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1、急性心肌梗死诊断和治疗讲座1 1第1页，此课件共99页哦AMIAMI的诊断的诊断AMI的诊断标准：必须至少具备下列的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：三条标准中的两条：(1)缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；(2)心电图的动态演变；心电图的动态演变；(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。的动态改变。第2页，此课件共99页哦EKGEKG的变化的变化部分心肌梗死患者心电图不表现部分心肌梗死患者心电图不表现部分心肌梗死患者心电图不表现部分心肌梗死患者心电图不表现STST段抬高，而表现为段抬高，而表现为段抬高，而表现为段抬高，而表现为其他非诊断性
2、心电图其他非诊断性心电图其他非诊断性心电图其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老年人及有心改变，常见于老年人及有心改变，常见于老年人及有心改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。对诊断心肌梗死有重要价值。对诊断心肌梗死有重要价值。对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断在应用心电图诊断在应用心电图诊断在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期时应注意到超急性期时应注意到超急性期时应注意到超急性期T T波
3、改变、波改变、波改变、波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断困难，需进一步检查确立诊断困难，需进一步检查确立诊断困难，需进一步检查确立诊断 。第3页，此课件共99页哦血清心肌标记物的测定血清心肌标记物的测定 肌钙蛋白肌钙蛋白(TNT、T
4、NI)的特异性及敏感性的特异性及敏感性均高于其他酶学指标均高于其他酶学指标。天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶(CKMB)为传统的为传统的诊断诊断AMI的血清标记物，但应注意到一的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性。些疾病可能导致假阳性。第4页，此课件共99页哦欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会AMI治疗最新报告治疗最新报告 为为为为AMIAMI溶栓的需要制定溶栓的需要制定溶栓的需要制定溶栓的需要制定AMI初步诊断要点：初步诊断要点：初步诊断要点：初步诊断要点：有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史或
5、入院时或入院时或入院时或入院时EKG的的STST段抬高，或（认定的）新出现的段抬高，或（认定的）新出现的段抬高，或（认定的）新出现的段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查血清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（CKMBCKMB和和和和cTnI、cTnTcTnT）浓）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显像有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌
6、注显像检查对排除检查对排除AMI有助诊断有助诊断有助诊断有助诊断 第5页，此课件共99页哦急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMIAMI患者危险性的评估患者危险性的评估如伴有下列任何一项属于高危患者：如伴有下列任何一项属于高危患者：女性女性 高龄高龄(70岁岁)既往梗死史、心房颤动既往梗死史、心房颤动前壁心肌梗死前壁心肌梗死 肺部啰音肺部啰音 低血压低血压窦性心动过速窦性心动过速 糖尿病糖尿病第6页，此课件共99页哦急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者患者危险性的评估危险性的评估 初始的初始的18导联心电图来评估其危险性。导联心电图来评估其危险性。患者病死率随患者病死率随S
7、T段抬高的心电图导联数段抬高的心电图导联数的增加而增高。的增加而增高。第7页，此课件共99页哦急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者患者危险性的评估危险性的评估血清心肌标记物对评估危险性可提供有血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。正相关。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK峰值和峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计浓度可粗略估计梗死面积和患者预后梗死面积和患者预后。第8页，此课件共99页哦AMI的分型的分型传统观点注重病程结果、梗塞范围传统观点
8、注重病程结果、梗塞范围透壁型：透壁型：EKG有病理有病理Q波波灶性心梗：此型临床易漏诊灶性心梗：此型临床易漏诊(R压低）压低）心内膜下心梗：心内膜下心梗：EKG无病理无病理Q波波第9页，此课件共99页哦新概念：有助于再灌注治疗新概念：有助于再灌注治疗 临床观察溶栓治疗在临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人或新段抬高病人或新发发LBBB（左束支传导阻滞）病人（可（左束支传导阻滞）病人（可掩盖掩盖MI的的EKG表现）非常有效表现）非常有效而在不稳定心绞痛和非而在不稳定心绞痛和非ST段抬高段抬高MI病病人及人及EKG正常或无特异性表现者无效正常或无特异性表现者无效对对ST段压低者，甚至有害。段压低者，甚
