGCABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命第16页，讲稿共94张，创作于星期日1717【治疗药物的选用治疗药物的选用】2.治疗心绞痛的药物选择稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死冠心病临床表现冠心病临床表现：第17页，讲稿共94张，创作于星期日1818（1 1）、稳定型心绞痛、稳定型心绞痛：指反复发作劳
12、累型心绞痛，：指反复发作劳累型心绞痛，且疼痛的性质、次数、部位等在且疼痛的性质、次数、部位等在1-31-3个月内无明显变个月内无明显变化，疼痛时限相近，用硝酸甘油后缓解时间相近。化，疼痛时限相近，用硝酸甘油后缓解时间相近。劳累劳累心肌缺血心肌缺血胸部及附近部位发作性胸痛胸部及附近部位发作性胸痛伴心肌功能障碍伴心肌功能障碍无心肌坏死无心肌坏死第18页，讲稿共94张，创作于星期日1919冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩力心肌收缩力加强加强循环血循环血量减少量减少冠脉固定冠脉固定狭窄狭窄 冠脉冠脉痉挛痉挛 供血不能满足心肌代谢的需要供血不能满足心肌代谢
13、的需要急剧、暂时性缺血缺氧急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)病因及发病机制：病因及发病机制：第19页，讲稿共94张，创作于星期日2020临床表现：临床表现：发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部部部部位位位位：胸胸胸胸骨骨骨骨体体体体上上上上段段段段或或或或中中中中段段段段之之之之后后后后或或或或心心心心前前前前区区区区，常常常常向向向向左左左左臂臂臂臂内内内内侧侧侧侧、左肩放射左肩放射左肩放射左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：压迫感、
14、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：持续时间：持续时间：3 3 3 35min5min5min5min，超过，超过，超过，超过30min30min30min30min少见少见少见少见缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快体征
15、：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快 第20页，讲稿共94张，创作于星期日2121减低心肌耗氧量减低心肌耗氧量增加心肌供血增加心肌供血防止血小板凝集防止血小板凝集促使冠脉侧支循环促使冠脉侧支循环心绞痛的治疗原则心绞痛的治疗原则第21页，讲稿共94张，创作于星期日2222冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率加心率加心率加心率加快快快快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定固定固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 受体受体阻滞剂阻滞剂硝酸硝酸
16、酯酯钙拮钙拮抗剂抗剂抗血小板抗血小板药物药物调脂药调脂药物物第22页，讲稿共94张，创作于星期日2323心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗急性急性发作期发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的使用作用快的硝酸酯制剂硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛：硝酸甘油、消心痛：硝酸甘油、消心痛：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后
17、负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗心肌氧耗第23页，讲稿共94张，创作于星期日2424心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗慢性稳定性维持治疗慢性稳定性维持治疗长长长长效效效效硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯类类类类制制制制剂剂剂剂：基基基基础础础础治治治治疗疗疗疗，主主主主要要要要扩扩扩扩张张张张静静静静脉脉脉脉，减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏前前前前负负负负荷荷荷荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯。-B-B-B-B：HRHRHRH
