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1、关于急性心肌梗死的诊断和治疗现在学习的是第1页，共68页定定义：义：急急性性心心肌肌梗梗死死(acute(acute myocardialmyocardial infarction,infarction,AMI)AMI)是是是是指指指指因因因因持持持持久久久久而而而而严严严严重重重重的的的的心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血所所所所致致致致部部部部分分分分心心心心肌肌肌肌急急急急性性性性坏坏坏坏死死死死。AMIAMI在在在在临临临临床床床床上上上上常常常常表表表表现现现现为为为为胸胸胸胸痛痛痛痛、急急急急性性性性循循循循环环环环功功功功能能能能障碍、心律失常及相应的心肌标记物和心电图改变。障碍、
2、心律失常及相应的心肌标记物和心电图改变。障碍、心律失常及相应的心肌标记物和心电图改变。障碍、心律失常及相应的心肌标记物和心电图改变。现在学习的是第2页，共68页冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化(AS)(AS)稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块斑块破溃或撕裂斑块破溃或撕裂斑块破溃或撕裂斑块破溃或撕裂斑块重度撕裂斑块重度撕裂斑块重度撕裂斑块重度撕裂 血小板黏附、活化血小板黏附、活化血小板黏附、活化血小板黏附、活化斑块内脂质加血中斑块内脂质加血中斑块内脂质加血中斑块内脂质加血中VIIVII因子因子因子因子血管固定性血管固定性血管固定性血管固定性启动外源凝血系统启
3、动外源凝血系统启动外源凝血系统启动外源凝血系统狭窄狭窄狭窄狭窄 白色血栓形成白色血栓形成白色血栓形成白色血栓形成红色血栓形成红色血栓形成红色血栓形成红色血栓形成（血小板为主）（血小板为主）（血小板为主）（血小板为主）（纤维蛋白为主）（纤维蛋白为主）（纤维蛋白为主）（纤维蛋白为主）冠脉血管不完全性闭塞冠脉血管不完全性闭塞冠脉血管不完全性闭塞冠脉血管不完全性闭塞冠脉血管完全闭塞冠脉血管完全闭塞冠脉血管完全闭塞冠脉血管完全闭塞 病变局部血管痉挛病变局部血管痉挛病变局部血管痉挛病变局部血管痉挛血管一过性闭塞血管一过性闭塞血管一过性闭塞血管一过性闭塞 SAUANQMIQMISAUANQMIQMI 图图图
4、图1AMI1AMI的病理生理特点的病理生理特点的病理生理特点的病理生理特点现在学习的是第3页，共68页临临床床表表现现E症状症状（与心绞痛相似，有下列不同之处）与心绞痛相似，有下列不同之处）与心绞痛相似，有下列不同之处）与心绞痛相似，有下列不同之处）a a .疼疼疼疼痛痛痛痛更更更更剧剧剧剧烈烈烈烈，可可可可呈呈呈呈压压压压榨榨榨榨性性性性，有有有有濒濒濒濒死死死死感感感感、烧烧烧烧灼灼灼灼感感感感，常常常常伴伴伴伴有有有有呼吸困难、出汗呼吸困难、出汗呼吸困难、出汗呼吸困难、出汗 、恶心、呕吐或眩晕等；、恶心、呕吐或眩晕等；、恶心、呕吐或眩晕等；、恶心、呕吐或眩晕等；b.b.b.b.持续时间更
5、长，常达持续时间更长，常达持续时间更长，常达持续时间更长，常达20202020分钟以上，甚至达数小时；分钟以上，甚至达数小时；分钟以上，甚至达数小时；分钟以上，甚至达数小时；c c c c.疼疼疼疼痛痛痛痛的的的的部部部部位位位位更更更更广广广广泛泛泛泛，除除除除胸胸胸胸骨骨骨骨外外外外还还还还可可可可以以以以涉涉涉涉及及及及到到到到整整整整个个个个心心心心前前前前区区区区、非非非非典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背部，罕见头部及下肢；典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背部，罕见头部及下肢；典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背部，罕见头部及下肢；典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背部，罕见头部及下肢；d.d
6、.d.d.休息及含硝酸甘油不能缓解，常需强的镇痛剂。休息及含硝酸甘油不能缓解，常需强的镇痛剂。休息及含硝酸甘油不能缓解，常需强的镇痛剂。休息及含硝酸甘油不能缓解，常需强的镇痛剂。现在学习的是第4页，共68页老年人急性心肌梗死老年人急性心肌梗死(AMI)无无无无痛痛痛痛型型型型多多多多见见见见，约约约约占占占占15-75%15-75%，8080岁岁岁岁以以以以上上上上AMIAMI病病病病人人人人无无无无痛痛痛痛型型型型可可可可达达达达63.6%63.6%。表现表现：突发的胸闷气短、腹痛、倦怠和晕厥。突发的胸闷气短、腹痛、倦怠和晕厥。突发的胸闷气短、腹痛、倦怠和晕厥。突发的胸闷气短、腹痛、倦怠和晕