9、至有害。第10页，此课件共99页哦急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)无无无无STST段抬高段抬高段抬高段抬高 STST段抬高段抬高段抬高段抬高 (V(V1313抬高抬高抬高抬高 0.2mv,0.2mv,余导联抬高余导联抬高余导联抬高余导联抬高 0.1mv)0.1mv)NSTEMI NSTEMI UA NQMI Q UA NQMI Q波波波波MIMI第11页，此课件共99页哦AMI的治疗原则和目标的治疗原则和目标治疗目标治疗目标避免患者死亡，力图减少避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。患者不适和痛苦。治疗原则治疗原则尽量缩小缺血范围，减少尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防
10、止梗心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。心脏功能。治疗措施治疗措施如何尽可能迅速使心肌再如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能灌注，尽可能减少心肌耗氧。减少心肌耗氧。第12页，此课件共99页哦AMI患者从发病至治疗存在时间延误患者从发病至治疗存在时间延误 患者就诊延迟患者就诊延迟院前转运、入院后诊断和治疗准备所需院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长。的时间过长。因此，因此，AMI院前急救的基本任务是帮院前急救的基本任务是帮助助AMI患者安全、迅速地转运到医院，患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；以便
11、尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运检查、处理、转运所需的时间。第13页，此课件共99页哦院前救治院前救治 在冠心病人中普及有关在冠心病人中普及有关在冠心病人中普及有关在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处理症状及初步适当处理症状及初步适当处理症状及初步适当处理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。措施。缩短呼救就诊溶栓时间。措施。缩短呼救就诊溶栓时间。措施。缩短呼救就诊溶栓时间。停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。立即舌下含服硝酸甘油立即舌下含服硝酸甘油立即舌下含服硝酸甘
12、油立即舌下含服硝酸甘油0 05mg(15mg(1片片片片)，每，每5min5min，可重复使用。若含服硝酸甘油可重复使用。若含服硝酸甘油可重复使用。若含服硝酸甘油可重复使用。若含服硝酸甘油3 3片仍无效则应拨片仍无效则应拨打急救电话。打急救电话。由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供供供供24h24
13、h心脏急救的医院。心脏急救的医院。第14页，此课件共99页哦急诊检查急诊检查 急诊科对疑似急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊断标的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在准评估病情。应争取在10min内完成临床内完成临床检查（包括症状判断，检查（包括症状判断，EKG，心肌酶标，心肌酶标记物）。记物）。描记描记18导联心电图导联心电图(常规常规12导联加导联加V7-V9、V3RV5R)并进行分析，迅速评价初并进行分析，迅速评价初始始18导联心电图。导联心电图。入院时作常规血液检查，包括血脂、血入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。糖、凝血时间和电解质等。第15页，此课件共99页
14、哦急诊治疗急诊治疗鼻导管吸氧鼻导管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服中药速效救心丸含服静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑立即口服阿司匹林立即口服阿司匹林 150300mg对有适应证的患者在就诊后对有适应证的患者在就诊后30min内应作内应作溶栓治疗（在急诊室或入院溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进进行）。行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术脉腔内成形术(PTCA)第16页，此课件共99页哦住院治疗住院治疗 AMI患者来院后应立即开始一般治疗，患者来院后应立即开始一
15、般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和并与其诊断同时进行，重点是监测和防治防治AMI的不良事件或并发症。的不良事件或并发症。第17页，此课件共99页哦一般治疗一般治疗-监测监测 在在CCU或或ICU进行持续心电、血压和血进行持续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标记物氧饱和度、心肌坏死标记物CKMB、TNI、TNT监测，必要时加血流动力学监监测，必要时加血流动力学监测。测。及时发现和处理心律失常、血流动力学异及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。常和低氧血症。依病情低危病人依病情低危病人2436小时可以安全转小时可以安全转出出CCU，观察，观察12小时无小时无MI的高危病人的高危病