18、R、BPBPBPBP，心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗：普普普普萘萘萘萘洛洛洛洛尔尔尔尔，阿阿阿阿替替替替洛洛洛洛尔，美托洛尔尔，美托洛尔尔，美托洛尔尔，美托洛尔钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂：抑抑抑抑制制制制心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力，扩扩扩扩张张张张血血血血管管管管，降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏前前前前后后后后负负负负荷荷荷荷心心心心肌肌肌肌氧氧氧氧耗耗耗耗；扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状AAAA增增增增加加加加心心心心肌肌肌肌血血血血供供供供；维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米，硝硝硝硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平
19、，地尔硫卓苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓。患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心绞患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心绞患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心绞患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心绞痛发作的活动前服用一片硝酸甘油有一定的预防作用痛发作的活动前服用一片硝酸甘油有一定的预防作用痛发作的活动前服用一片硝酸甘油有一定的预防作用痛发作的活动前服用一片硝酸甘油有一定的预防作用。用。用。用。用1%1%1%1%的硝酸甘油油膏或贴剂涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适
20、的硝酸甘油油膏或贴剂涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适的硝酸甘油油膏或贴剂涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适的硝酸甘油油膏或贴剂涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛的发作。于预防夜间心绞痛的发作。于预防夜间心绞痛的发作。于预防夜间心绞痛的发作。第24页，讲稿共94张，创作于星期日2525定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛发生机制：发生机制：l l动脉粥样斑块破裂、糜烂动脉粥样斑块破裂、糜烂动脉粥样斑块破裂、糜烂动脉粥样斑块破裂、糜烂l l免疫：巨噬细胞免疫：巨噬细胞免疫：巨噬细胞免疫：巨噬细胞l
21、l血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成l l血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩（2）、不稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛第25页，讲稿共94张，创作于星期日2626临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：但具有以下特点之一：1.1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解类药物难以缓解 2.2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发可诱发 3.3.胸痛变异，出现新
22、症状（消化道症状等）胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）第26页，讲稿共94张，创作于星期日2727治疗治疗原则原则l l病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗l l病情发展常难以预料，应入院在医生的病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察监控下动态观察l l除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理第27页，讲稿共94张，创作于星期日28281.1.1.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.2.2.2.药物治疗药物治疗l l调脂药物：他汀类调脂药物：他汀类l l硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静硝酸