7、厥。无无无无痛痛痛痛的的的的原原原原因因因因：可可可可能能能能是是是是老老老老年年年年人人人人感感感感觉觉觉觉迟迟迟迟钝钝钝钝、痛痛痛痛阈阈阈阈升升升升高高高高；合合合合并并并并糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病者者者者存存存存在在在在末末末末梢梢梢梢神神神神经经经经病病病病变变变变；或或或或者者者者病病病病情情情情发发发发展展展展太太太太快快快快，痛痛痛痛疼疼疼疼被被被被其其其其他他他他严严严严重重重重并并并并发发发发症如心衰、休克、脑卒中等症状所掩盖。症如心衰、休克、脑卒中等症状所掩盖。症如心衰、休克、脑卒中等症状所掩盖。症如心衰、休克、脑卒中等症状所掩盖。此类病人更多依靠心电图作出诊断。此类病人更
8、多依靠心电图作出诊断。此类病人更多依靠心电图作出诊断。此类病人更多依靠心电图作出诊断。现在学习的是第5页，共68页E心力衰竭与休克心力衰竭与休克 老老老老年年年年AMIAMIAMIAMI患患患患者者者者发发发发生生生生心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭与与与与心心心心源源源源性性性性休休休休克克克克者者者者较较较较年年年年轻轻轻轻组组组组多多多多见。见。见。见。急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭：呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、端端端端坐坐坐坐、喘喘喘喘鸣鸣鸣鸣或或或或咯咯咯咯粉粉粉粉红红红红色色色色泡泡泡泡沫沫沫沫痰痰痰痰、出出出出汗汗汗汗、紫紫紫紫绀绀绀绀。两两两两肺肺肺肺出
9、出出出现现现现湿湿湿湿罗罗罗罗音音音音。一一一一发发发发病病病病即即即即可可可可为为为为严严严严重重重重肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿者者者者，多多多多见见见见于于于于范范范范围广泛的心肌梗死，或复发性心肌梗死。围广泛的心肌梗死，或复发性心肌梗死。围广泛的心肌梗死，或复发性心肌梗死。围广泛的心肌梗死，或复发性心肌梗死。心心心心源源源源性性性性休休休休克克克克：患患患患者者者者大大大大汗汗汗汗、虚虚虚虚脱脱脱脱、肢肢肢肢体体体体湿湿湿湿冷冷冷冷、脸脸脸脸色色色色灰灰灰灰白白白白或或或或紫紫紫紫绀绀绀绀、脉脉脉脉细数、血压低于细数、血压低于细数、血压低于细数、血压低于80/50mmHg80/50mmHg
10、80/50mmHg80/50mmHg、尿少或无尿。、尿少或无尿。、尿少或无尿。、尿少或无尿。现在学习的是第6页，共68页E其他症状其他症状恶心、呕吐、消化不良恶心、呕吐、消化不良恶心、呕吐、消化不良恶心、呕吐、消化不良是常见症状，特别是是常见症状，特别是是常见症状，特别是是常见症状，特别是下后壁梗塞。下后壁梗塞。下后壁梗塞。下后壁梗塞。疼痛波及到上腹部者疼痛波及到上腹部者疼痛波及到上腹部者疼痛波及到上腹部者易于误诊为易于误诊为易于误诊为易于误诊为急腹症或其他胃肠病。急腹症或其他胃肠病。急腹症或其他胃肠病。急腹症或其他胃肠病。肢体无力、轻瘫或意识障碍。肢体无力、轻瘫或意识障碍。肢体无力、轻瘫或意
11、识障碍。肢体无力、轻瘫或意识障碍。见于伴有脑动脉硬化的老年患者。见于伴有脑动脉硬化的老年患者。见于伴有脑动脉硬化的老年患者。见于伴有脑动脉硬化的老年患者。发发发发病病病病即即即即为为为为室室室室颤颤颤颤，表表表表现现现现为为为为猝猝猝猝死死死死。经经经经心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏后后后后证证证证实实实实为为为为本本本本病病病病，未未未未能能能能复复复复苏苏苏苏者则猝死于院外。者则猝死于院外。者则猝死于院外。者则猝死于院外。心心心心脏脏脏脏破破破破裂裂裂裂和和和和房房房房性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常在在在在老老老老年年年年患患患患者者者者比比比比年年年年轻轻轻轻组组组组更更更更
12、多多多多见见见见，而而而而老老老老年年年年患患患患者的死亡更多见电机械分离，室颤则相对较少。者的死亡更多见电机械分离，室颤则相对较少。者的死亡更多见电机械分离，室颤则相对较少。者的死亡更多见电机械分离，室颤则相对较少。现在学习的是第7页，共68页E体征体征vv 轻轻轻轻者者者者可可可可无无无无异异异异常常常常体体体体征征征征。重重重重者者者者可可可可有有有有心心心心率率率率、心心心心律律律律及及及及血血血血压压压压异异异异常常常常，老年老年老年老年AMIAMI更易发生低血压。更易发生低血压。更易发生低血压。更易发生低血压。vv 心心心心脏脏脏脏一一一一般般般般不不不不扩扩扩扩大大大大。如如如如
13、梗梗梗梗塞塞塞塞范范范范围围围围大大大大，心心心心功功功功不不不不全全全全则则则则可可可可有有有有心心心心脏脏脏脏轻轻轻轻中中中中度度度度增大。增大。增大。增大。vv有室壁瘤者可于心尖和胸骨左缘间扪及心尖反向搏动。有室壁瘤者可于心尖和胸骨左缘间扪及心尖反向搏动。有室壁瘤者可于心尖和胸骨左缘间扪及心尖反向搏动。有室壁瘤者可于心尖和胸骨左缘间扪及心尖反向搏动。vv 听听听听诊诊诊诊可可可可闻闻闻闻及及及及第第第第一一一一、二二二二心心心心音音音音低低低低。有有有有时时时时可可可可闻闻闻闻及及及及第第第第三三三三心心心心音音音音或或或或第第第第四四四四心心心心音音音音。发发发发病病病病第第第第一一一