16、人37天转出天转出。第18页，此课件共99页哦一般治疗一般治疗-必备抢救措施、药品必备抢救措施、药品 1）建立静脉通道：保持给药途径畅通，）建立静脉通道：保持给药途径畅通，可先以可先以NS或或GIK维持尽量避免肌肉注射，维持尽量避免肌肉注射，减少对血清酶影响。减少对血清酶影响。2）阿托品、利多卡因、肾上腺素、参）阿托品、利多卡因、肾上腺素、参脉注射液、参附注射液。脉注射液、参附注射液。3）针灸针、经皮起搏电极或经静脉临）针灸针、经皮起搏电极或经静脉临时起搏器、除颤器、呼吸机、介入治时起搏器、除颤器、呼吸机、介入治疗准备状态。疗准备状态。第19页，此课件共99页哦一般治疗一般治疗-卧床休息卧床休
17、息 卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。我院推荐我院推荐10天日程表，即对血流动力学稳定义天日程表，即对血流动力学稳定义无并发症的无并发症的AMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息3天，前天，前24小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。时间应适当延长。46天间断坐骑床旁活动，天间断坐骑床旁活动，78天转入普通病房，天转入普通病房，910天监护下随意自天监护下随意自理活动，是安全的。理活动，是安全的。国外推荐国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加活动，尽量从开
18、始就使用床旁卫生设备，增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长期卧床的静脉血栓并发症。以减少长期卧床的静脉血栓并发症。第20页，此课件共99页哦一般治疗一般治疗-吸氧吸氧 AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（导管中量吸氧（24L/min），以纠正），以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。的中度缺氧。如果出现泵衰，氧流量如果出现泵衰，氧流量5L时，时，SaO2 93%时需面罩给氧或机械通气。常用模时需面罩给氧或机械通气。常用模式有无创通气（式有无创通气（NPPV）、持续气道正压）、持续气道正压通气
19、（通气（CPAP）。）。第21页，此课件共99页哦一般治疗一般治疗-饮食饮食 禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。步过渡到对心脏有益的饮食。以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。富含钾、镁的食物。其中复合碳水化合物供热卡占其中复合碳水化合物供热卡占5055。不饱和脂肪酸供热卡不饱和脂肪酸供热卡30，尽量避免饱，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。和脂肪酸的摄入。第22页，此课件共99页哦一般治疗一般治疗-保持大便通畅保持大便通畅对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌对症治疗药物有：开塞露、果导
20、、番泻叶，忌用高张力灌肠。用高张力灌肠。中医辨证治疗：中医辨证治疗：热秘热秘大肠燥热，证见大便干结。可使用麻大肠燥热，证见大便干结。可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂；仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂；虚秘虚秘津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难行。可使用益气润肠膏。行。可使用益气润肠膏。第23页，此课件共99页哦改善心肌缺血的治疗改善心肌缺血的治疗-疼痛和焦虑的缓解疼痛和焦虑的缓解 AMI疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致。疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致。故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗。故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗。迅速镇迅速镇痛是非常必要的。痛是非常
21、必要的。缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导致缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强的反的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强的反应。应。从而减少心肌耗氧量，并减少快速性室性心从而减少心肌耗氧量，并减少快速性室性心律失常。律失常。第24页，此课件共99页哦镇痛方法镇痛方法 阿片类药物：阿片类药物：阿片类药物：阿片类药物：1 1）吗啡）吗啡）吗啡）吗啡4 48mg8mg，静脉注射，速度，静脉注射，速度1mg/min1mg/min，从小剂，从小剂，从小剂，从小剂量增加用药，每隔量增加用药，每隔量增加用药，每隔量增加用药，每隔5 5分钟允许增加分钟允许增加分钟允许增加分
22、钟允许增加2mg2mg，最大量可达，最大量可达，最大量可达，最大量可达252530m30m，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。况下也可以皮下注射。况下也可以皮下注射。况下也可以皮下注射。注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、吸抑制等。尤其有意识不清、吸抑制等。尤其有意识不清、吸抑制等。尤其有