23、酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射脉注射l l受体阻滞剂受体阻滞剂l l钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳第28页，讲稿共94张，创作于星期日2929l l抗血栓药物：抗血栓药物：肝素与低分子肝素肝素与低分子肝素抗血小板制剂抗血小板制剂l l阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林l lADPADPADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂l l血小板糖蛋白血小板糖蛋白血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/ab/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂纤溶药物：纤溶药物：增加死亡率，并不推荐增加死亡率，并不推荐增加死亡率，并不推荐增加死亡率，并不推荐l l尿激
24、酶尿激酶尿激酶尿激酶l l组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PAt-PAt-PA）第29页，讲稿共94张，创作于星期日3030急性心肌梗死急性心肌梗死（AMIAMI）：l l定定义义 即即急急性性心心肌肌缺缺血血性性坏坏死死，是是指指在在冠冠状状动动脉脉病病变变的的基基础础上上，发发生生冠冠状状动动脉脉血血供供急急剧剧减减少少或或中中断断，使使相相应应的的心心肌肌严严重重而而持持续续地地急急性缺血所致的性缺血所致的坏死坏死。概述：概述：l l冠心病的严重类型冠心病的严重类型l l发病率逐年上升发病率逐年上升 我国年发病率我国年发
25、病率我国年发病率我国年发病率0.20.20.20.20.60.60.60.6l l死亡率极高死亡率极高3、治疗心肌梗死的药物选择、治疗心肌梗死的药物选择第30页，讲稿共94张，创作于星期日3131冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时小时以上以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞闭塞l l与斑块大小不一定相关与斑块大小不一定相关与斑块大小不一定相关与斑块大小不一定
26、相关l lAMIAMIAMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者病因和发病机制病因和发病机制第31页，讲稿共94张，创作于星期日3232促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l l每日每日每日每日6Am6Am6Am6Am12Am12Am12Am12Am，交感活性增加时，交感活性增加时，交感活性增加时，交感活性增加时l l饱餐饱餐饱餐饱餐l l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l l休克、脱水、出血等休克、脱水、
27、出血等休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等l l创伤创伤创伤创伤l l感染等感染等感染等感染等第32页，讲稿共94张，创作于星期日3333先兆先兆l l新发心绞痛新发心绞痛l l原有心绞痛加重原有心绞痛加重l l原来有效的止痛措施减效或无效原来有效的止痛措施减效或无效l l可能伴有可能伴有ECGECG的异常改变的异常改变临床表现临床表现第33页，讲稿共94张，创作于星期日3434症状：症状：l l疼痛疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效重、长、休息或含化硝酸甘油无效l l全身症状全身症状:发热，发热，WBCWBCl l胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛l l心律失常
28、心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞阻滞l l低血压和休克低血压和休克:主要因为心肌主要因为心肌40%40%的广泛坏死，的广泛坏死，心排血量急剧下降所致心排血量急剧下降所致l l心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰肺水肿，甚至右心衰第34页，讲稿共94张，创作于星期日3535保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌l l防止梗死区扩大防止梗死区扩大l l缩小缺血区范围缩小缺血区范围及时对症处理，防止猝死及时对症处理，防止猝死l l严重心律失常严重心律失常l l心力衰竭心