14、一周周周周内内内内有有有有时时时时会会会会出出出出现现现现心心心心包包包包摩摩摩摩擦擦擦擦音音音音。心心心心衰衰衰衰或或或或乳乳乳乳头头头头肌肌肌肌功功功功能能能能障碍常引起心尖部收缩期杂音。障碍常引起心尖部收缩期杂音。障碍常引起心尖部收缩期杂音。障碍常引起心尖部收缩期杂音。vv 右右右右室室室室梗梗梗梗塞塞塞塞较较较较重重重重者者者者可可可可颈颈颈颈静静静静脉脉脉脉膨膨膨膨胀胀胀胀，深深深深吸吸吸吸气气气气时时时时更更更更为为为为明明明明显显显显。病病病病情更严重者则出现急性肺水肿及休克的体征。情更严重者则出现急性肺水肿及休克的体征。情更严重者则出现急性肺水肿及休克的体征。情更严重者则出现急
15、性肺水肿及休克的体征。现在学习的是第8页，共68页实验室检查实验室检查血生化检查血生化检查 肌红蛋白、肌红蛋白、肌红蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白（肌钙蛋白（肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTnI,cTnTcTnI,cTnTcTnI,cTnTcTnI,cTnT）、）、）、）、天冬氨酸转氨酶（天冬氨酸转氨酶（天冬氨酸转氨酶（天冬氨酸转氨酶（AST,AST,AST,AST,或谷草转氨酶，或谷草转氨酶，或谷草转氨酶，或谷草转氨酶，GOTGOTGOTGOT）、）、）、）、肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶(CK)(CK)(CK)(CK)及其同功酶及其同功酶及其同功酶及其同功酶(CK-MB)(CK-MB)(CK-MB)(
16、CK-MB)、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)(LDH)(LDH)及其同功酶及其同功酶及其同功酶及其同功酶(LDH 1(LDH 1(LDH 1(LDH 15)5)5)5)、羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(HBDH)HBDH)HBDH)HBDH)、丙酮酸激酶丙酮酸激酶丙酮酸激酶丙酮酸激酶(PK)(PK)(PK)(PK)等。等。等。等。现在学习的是第9页，共68页AMIAMIAMIAMI的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间肌红肌红肌红肌红肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CKCK
17、-MBAST*CKCK-MBAST*蛋白蛋白蛋白蛋白cTnIcTnTcTnIcTnT出现时间（出现时间（出现时间（出现时间（h h）1-22-42-463-46-121-22-42-463-46-12l00l00敏感时间（敏感时间（敏感时间（敏感时间（h h）4-88-128-128-124-88-128-128-12峰值时间（峰值时间（峰值时间（峰值时间（h h）4-810-2410-242410-2424-484-810-2410-242410-2424-48持续时间（持续时间（持续时间（持续时间（h h）0.5-15-105-143-42-43-50.5-15-105-143-42-43
18、-5正常高限正常高限正常高限正常高限(IU/l)77.60.10.12001640(IU/l)77.60.10.12001640_ 注注注注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（ALTALT，或，或，或，或GPTGPT），），），），SATSATALTALT方有意义；方有意义；方有意义；方有意义；CKCK：肌酸激酶；：肌酸激酶；：肌酸激酶；：肌酸激酶；CKMBCKMB：肌酸激酶同工酶；：肌酸激酶同工酶；：肌酸激酶同工酶；：肌酸激酶同工酶；ASTAST：天冬氨酸转氨酶：天冬氨酸转氨酶：天冬氨酸转氨酶：天冬氨酸转氨酶 现在学习的是第10
19、页，共68页其他检查其他检查uu白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数上上上上升升升升，多多多多见见见见于于于于发发发发病病病病后后后后第第第第1 1 1 12 2 2 2 天天天天，常常常常在在在在10-2010910-2010910-2010910-20109L L L L之间。中性粒细胞增至之间。中性粒细胞增至之间。中性粒细胞增至之间。中性粒细胞增至0.750.750.750.750.900.900.900.90，数日后降至正常。，数日后降至正常。，数日后降至正常。，数日后降至正常。uu红红红红细细细细胞胞胞胞沉沉沉沉降降降降率率率率加加加加速速速速，于于于于发发发发病病病病数数数数日