23、意识不清、COPD（慢性阻塞性肺（慢性阻塞性肺（慢性阻塞性肺（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。疾患）、呼衰者禁用。疾患）、呼衰者禁用。疾患）、呼衰者禁用。吗啡禁用于肺心病患者！吗啡禁用于肺心病患者！吗啡禁用于肺心病患者！吗啡禁用于肺心病患者！第25页，此课件共99页哦对抗吗啡副作用的方法对抗吗啡副作用的方法1.与制吐剂同用与制吐剂同用(胃复安胃复安)2.阿托品可以对抗心动过缓和低血压阿托品可以对抗心动过缓和低血压3.发生呼吸抑制，纳洛酮，发生呼吸抑制，纳洛酮，0.4mg，每隔，每隔3分钟分钟静注一次，静注一次，3次不缓解，要紧急应用呼吸机。次不缓解，要紧急应用呼吸机。4.针刺：回阳益气，醒脑复
24、苏。针刺：回阳益气，醒脑复苏。气舍为足阳明经腧穴，是气聚之舍，有恢复自主气舍为足阳明经腧穴，是气聚之舍，有恢复自主气舍为足阳明经腧穴，是气聚之舍，有恢复自主气舍为足阳明经腧穴，是气聚之舍，有恢复自主 呼吸排痰通气之功。水沟为苏厥回阳要穴。呼吸排痰通气之功。水沟为苏厥回阳要穴。呼吸排痰通气之功。水沟为苏厥回阳要穴。呼吸排痰通气之功。水沟为苏厥回阳要穴。气舍气舍直刺直刺1.52寸，捻转提插补法。寸，捻转提插补法。水沟水沟向鼻中隔刺，施雀啄手法。向鼻中隔刺，施雀啄手法。第26页，此课件共99页哦镇痛剂镇痛剂2）罂粟碱：）罂粟碱：3060mg，稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推，继之以继之以60mg加入加
25、入GIK液静点。也有良好止液静点。也有良好止痛效果。痛效果。3）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，唯有下壁唯有下壁MI及心率较慢者可选用，及心率较慢者可选用，50mg静静注。注。针刺：针刺镇痛可以选用。针刺：针刺镇痛可以选用。第27页，此课件共99页哦镇静剂镇静剂 适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒乐安定乐安定1mg tid和或和或2mg QN。一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有关知识。包括关知识。包括AMI后注意事项、危险因后注意事项、危险因素，应对缺血引起的不适的方法。素，应对缺血引
26、起的不适的方法。第28页，此课件共99页哦硝酸甘油硝酸甘油 硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的胞浆膜附而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的胞浆膜附而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的胞浆膜附而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转化成近，和硝酸酯代谢转化成近，和硝酸酯代谢转化成近，和硝酸酯代谢转化成NO，是其扩血管作用的，是其扩血管作用的，是其扩血管作用的，是其扩血管作用的细胞学基础。细胞学基础。细胞学基础。细胞
27、学基础。NONO是内皮源性松弛因子（是内皮源性松弛因子（是内皮源性松弛因子（是内皮源性松弛因子（EDRF EDRF endothelium-derived relaxing factorendothelium-derived relaxing factor）是重要）是重要）是重要）是重要的内源性血管张力调节剂。的内源性血管张力调节剂。的内源性血管张力调节剂。的内源性血管张力调节剂。冠心病病人的冠心病病人的冠心病病人的冠心病病人的EDRF通常减少，给予硝酸酯类药通常减少，给予硝酸酯类药物可补充或恢复物可补充或恢复EDRFEDRF。第29页，此课件共99页哦硝酸甘油用法硝酸甘油用法 1）早期急救舌
28、下含服）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油贴或硝酸甘油贴剂，是常用的但改善预后的效果不肯定。剂，是常用的但改善预后的效果不肯定。2）AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注油静脉滴注2448h，然后改用口服硝酸酯，然后改用口服硝酸酯制剂。从制剂。从1020gmin开始，以后监测开始，以后监测血压、心率、临床症状。可以以血压、心率、临床症状。可以以510gmin，达到控制临床症状。，达到控制临床症状。允许血压正常者平均动脉压下降允许血压正常者平均动脉压下降10，或，或高血压者平均动脉压下降高血压者平均动脉压下降30%，肺动脉舒，肺动脉舒末压降低末压降低10
29、30。第30页，此课件共99页哦硝酸甘油使用注意事项硝酸甘油使用注意事项低血压反应，收缩压低血压反应，收缩压低血压反应，收缩压低血压反应，收缩压90mmHg200gminmin滴注无效，则低血压危险极大。应考虑使滴注无效，则低血压危险极大。应考虑使滴注无效，则低血压危险极大。应考虑使滴注无效，则低血压危险极大。应考虑使用其他药物替换。用其他药物替换。用其他药物替换。用其他药物替换。下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右心下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右心下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右心下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心室前负荷，维持心