29、力衰竭l l各种并发症各种并发症心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则第35页，讲稿共94张，创作于星期日3636保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能l l心电监护和一般治疗心电监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理l l心肌营养药物：心肌营养药物：促进心肌代谢：能量合剂等促进心肌代谢：能量合剂等治疗方案治疗方案第36页，讲稿共94张，创作于星期日3737挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌l l抗血小板制剂抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷l l溶栓药物溶栓药物（发病（发病1-21-2小时可溶，可降低小时可溶，可降低病死率病死率50%50%）尿激酶、链激酶等尿激酶、链激
30、酶等第37页，讲稿共94张，创作于星期日3838l l溶栓药物及用法溶栓药物及用法尿尿激激酶酶：静静脉脉给给药药，100100150150万万U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重重组组组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（rtPArtPA）：静静脉脉给给药药，先先推推注注10mg10mg，继继而而50mg 50mg 1h1h滴滴完完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完第38页，讲稿共94张，创作于星期日3939但下述情况不宜药物溶栓：发病12小时，尤其24小时以上；存在禁忌证：脑出血或者未控制的出血；6个月未控制的出血；未得到控制的高血压（血压180/110mmHg）；
31、10天内做过手术或有严重创伤；活动性胃肠道出血等。不稳定性心绞痛和非Q波型急性心肌梗死亦不推荐溶栓疗法。第39页，讲稿共94张，创作于星期日4040溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为68%-89%。静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，因此使用更为广泛。溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准确可造成出血。第40页，讲稿共94张，创作于星期日4141【药物不良反应及防治药物不良反应及防治】1、硝酸酯类：由于血管扩张，可引起头痛、眩晕、晕厥、面颈潮红，严重时可出现恶心、呕吐
32、、心动过速、视力模糊、皮疹等。过量时可出现口唇指甲青紫、气短、头胀、脉速而弱、发热、虚脱、抽搐。防治：减量或停药观察，重者应及时入院治疗。初次用药可先含半片以避免和减轻副作用。第41页，讲稿共94张，创作于星期日42422 2、受体阻断药受体阻断药：停药反应：停药反应：患者长期服药后突然终患者长期服药后突然终止服药后会加剧心绞痛的发作，甚至引起心肌梗死或止服药后会加剧心绞痛的发作，甚至引起心肌梗死或突然死亡；突然死亡；血脂增高血脂增高；大量易引起中枢神经系统反应大量易引起中枢神经系统反应，如失眠、恶梦和疲劳感；如失眠、恶梦和疲劳感；急性左心衰、窦房或房室传导阻滞急性左心衰、窦房或房室传导阻滞；
33、支气管痉挛；支气管痉挛；掩盖糖尿病的低血糖反应；掩盖糖尿病的低血糖反应；还可引起末梢循环障碍、阳瘘和皮疹。还可引起末梢循环障碍、阳瘘和皮疹。防治：头痛、头晕等不良反应，症状持续防治：头痛、头晕等不良反应，症状持续1-31-3周后可自周后可自行缓解，一般不必停药。久用停药时，应逐渐减量，行缓解，一般不必停药。久用停药时，应逐渐减量，以防止停药反应出现。以防止停药反应出现。支气管痉挛时：并及时给予支气管痉挛时：并及时给予 受体激动药进行治疗；受体激动药进行治疗；糖尿病患者：服用糖尿病患者：服用 受体阻断药时应注意维持血糖浓度，受体阻断药时应注意维持血糖浓度，以防低血糖反应出现以防低血糖反应出现第4
34、2页，讲稿共94张，创作于星期日43433 3、钙通道阻滞药：、钙通道阻滞药：二氢吡啶类二氢吡啶类可引起眩晕、头痛、可引起眩晕、头痛、外周水肿（主要是踝水肿，女性更易发生）、潮红、外周水肿（主要是踝水肿，女性更易发生）、潮红、心悸、皮疹和齿龈增生。心悸、皮疹和齿龈增生。非二氢吡啶非二氢吡啶类可出现眩晕、类可出现眩晕、头痛、水肿（较二氢吡啶类少见）、房室传导阻滞头痛、水肿（较二氢吡啶类少见）、房室传导阻滞阻滞、心动过缓、心力衰竭和便秘（维拉帕米更易阻滞、心动过缓、心力衰竭和便秘（维拉帕米更易发生），发生），地尔硫卓还可引起狼疮样综合征地尔硫卓还可引起狼疮样综合征。另外，钙通。另外，钙通道阻滞药用