20、日日日后后后后开开开开始始始始，持持持持续续续续2 2 2 23 3 3 3周周周周后后后后才才才才逐逐逐逐渐恢复正常。渐恢复正常。渐恢复正常。渐恢复正常。uu血血血血浆浆浆浆儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺(主主主主要要要要是是是是去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素)于于于于发发发发病病病病几几几几小小小小时时时时内内内内即即即即增增增增高高高高，在在在在严严严严重重重重病病病病例例例例尤尤尤尤其其其其明明明明显显显显。发发发发病病病病后后后后几几几几小小小小时时时时至至至至2 2 2 2天天天天内内内内血血血血浆浆浆浆游游游游离离离离(非非非非酯酯酯酯化化化化)脂肪酸脂肪酸脂
21、肪酸脂肪酸的浓度也常增高。的浓度也常增高。的浓度也常增高。的浓度也常增高。现在学习的是第11页，共68页心电图检查心电图检查AMIAMI典型的心电图改变有：典型的心电图改变有：典型的心电图改变有：典型的心电图改变有：缺血性缺血性缺血性缺血性T T T T波改变，超急性期高尖波改变，超急性期高尖波改变，超急性期高尖波改变，超急性期高尖T T T T波或原倒置的波或原倒置的波或原倒置的波或原倒置的T T T T波突然变直立。波突然变直立。波突然变直立。波突然变直立。损损损损伤伤伤伤型型型型STSTSTST段段段段移移移移位位位位：透透透透壁壁壁壁性性性性急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死
22、死死ST ST ST ST 段段段段明明明明显显显显抬抬抬抬高高高高与与与与直直直直立立立立T T T T波波波波形形形形成成成成单单单单向向向向曲曲曲曲线线线线，同同同同时时时时伴伴伴伴有有有有对对对对应应应应导导导导联联联联STSTSTST段段段段下下下下降降降降。非非非非透透透透壁壁壁壁性性性性急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死ST ST ST ST 段段段段水水水水平平平平或或或或下下下下斜斜斜斜型型型型压压压压低低低低超超超超过过过过0.2mV0.2mV0.2mV0.2mV，T T T T波波波波倒倒倒倒置置置置，持续持续持续持续24242424小时以上至数日。小时以上
23、至数日。小时以上至数日。小时以上至数日。坏死型坏死型坏死型坏死型Q Q Q Q 波：一般波：一般波：一般波：一般0.040.040.040.04秒，深于秒，深于秒，深于秒，深于1/4R1/4R1/4R1/4R波，或为波，或为波，或为波，或为QSQSQSQS波。波。波。波。现在学习的是第12页，共68页AMIAMI的诊断的诊断 AMI AMI的诊断标准：的诊断标准：必须具备下列三条标准中的两条必须具备下列三条标准中的两条必须具备下列三条标准中的两条必须具备下列三条标准中的两条（l）缺血性胸痛的临床病史。缺血性胸痛的临床病史。（2）心电图的动态演变。）心电图的动态演变。（3 3）心肌坏死的血清心肌
24、标记物浓度的动态改）心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改）心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改）心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改 变。变。变。变。部部部部分分分分心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死患患患患者者者者心心心心电电电电图图图图不不不不表表表表现现现现STSTSTST段段段段抬抬抬抬高高高高，而而而而表表表表现现现现为为为为其其其其他他他他非非非非诊诊诊诊断断断断性性性性心心心心电电电电图图图图改改改改变变变变，常常常常见见见见于于于于老老老老年年年年人人人人及及及及有有有有心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死病病病病史史史史的的的的患患患患者者者者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断因
25、此血清心肌标记物浓度的测定对诊断因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断AMIAMIAMIAMI有重要价值。有重要价值。有重要价值。有重要价值。现在学习的是第13页，共68页 急性心肌梗死的定位诊断急性心肌梗死的定位诊断急性心肌梗死的定位诊断急性心肌梗死的定位诊断梗塞部位梗塞部位梗塞部位梗塞部位 心电图出现特征性改变的导联心电图出现特征性改变的导联心电图出现特征性改变的导联心电图出现特征性改变的导联 可能的梗塞相关动脉可能的梗塞相关动脉可能的梗塞相关动脉可能的梗塞相关动脉前间壁前间壁前间壁前间壁 V1 V2 V3 V1 V2 V3 V1 V2 V3 V1 V2 V3
26、 左前降支的室间隔支左前降支的室间隔支左前降支的室间隔支左前降支的室间隔支前侧壁前侧壁前侧壁前侧壁 V5 V6 I avL V5 V6 I avL V5 V6 I avL V5 V6 I avL 左前降支对角支左前降支对角支左前降支对角支左前降支对角支,左回旋支的钝缘左回旋支的钝缘左回旋支的钝缘左回旋支的钝缘 支及右侧支支及右侧支支及右侧支支及右侧支,或右冠脉发出的房室支或右冠脉发出的房室支或右冠脉发出的房室支或右冠脉发出的房室支高侧壁高侧壁高侧壁高侧壁 I avL I avL I avL I avL 左回旋支的钝缘支及左前降支的对角支左回旋支的钝缘支及左前降支的对角支左回旋支的钝缘支及左前降