30、输出量。若发生低血压、心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，给动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，给动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，给动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，给予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注射液予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注射液予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注射液予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注射液（首选）有良好效果。（首选）有良好效果。（首选）有良好效果。（首选）有良好效果。第31页，此课件共99页哦受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌
31、收缩力来减少心肌耗氧量。凡无治疗禁忌症的病人，均应及早常规应用。尤其对高交感状态，血压高、心率快的前壁心肌梗死有显著效果。第32页，此课件共99页哦受体阻滞剂受体阻滞剂另外心率减慢导致的舒张期延长可以增加心肌尤其是心内膜下心肌灌注心率180mmHg180mmHg）晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病感染性心内膜炎消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期第50页，此课件共99页哦溶栓剂溶栓剂第一代：尿激酶 链激酶或重组链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂(tPA)第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)(rtPA)tPA分子的多位点突变体 TNKtPA nPA第51页，此课件共99页哦国内
32、常用溶栓药物加速性治疗方案国内常用溶栓药物加速性治疗方案 第52页，此课件共99页哦再通标准再通标准-无创判断无创判断主要指标1）溶栓后2小时之内或任何一个30分钟间期的前后比较，抬高的ST段回降幅度502）CKMB或CK峰值提前到距发病后的14小时以内第53页，此课件共99页哦再通标准再通标准-无创判断无创判断次要指标1）开始输入溶栓剂的2小时之内，胸痛迅速及显著减轻或完全缓解2）开始输入溶栓剂的2小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通。第54页，此课件共99页
33、哦再通标准再通标准-冠脉造影冠脉造影冠脉造影直接显示溶栓后是否再通的金指标。第55页，此课件共99页哦介入治疗（经皮冠状动脉成形术）直接PTCA直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管(IRA)再通率高，达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血(尤其脑出血)的危险性低。根据Weaver的汇总分析资料表明，如果PTCA的成功率达到临床试验的高水平，直接PTCA对AMI的疗效优于溶栓治疗。第56页，此课件共99页哦直接直接PTCA的适应证的适应证 a在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶拴治疗的替代治疗。bAMI并发心
34、原性休克患者 年龄75岁 AMI发病在36h内 并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。第57页，此课件共99页哦直接直接PTCA的适应证的适应证c AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。d非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。第58页，此课件共99页哦直接直接PTCA的注意事项的注意事项 a在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA;（过度治疗）b发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。c直接PTCA必须避免时间
35、延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶拴。近年来，AMI患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术。第59页，此课件共99页哦补救性补救性PTCA 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。第60页，此课件共99页哦补救性补救性PTCA建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流0-2级应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗
36、死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。第61页，此课件共99页哦溶拴治疗再通者溶拴治疗再通者PTCA的选择的选择这些试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行PTCA并无益处。这一治疗方案并不能完全挽救心肌，预防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。因此，建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA。第62页，此课件共99页哦抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即