35、于糖尿患者时比道阻滞药用于糖尿患者时比ACEIACEI更易发生心肌梗死。更易发生心肌梗死。防治：水肿一旦发生可减少剂量、停用药物或联合防治：水肿一旦发生可减少剂量、停用药物或联合应用其他药物，若与应用其他药物，若与ACEIACEI或与利尿药联合应用，不或与利尿药联合应用，不仅可减轻水肿，还能增强降压效果。仅可减轻水肿，还能增强降压效果。受体阻断药受体阻断药可防止二氢吡啶类引起的心动过速。可防止二氢吡啶类引起的心动过速。第43页，讲稿共94张，创作于星期日44443 3、抗血小板药：、抗血小板药：阿司匹林阿司匹林常见的不良反应主要有恶心、呕吐等胃肠常见的不良反应主要有恶心、呕吐等胃肠道反应，甚至
36、可引起消化道出血。另外，特异体质道反应，甚至可引起消化道出血。另外，特异体质者服用阿司匹林可引起荨麻疹、血管神经性水肿、者服用阿司匹林可引起荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应；阿司匹林还可影响尿酸代谢，而哮喘等过敏反应；阿司匹林还可影响尿酸代谢，而引发痛风。有出血性疾病和胃肠疾病（胃、十二指引发痛风。有出血性疾病和胃肠疾病（胃、十二指肠溃疡等）、哮喘病患者，应慎用或禁用阿司匹林。肠溃疡等）、哮喘病患者，应慎用或禁用阿司匹林。防治防治：餐后服药、服用阿司匹林肠溶片；如用西咪替：餐后服药、服用阿司匹林肠溶片；如用西咪替丁或抗酸药可能减少胃肠道副作用。丁或抗酸药可能减少胃肠道副作用。第44页，讲
37、稿共94张，创作于星期日4545【药物相互作用药物相互作用】1 1硝酸酯类硝酸酯类：与普萘洛尔合用，有协同作用，并与普萘洛尔合用，有协同作用，并互相抵消各自的缺点，但剂量不可过大；互相抵消各自的缺点，但剂量不可过大；与抗高与抗高血压药或扩血管药合用时，加重体位性低血压。血压药或扩血管药合用时，加重体位性低血压。2.2.受体阻断剂：受体阻断剂：与口服抗高血压药同时服用时可与口服抗高血压药同时服用时可增加降血糖作用，低血糖征象容易被增加降血糖作用，低血糖征象容易被 受体阻断药受体阻断药掩盖；掩盖；普萘洛尔与维拉帕米同时应用可导致心脏普萘洛尔与维拉帕米同时应用可导致心脏骤停；骤停；与噻嗪类利尿剂合用
38、可增强降压作用；与噻嗪类利尿剂合用可增强降压作用；与强心苷合用可发生房室传导阻滞、心动过缓。与强心苷合用可发生房室传导阻滞、心动过缓。第45页，讲稿共94张，创作于星期日46463.3.钙通道阻滞药钙通道阻滞药 维拉帕米与阿司匹林合用，出血时维拉帕米与阿司匹林合用，出血时间较单独使用阿司匹林时间较单独使用阿司匹林时延长延长；与与 受体阻断药合用受体阻断药合用,可可增强增强对房室传导的对房室传导的抑制抑制作用；作用；长期服用维拉帕米，长期服用维拉帕米，使地高辛血药浓度增加使地高辛血药浓度增加5050%75%75%。因此服用维拉。因此服用维拉帕米时，须帕米时，须减少减少地高辛和洋地黄的地高辛和洋地
39、黄的剂量剂量；与血管扩与血管扩张药、血管紧张素转换酶抑制药、利尿药等抗高血压药张药、血管紧张素转换酶抑制药、利尿药等抗高血压药合用时，降压作用叠加，应适当监测联合降压治疗的患合用时，降压作用叠加，应适当监测联合降压治疗的患者；者；与胺碘酮合用可能与胺碘酮合用可能增加心脏毒性增加心脏毒性。4 4阿司匹林与其他抗凝药（如双香豆素）联合使阿司匹林与其他抗凝药（如双香豆素）联合使用时易诱发出血；与用时易诱发出血；与肾肾上腺皮质激素联合使用时更易上腺皮质激素联合使用时更易诱发溃疡及出血；与磺酰脲类口服降糖药合用易引起低诱发溃疡及出血；与磺酰脲类口服降糖药合用易引起低血糖反应血糖反应。第46页，讲稿共94
40、张，创作于星期日4747第第二二节节 高血压高血压（HypertensionHypertension）第47页，讲稿共94张，创作于星期日4848高血压定义高血压定义以体循环动脉压升高以体循环动脉压升高（收缩压（收缩压 140mmHg140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压 90mmHg90mmHg）为主要特点的临床为主要特点的临床综合征，简称高血压综合征，简称高血压l l损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，损害重要靶器官：心、脑、肾和血管的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭最终导致这些
41、器官的功能衰竭最终导致这些器官的功能衰竭最终导致这些器官的功能衰竭l l伴全身代谢性改变伴全身代谢性改变伴全身代谢性改变伴全身代谢性改变第48页，讲稿共94张，创作于星期日4949二、正常血压值：二、正常血压值：国内采用国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：理想血压：收缩压理想血压：收缩压120 mmHg，舒张压，舒张压80 mmHg；正常高限：收缩压正常高限：收缩压130-139 mmHg，舒张压，舒张压85-89 mmHg;1级高血压：收缩压级高血压：收缩压140-159 mmHg，舒张压，舒张压