27、支的对角支左回旋支的钝缘支及左前降支的对角支广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁 V1V6 I avL V1V6 I avL V1V6 I avL V1V6 I avL 左冠脉主干或左前降支加左回旋支左冠脉主干或左前降支加左回旋支左冠脉主干或左前降支加左回旋支左冠脉主干或左前降支加左回旋支下壁下壁下壁下壁 avF avF avF avF 右冠脉或左回旋支发出的后降支右冠脉或左回旋支发出的后降支右冠脉或左回旋支发出的后降支右冠脉或左回旋支发出的后降支正后壁正后壁正后壁正后壁 V7V7V7V7V9 V9 V9 V9 右冠脉房室支和左冠脉的回旋支右冠脉房室支和左冠脉的回旋支右冠脉房室支和左冠脉的回旋支右
28、冠脉房室支和左冠脉的回旋支 V1V1V1V1V2V2V2V2对应改变对应改变对应改变对应改变广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁 V1V1V1V1V6 avF avL V6 avF avL V6 avF avL V6 avF avL 左冠脉主干加右冠脉或左前降支加左冠脉主干加右冠脉或左前降支加左冠脉主干加右冠脉或左前降支加左冠脉主干加右冠脉或左前降支加下壁下壁下壁下壁 回旋支加右冠脉回旋支加右冠脉回旋支加右冠脉回旋支加右冠脉右室右室右室右室 V3RV5R V3RV5R V3RV5R V3RV5R 右冠脉右室前支和右室后支右冠脉右室前支和右室后支右冠脉右室前支和右室后支右冠脉右室前支和右室后支,右冠
29、右冠右冠右冠 脉和左冠脉回旋支脉和左冠脉回旋支脉和左冠脉回旋支脉和左冠脉回旋支现在学习的是第14页，共68页 AMI AMI的鉴别诊断：的鉴别诊断：(1)(1)不稳定心绞痛不稳定心绞痛(2)(2)主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 (3)(3)急性肺心病急性肺心病(4)(4)急性心包炎急性心包炎 现在学习的是第15页，共68页 急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMIAMI患者危险性的评估：患者危险性的评估：高危患者：高危患者：STST段抬高的心电图导联数段抬高的心电图导联数段抬高的心电图导联数段抬高的心电图导联数女性、高龄（女性、高龄（7070岁）岁）岁）岁）既往梗死史、既往梗死史、既往
30、梗死史、既往梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音低血压、窦性心动过速、糖尿病，低血压、窦性心动过速、糖尿病，低血压、窦性心动过速、糖尿病，低血压、窦性心动过速、糖尿病，血清心肌标记物血清心肌标记物血清心肌标记物血清心肌标记物现在学习的是第16页，共68页 AMI AMI的治疗：的治疗：院前急救院前急救l l基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。l l重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。现在学习的是第17页，共68页一旦发病立即采取以下急
31、救措施：一旦发病立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。立即舌下舍服硝酸甘油立即舌下舍服硝酸甘油立即舌下舍服硝酸甘油立即舌下舍服硝酸甘油 1 1 1 1片（片（片（片（0.6mg0.6mg0.6mg0.6mg），每），每），每），每5 min5 min5 min5 min可重复使用。可重复使用。可重复使用。可重复使用。若含服硝酸甘油若含服硝酸甘油若含服硝酸甘油若含服硝酸甘油3 3 3 3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派救片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派救片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派救片仍无效则应
32、拨打急救电话，由急救中心派救护车，将其运送到心脏急救医院。尽量识别护车，将其运送到心脏急救医院。尽量识别护车，将其运送到心脏急救医院。尽量识别护车，将其运送到心脏急救医院。尽量识别AMIAMIAMIAMI的高危患者的高危患者的高危患者的高危患者 如如如如有低血压（有低血压（有低血压（有低血压（100 mmHg100 mmHg100 mmHg100 mmHg）、心动过速（）、心动过速（）、心动过速（）、心动过速（100100100100次次次次minminminmin）或有休）或有休）或有休）或有休克、肺水肿体征克、肺水肿体征克、肺水肿体征克、肺水肿体征 直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术直接