37、应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷(cIopidogrel)是目前临床上常用的抗血小板药物。第63页，此课件共99页哦阿司匹林阿司匹林 通过抑制血小板内的血栓素A2(TxA2)合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板产生，而当新生血小板占到整体的10时，血小板功能即可恢复正常，所以阿司匹林需每日维持服用。第64页，此课件共99页哦阿司匹林阿司匹林阿司匹林口服的生物利用度为70左右，12h内血浆浓度达高峰，半衰期随剂量增加而延长。AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达
38、到迅速吸收的目的。3d后改为小剂量50-150mgd维持。第65页，此课件共99页哦噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定噻氯匹定主要抑制ADPADP诱导的血小板聚集。口服后口服后242448h48h起作用，3 35d5d达高峰。开始服用的剂达高峰。开始服用的剂量为量为250mg，每日，每日2 2次，次，12周后改为周后改为250mg,250mg,每日每日1 1次次维持。维持。该药起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床情况该药起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床情况(如如AMIAMI溶栓前溶栓前)，多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者，多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于
39、置入支架的或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMIAMI患者。该药的主要副反应是中性粒细胞及血小板减少，应用时需注意经常检查血象，一旦出现上述副作用应立即停药。第66页，此课件共99页哦氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷（波力维）是新型ADP受体桔抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，副反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。STENT术前予300mg，以后75mg维持三个月。第67页，此课件共99页哦抗凝治疗普通肝素抗凝治疗普通肝素 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍。肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍。对于ST
40、ST段抬高的段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药。，肝素作为溶栓治疗的辅助用药。对于非对于非STST段抬高的段抬高的AMIAMI，静脉滴注肝素为常规治疗。，静脉滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉推注一般使用方法是先静脉推注5000U冲击量，继之以冲击量，继之以1000U1000Uh维持静脉滴注，每维持静脉滴注，每46h测定测定1 1次aPTT或ACTACT，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的长至对照的1.5-2.01.5-2.0倍。倍。第68页，此课件共99页哦普通肝素不同用法普通肝素不同用法对于因就诊晚已失去溶拴治疗机会，
41、临床未显示有自发再通情况，或虽经溶栓治疗临床判断梗死相关血管未能再通的患者，肝素静脉滴注治疗是否有利并无充分证据。相反对于大面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向。此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥。第69页，此课件共99页哦低分子量肝素低分子量肝素 低分子量肝素为普通肝素的一个片段，平均分子量约在低分子量肝素为普通肝素的一个片段，平均分子量约在4000-65004000-6500之间，其抗因子之间，其抗因子a a的作用是普通肝素的的作用是普通肝素的2-42-4倍，但抗倍，但抗a a的作用弱于后者。由于倍增效应，1 1个分子因子a a可以激活产生数千个分子的凝血酶，故从预防血栓形成的总
42、效应方面低分子量肝素应优于普预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素通肝素。国际多中心随机临床试验研究研究已证明国际多中心随机临床试验研究研究已证明低分子量肝素低分子量肝素在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件方面优于或者在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素等于静脉滴注普通肝素。第70页，此课件共99页哦肝素与低分子量肝素肝素与低分子量肝素鉴于低分子肝素较肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点。建议可用低分子量肝素代替普通肝素。第71页，此课件共99页哦钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是AMI早期或
43、晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率，对部分患者甚至有害，这可能与该药反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压有关。因此，在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。第72页，此课件共99页哦洋地黄制剂洋地黄制剂 AMI 24hAMI 24h之内一般不使用洋地黄制剂，对于AMIAMI合并合并左心衰竭的患者左心衰竭的患者24h后常规服用洋地黄制剂是否有益也后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。一直存在争议。目前一般认为，AMIAMI恢复期在恢复期在ACEIACEI和利尿剂治疗下仍和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛
44、。存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。对于对于AMIAMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射西地兰制剂较为适合，可首次静脉注射西地兰0.4mg0.4mg，此后根，此后根据情况追加据情况追加0.2-0.4mg，然后口服地高辛维持。，然后口服地高辛维持。第73页，此课件共99页哦其他药物其他药物镁目前不主张常规补镁治疗。以下临床情况补充镁治疗可能有效：AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者。AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室性心动过速的患者。出现室速，心电图以基线为轴上下翻转时用镁盐（潘南金）第74页
45、，此课件共99页哦葡萄糖葡萄糖胰岛素胰岛素钾溶液静脉滴注钾溶液静脉滴注(GIK)大剂量静脉滴注GIK(25葡萄糖十胰岛素50IUL十氯化钾80mmo1L，以1.5mlkg1h1速率滴注24h)低剂量静脉滴注GIK(10葡萄糖十胰岛素20IUL十氯化钾50mmolL，以1mlKg1h1速率滴注)治疗AMI均可降低复合心脏事件的发生率。研究结果提示，在AMI早期用GIK静脉滴注及进行代谢调整治疗是可行的。第75页，此课件共99页哦并发症及处理左心功能不全并发症及处理左心功能不全左心功能不全AMI时左心功能不全由于病理生理改变的程度不同，临床表现差异很大。可表现为轻度肺瘀血、发生肺水肿或心原性休克。
46、临床上出现程度不等的呼吸困难、脉弱及末梢灌注不良表现。第76页，此课件共99页哦并发症及处理左心功能不全并发症及处理左心功能不全血流动力学监测可为左心功能的评价提供可靠指征。当肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg、心脏指数(CI)2.5L.min1。m2时表现为左心功能不全。PCWP18mmHg、CI2.2L.min1m2、收缩压80mmHg时为心原性休克。当存在典型心原性休克时，CI1.8Lmin1m2，PCWP20mmHg。第77页，此课件共99页哦急性左心衰竭的处理急性左心衰竭的处理 适量利尿剂，Killip 级(肺水肿)时静脉注射速尿20mg；静脉滴注硝酸甘油，由10ugmin开始，
47、逐渐加量，直到收缩压下降10-15，但不低于90mmHg；尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量；第78页，此课件共99页哦急性左心衰竭的处理急性左心衰竭的处理肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量(10ugmin)开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量；洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗。第79页，此课件共99页哦心原性休克心原性休克 心原性休克可突然发生，为AMI发病时的主要表现，也可在入院后逐渐
48、发生。AMI伴心原性休克时有严重低血压，收缩压80mmHg，有组织器官低灌注表现，如四肢凉、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血时有呼吸困难。第80页，此课件共99页哦迟发的心原性休克特点迟发的心原性休克特点发生慢，在血压下降前有心排血量降低和外周阻力增加的临床证据，如窦性心动过速、尿量减少和血压升高、脉压减小等，必须引起注意。临床上当肺瘀血和低血压同时存在时可诊断心原性休克。第81页，此课件共99页哦心原性休克的鉴别心原性休克的鉴别AMI时心原性休克85由于左心衰竭所致，但应与心包填塞、升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全或AMI严重机械性并发症，如严重急性二尖瓣关闭不全和空间隔穿孔等导致的心原性休克鉴别。
49、第82页，此课件共99页哦心原性休克时的扩容治疗心原性休克时的扩容治疗AMI合并低血压可能由于低血容量引起。患者呕吐、合并低血压可能由于低血容量引起。患者呕吐、出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗，均可引起前负荷减出汗、应用硝酸甘油扩血管治疗，均可引起前负荷减低而发生低血压，但无呼吸困难和器官低灌注表现，低而发生低血压，但无呼吸困难和器官低灌注表现，这时可谨慎扩容治疗。这时可谨慎扩容治疗。对广泛大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发对广泛大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭。左心衰竭。下壁AMIAMI合并右室心肌梗死时常见低血压，扩容治疗是合并右室心肌梗死时常见低血压，扩容治疗是关键
50、，若补液关键，若补液12L2L后心排血量仍不增加，应静脉滴注后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺正性肌力药多巴酚丁胺(35ugkg1min1min1)1)。第83页，此课件共99页哦心原性休克的处理心原性休克的处理在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺515ugkg1min1，一旦血压升至，一旦血压升至90mm Hg以上，以上，则可同时静脉滴注多巴酚丁胺则可同时静脉滴注多巴酚丁胺(310ugkgImin1)(310ugkgImin1)，以减少多巴胺用量。如血压不升，应使用大剂量多巴胺如血压不升，应使用大剂量多巴胺(15ug.kg1min15ug.kg1m