42、90-99 mmHg（亚组：临界（亚组：临界高血压，收缩压高血压，收缩压140-149mmHg，舒张压，舒张压90-94mmHg）;2级高血压：收缩压级高血压：收缩压160-179 mmHg，舒张压，舒张压100-109 mmHg;3级高血压：收缩压级高血压：收缩压180，舒张压，舒张压110 mmHg，单纯收缩期高血压收，单纯收缩期高血压收缩压缩压140 mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压），舒张压 动脉动脉l lACEI&ARB:ACEI&ARB:普利普利&沙坦类药物沙坦类药物第87页，讲稿共94张，创作于星期日8888
43、2.2.增排药物：增排药物：（1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物l l机制：机制：抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa-K-K-K-K-ATPase-ATPase-ATPase-ATPase，NaNaNaNa-Ca-Ca-Ca-Ca交换增交换增交换增交换增加，强心加，强心加，强心加，强心 兴奋迷走神经减慢心率，负性传导兴奋迷走神经减慢心率，负性传导兴奋迷走神经减慢心率，负性传导兴奋迷走神经减慢心率，负性传导l l适应证：适应证：急慢性心衰：急慢性心衰：急慢性心衰：急慢性心衰：l l急性心衰：毒毛花苷急性心衰：毒毛花苷急性心衰：毒毛花苷急性心衰：毒毛花苷K K K Kl l慢性心衰：地高辛慢性心衰：
44、地高辛慢性心衰：地高辛慢性心衰：地高辛 室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常室上性快速性心律失常 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳第88页，讲稿共94张，创作于星期日89892.2.增排药物：增排药物：（2 2）非强心苷类正性肌力药物）非强心苷类正性肌力药物l l-受体激动剂：多巴胺受体激动剂：多巴胺 2 2 2 2-受体扩张周围动脉受体扩张周围动脉受体扩张周围动脉受体扩张周围动脉l l磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 cAMPcAMPcAMPcAMPCaCaCaCa2+2+2+2+第89页
45、，讲稿共94张，创作于星期日90903 3、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂:螺内酯螺内酯l l抑制心血管的重构抑制心血管的重构4 4、-受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔l l 受体上调，减少钙内流，缓逆心肌重塑受体上调，减少钙内流，缓逆心肌重塑第90页，讲稿共94张，创作于星期日91915 5、心衰的治疗药物选择、心衰的治疗药物选择 （1 1）无症状的左心室收缩功能异常）无症状的左心室收缩功能异常 心脏扩大伴射血分数明显下降时，可使用心脏扩大伴射血分数明显下降时，可使用ACEIACEI。（2 2）有症状的左心室收缩功能异常）有症状的左心室收缩功能异常IIII级心衷级心衷 I.I.无
46、水钠潴留体征时选用无水钠潴留体征时选用ACEIACEI。II.II.有水钠潴留体征时应联用有水钠潴留体征时应联用ACEIACEI和利尿剂。和利尿剂。（3 3）恶化性心衰）恶化性心衰 在患者使用了在患者使用了ACEIACEI和利尿剂的情况下如心衰恶化，常和利尿剂的情况下如心衰恶化，常需加用强心苷。需加用强心苷。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合应用也有助于心衰治疗。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合应用也有助于心衰治疗。第91页，讲稿共94张，创作于星期日9292（4 4）心衰和心律失常）心衰和心律失常 有症状患者，首选药物为强心苷。与胺碘酮联用有症状患者，首选药物为强心苷。与胺碘酮联用时，需测定地高辛的血浆水
47、平。时，需测定地高辛的血浆水平。（5 5）心衰和心绞痛及高血压）心衰和心绞痛及高血压 存在心绞痛时，可考虑血管重建或加用长效硝酸存在心绞痛时，可考虑血管重建或加用长效硝酸酯类，如果无效，增加第二代双氢吡啶类衍生物或在酯类，如果无效，增加第二代双氢吡啶类衍生物或在未使用未使用受体阻滞剂时，慎用受体阻滞剂时，慎用受体阻滞剂；存在高血受体阻滞剂；存在高血压时应调整压时应调整ACEI和利尿剂的剂量达最佳化或加用肼屈和利尿剂的剂量达最佳化或加用肼屈嗪。嗪。第92页，讲稿共94张，创作于星期日93936、药物不良反应及防治、药物不良反应及防治强心苷：用量个体差异大，治疗量与中毒量接近。强心苷：用量个体差异大，治疗量与中毒量接近。（1 1）胃肠道反应）胃肠道反应（2 2）中枢神经系统反应）中枢神经系统反应（3 3）心脏反应心脏反应心脏反应心脏反应：强心苷中毒致死的主要原因：强心苷中毒致死的主要原因防治防治：停用强心苷和排钾利尿药，补充钾盐镁盐。：停用强心苷和排钾利尿药，补充钾盐镁盐。快速心律失常科院用利多卡因或苯妥因钠。快速心律失常科院用利多卡因或苯妥因钠。第93页，讲稿共94张，创作于星期日2022/10/22022/10/2感感谢谢大大家家观观看看第94页，讲稿共94张，创作于星期日