33、送至有条件进行冠状动脉血管重建术直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。的医院。的医院。的医院。AMIAMIAMIAMI患者被送达医院急诊室后，医生应迅速作出诊断并尽早给予患者被送达医院急诊室后，医生应迅速作出诊断并尽早给予患者被送达医院急诊室后，医生应迅速作出诊断并尽早给予患者被送达医院急诊室后，医生应迅速作出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在再灌注治疗。力争在再灌注治疗。力争在再灌注治疗。力争在 10-20 min 10-20 min 10-20 min 10-20 min 内完成病史采集、临床检查和内完成病史采集、临床检查和内完成病史采集、临床检查和
34、内完成病史采集、临床检查和记录记录记录记录1 1 1 1份份份份18181818导联心电图以明确诊断。对导联心电图以明确诊断。对导联心电图以明确诊断。对导联心电图以明确诊断。对 STSTSTST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的AMIAMIAMIAMI患患患患者，应在者，应在者，应在者，应在30 min30 min30 min30 min内收住冠心病监护病房（内收住冠心病监护病房（内收住冠心病监护病房（内收住冠心病监护病房（CCUCCUCCUCCU）开始溶栓，）开始溶栓，）开始溶栓，）开始溶栓，或在或在或在或在90 min90 min90 min90 min内开始行急诊内开始行急诊内开始行急诊内
35、开始行急诊PTCAPTCAPTCAPTCA治疗。治疗。治疗。治疗。现在学习的是第18页，共68页 ST ST段抬高或伴左束文传导阻滞的段抬高或伴左束文传导阻滞的AMIAMI住院治疗：住院治疗：一般治疗一般治疗重点是监测和防治重点是监测和防治重点是监测和防治重点是监测和防治AMIAMIAMIAMI的不良事件或并发症的不良事件或并发症监测：监测：监测：监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测。持续心电、血压和血氧饱和度监测。持续心电、血压和血氧饱和度监测。持续心电、血压和血氧饱和度监测。卧床休息：卧床休息：卧床休息：卧床休息：一般卧床休息一般卧床休息一般卧床休息一般卧床休息1 1 1 13d3d3d3
36、d。建立静脉通道：建立静脉通道：保持给药途径畅通。保持给药途径畅通。保持给药途径畅通。保持给药途径畅通。镇痛：镇痛：镇痛：镇痛：可给吗啡可给吗啡可给吗啡可给吗啡3mg3mg3mg3mg静脉注射，必要时每静脉注射，必要时每静脉注射，必要时每静脉注射，必要时每5 min 5 min 5 min 5 min 重复重复重复重复 1 1 1 1次，总量不宜次，总量不宜次，总量不宜次，总量不宜超过超过超过超过15mg15mg15mg15mg。现在学习的是第19页，共68页吸氧：吸氧：应给予鼻导管吸氧，严重者，需面罩加压给氧或气应给予鼻导管吸氧，严重者，需面罩加压给氧或气应给予鼻导管吸氧，严重者，需面罩加压
37、给氧或气应给予鼻导管吸氧，严重者，需面罩加压给氧或气 管插管管插管管插管管插管并机械通气。并机械通气。并机械通气。并机械通气。硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注2424242448h48h48h48h，然后改用口服硝酸酯制剂。，然后改用口服硝酸酯制剂。，然后改用口服硝酸酯制剂。，然后改用口服硝酸酯制剂。阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林：150-300mg150-300mg150-300mg150-300mg。纠正水、电解质及酸碱平衡失调。纠正水、电解质及酸碱平衡失调。纠正水、电解质及酸碱平衡失调。纠正水、电解质及酸碱平衡失调。阿托品：阿托品：阿托品：
38、阿托品：0.5-1.0 mg0.5-1.0 mg0.5-1.0 mg0.5-1.0 mg静脉注射，必要时每静脉注射，必要时每静脉注射，必要时每静脉注射，必要时每3 3 3 35 min5 min5 min5 min可重复使可重复使可重复使可重复使 用，用，用，用，总量应总量应总量应总量应 2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg。饮食和通便。饮食和通便。现在学习的是第20页，共68页再灌注治疗再灌注治疗&溶栓治疗：溶栓治疗：症症状状出出现现后后越越早早进进行行溶溶栓栓治治疗疗，降降低低病病死死率率效效果果越越明明显显，一一般般6h6h内内最最好好，但但对对6 612h12h仍仍有有胸胸痛痛及及
39、STST抬抬高高的的患患者者进进行行溶溶栓栓治疗仍可获益。治疗仍可获益。现在学习的是第21页，共68页&溶栓治疗的适应证：溶栓治疗的适应证：两两两两个个个个或或或或两两两两个个个个以以以以上上上上相相相相邻邻邻邻导导导导联联联联STSTSTST段段段段抬抬抬抬高高高高（胸胸胸胸导导导导联联联联0.2 0.2 0.2 0.2 mVmVmVmV，肢肢肢肢体体体体导导导导联联联联0.0.0.0.lmVlmVlmVlmV），或或或或提提提提示示示示AMIAMIAMIAMI病病病病史史史史伴伴伴伴左左左左束束束束支支支支传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞（影影影影响响响响STSTSTST段段段段分分分分析
40、析析析），起起起起病病病病时时时时间间间间12h12h12h12h，年年年年龄龄龄龄75757575岁岁岁岁。对对对对前前前前壁壁壁壁心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死、低低低低血血血血压压压压（收收收收缩缩缩缩压压压压100 100 100 100 mmHgmmHgmmHgmmHg）、或或或或心心心心率率率率增增增增快快快快（l00l00l00l00次次次次minminminmin）患患患患者者者者治治治治疗疗疗疗意义更大。意义更大。意义更大。意义更大。STSTSTST段抬高，年龄段抬高，年龄段抬高，年龄段抬高，年龄 75757575岁。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。岁。慎重权衡利弊后仍可考
41、虑溶栓治疗。岁。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。岁。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。STSTSTST段段段段抬抬抬抬高高高高，发发发发病病病病时时时时间间间间12-24h12-24h12-24h12-24h，溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗收收收收益益益益不不不不大大大大，但但但但在在在在有有有有进进进进行行行行性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性胸胸胸胸痛痛痛痛和和和和广广广广泛泛泛泛STSTSTST段段段段抬抬抬抬高高高高并并并并经经经经过过过过选选选选择择择择的的的的患患患患者者者者，仍仍仍仍可可可可考考考考虑虑虑虑溶栓治疗。溶栓治疗。溶栓治疗。溶栓治疗。现在学习的是第22页，共68页 高高
42、高高危危危危心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死，就就就就诊诊诊诊时时时时收收收收缩缩缩缩压压压压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和和和和（或或或或）舒舒舒舒张张张张压压压压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg，首首首首先先先先应应应应镇镇镇镇痛痛痛痛、降降降降低低低低血血血血压压压压（如如如如应应应应用用用用硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注、受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂等等等等），将将将将血血血血压压压压降降降降至至至至 15015015015090mmHg90mmHg90mmHg90mmHg时时时时再再再再
43、行行行行溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗，但但但但是是是是否否否否能能能能降降降降低低低低颅颅颅颅内内内内出出出出血血血血的的的的危危危危险险险险性性性性尚尚尚尚未未未未得得得得到到到到证证证证实实实实。对对对对这这这这类类类类患患患患者者者者若若若若有有有有条件应考虑直接条件应考虑直接条件应考虑直接条件应考虑直接PTCAPTCAPTCAPTCA或支架置入术。或支架置入术。或支架置入术。或支架置入术。虽虽有有STSTSTST段段抬抬高高，但但起起病病时时间间24h24h，缺缺血血性性胸胸痛痛已已消失者或仅有消失者或仅有STSTSTST段压低者不主张溶栓治疗。段压低者不主张溶栓治疗。现在学习的是
44、第23页，共68页&溶栓治疗的禁忌证及注意事项：溶栓治疗的禁忌证及注意事项：既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，l l l l年内发生过缺血性脑卒年内发生过缺血性脑卒年内发生过缺血性脑卒年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。中或脑血管事件。中或脑血管事件。中或脑血管事件。颅内肿瘤。颅内肿瘤。颅内肿瘤。颅内肿瘤。近期（近期（近期（近期（2 2 2 24 4 4 4周）活动性内脏出血（月经除外）。周）活动性内脏出血（月经除外）。周）活动性内脏出血（月经除外）。周）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。可
45、疑主动脉夹层。可疑主动脉夹层。可疑主动脉夹层。入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180180180180110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg）或慢性）或慢性）或慢性）或慢性严重高血压病史。严重高血压病史。严重高血压病史。严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率（目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率（目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率（目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率（INRINRINRINR）2 2 2 23 3 3 3，已知的出血倾向。，已知的出血倾向。
46、，已知的出血倾向。，已知的出血倾向。现在学习的是第24页，共68页 近期（近期（近期（近期（2 24 4 4 4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性。心周）创伤史，包括头部外伤、创伤性。心周）创伤史，包括头部外伤、创伤性。心周）创伤史，包括头部外伤、创伤性。心肺复苏或较长时间（肺复苏或较长时间（肺复苏或较长时间（肺复苏或较长时间（10 min 10 min 10 min 10 min）的心肺复苏。）的心肺复苏。近期（近期（3 3 3 3周）外科大手术。周）外科大手术。周）外科大手术。周）外科大手术。近期（近期（近期（近期（2 2 2 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺
47、。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。曾使用链激酶（尤其曾使用链激酶（尤其曾使用链激酶（尤其曾使用链激酶（尤其sdsdsdsd2 2 2 2年内使用者）或对其过敏的年内使用者）或对其过敏的年内使用者）或对其过敏的年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。患者，不能重复使用链激酶。患者，不能重复使用链激酶。患者，不能重复使用链激酶。妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。活动性消化性溃疡。活动性消化性溃疡。活动性消化性溃疡。活动性消化性溃疡。现在学习的是第25页，共68页&溶栓剂的使用方法：溶栓剂的使用方法：尿激酶：尿激酶：150150150150万万U U U U左右于左右
48、于30 min30 min30 min30 min内静脉滴注，配合肝素皮下内静脉滴注，配合肝素皮下内静脉滴注，配合肝素皮下内静脉滴注，配合肝素皮下注射注射注射注射7 500-10 000U7 500-10 000U，每，每12h12h一次，或低分子量肝素皮一次，或低分子量肝素皮一次，或低分子量肝素皮一次，或低分子量肝素皮下注射，每日下注射，每日下注射，每日下注射，每日2 2 2 2次。次。次。次。链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：建议建议建议建议150150150150万万万万U U U U于于于于l hl h内静脉滴注，配合肝素皮下注射内静脉滴注，配合肝素皮下注射内静脉滴注，配合肝素皮
49、下注射内静脉滴注，配合肝素皮下注射 7 7 7 7 500-10 000U500-10 000U500-10 000U500-10 000U，每，每，每，每12h12h12h12h一次，或低分子量肝素皮下注一次，或低分子量肝素皮下注射，每日射，每日 2 2 2 2次。次。现在学习的是第26页，共68页重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt rtPAPA）：）：*加加速速给给药药方方案案（GUSTOGUSTOGUSTOGUSTO方方方方案案案案）：首首首首先先先先静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射 15mg15mg15mg15mg，继继继继之之之之在在在在 30 30 30 30
50、 minminminmin内内内内静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注0.75mg/kg 0.75mg/kg 0.75mg/kg 0.75mg/kg(不不不不超超超超过过过过50mg)50mg)50mg)50mg)，再再再再在在在在 60 60 60 60 minminminmin内内内内静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注0.5mg/kg0.5mg/kg0.5mg/kg0.5mg/kg（不不不不超超超超过过过过35mg35mg35mg35mg）。给给给给药药药药前前前前静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射肝肝肝肝素素素素5 5 5 5 000U000U000U000U，继继继继之之之之以以以以 1000