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1、急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断治疗及护理治疗及护理第1页，此课件共37页哦演讲内容演讲内容第2页，此课件共37页哦第3页，此课件共37页哦冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）n n指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起
2、，统称冠状动脉性心脏病性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart diseasecoronary heart disease），简称冠心病，），简称冠心病，），简称冠心病，），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（亦称缺血性心脏病（亦称缺血性心脏病（亦称缺血性心脏病（ischemic heartischemic heartischemic heartischemic heart disease disease disease disease）。）。）。）。n n可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、可分为五种临床类型：无症状型、心
3、绞痛型、可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。缺血性心肌病型和猝死型。缺血性心肌病型和猝死型。缺血性心肌病型和猝死型。第4页，此课件共37页哦胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续持续持续STST段抬高段抬高段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）STST段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高TnT(TnI)TnT(TnI)升高升高升高升高TnT(TnI)TnT(TnI)不升
4、高不升高不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAP急性冠状动脉综合征的新分型第5页，此课件共37页哦心肌梗死：是心肌的缺血性坏死,系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重可持续地急剧缺血导致的心肌坏死.第6页，此课件共37页哦病因病因 冠状动脉粥样硬化：冠状动脉粥样硬化：占占95%95%其它：冠状动脉栓塞其它：冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形冠状动脉先天崎形 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛第7页，此课件共37页哦诱因诱因 常见诱因有：常见诱因有：情绪激动或精神紧张情绪激动或精
5、神紧张 过度体力活动过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激强冷刺激 手术或感染手术或感染第8页，此课件共37页哦发病机制发病机制 冠状动脉内新鲜血栓急性闭塞，约占AMI的90%血栓均发生在粥样斑块的基础上，3/4有斑块破溃及/或出血 约90%ST段抬高心梗是由冠脉新鲜血栓急性闭塞引起，非ST段抬高心梗仅10%AMI患者冠脉造影约10%冠脉正常第9页，此课件共37页哦心衰心衰-心血管事件链的最后阶段心血管事件链的最后阶段危险因素危险因素危险因素危险因素糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病高血压高血压高血压高血压吸烟吸烟吸烟吸烟肥胖肥胖肥胖肥胖动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样
6、硬化心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构左室重构左室重构心室扩张心室扩张心室扩张心室扩张终末期心脏病终末期心脏病终末期心脏病终末期心脏病死亡死亡死亡死亡充血性充血性充血性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 心血管事件链是一系列以病生理为主线，心血管事件链是一系列以病生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条第10页，此课件共37页哦临床表现n n先兆症状先兆症状n n1/31/3无先兆症状无先兆症状无先兆症状无先兆症状n n先兆症状多在先兆症状多在AMIAMI前一周前一周，常见有：，常见有：n n 原有的心绞痛发作频繁、加重原有
7、的心绞痛发作频繁、加重原有的心绞痛发作频繁、加重原有的心绞痛发作频繁、加重n n 胸部症状胸部症状胸部症状胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫缩或压迫感等感等)n n 消化道症状消化道症状(食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、呃食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、呃逆等逆等)n n 局部病灶缺乏的异常疼痛局部病灶缺乏的异常疼痛(牙痛、咽痛、颈痛、肩背牙痛、咽痛、颈痛、肩背牙痛、咽痛、颈痛、肩背牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛等痛等痛等痛等)第11页，此课件共37页哦疼痛性质疼痛性质：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感 临床表现第12页，此课件共37页哦临床表现
8、n n胸痛胸痛 典型：典型：胸骨后剧痛胸骨后剧痛 持续时间持续时间30min30min，硝酸甘油无效，硝酸甘油无效 不典型：不典型：不典型：不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占咽痛、背痛、肢体痛等，约占10%10%10%50%50%患者无疼痛，老年人多见患者无疼痛，老年人多见 第13页，此课件共37页哦临床表现n n心衰心衰n n 占占30%50%患者患者n n 主要为急性左心衰主要为急性左心衰n n 右室梗塞者可出现右心衰右室梗塞者可出现右心衰n n 伴血压下降伴血压下降n n 低血压、休克低血压、休克n n 约占约占20%患者患者n n 梗
9、塞面积梗塞面积40%第14页，此课件共37页哦n n晕厥、猝死晕厥、猝死 晕厥多见于下壁晕厥多见于下壁AMIAMI 猝死约占猝死约占AMIAMI的的1/31/3n n胃肠道症状胃肠道症状 恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等 多见于下壁多见于下壁AMI AMI n n神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状n n AMIAMI心排心排心排心排脑供血脑供血脑供血脑供血 n n 急性脑血管意外急性脑血管意外急性脑血管意外急性脑血管意外n n 急性脑血管意外急性脑血管意外急性脑血管意外急性脑血管意外心排心排心排心排AMIAMIn n 二者并存称心脑综合征二者并存称心脑综合
10、征二者并存称心脑综合征二者并存称心脑综合征n n 全身症状全身症状全身症状全身症状n n 发热发热发热发热(约约约约1/31/3患者患者患者患者)、出汗等、出汗等、出汗等、出汗等 临床表现第15页，此课件共37页哦临床表现n n体征体征n n 多无特异性体征多无特异性体征n n 一般体征一般体征n n T T、P、R R、BPBPn n心脏体征心脏体征n n S1、奔马律、心律失常、奔马律、心律失常、奔马律、心律失常、奔马律、心律失常n n 心脏杂音、心包摩擦音心脏杂音、心包摩擦音n n心外体征心外体征心外体征心外体征n n 肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动肺部
11、湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动第16页，此课件共37页哦辅助检查:心电图n n心梗心梗ECG定位定位定位定位n n前间壁：V1V3n n前侧壁：V5V7，AVLn n广泛前壁：V1V5n n下壁：，AVFn n高侧壁：，AVLn n右室：V3 3RV4 4Rn n正后壁：V7V8第17页，此课件共37页哦实验室检查n n一般检查一般检查一般检查一般检查n n WBCWBC、ESRESRn n 心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶n n ASTAST 8 812h,1812h,1836h,336h,35d 5d n n AST/ALT1 AST/ALT1n n CKCK 1 1
12、2h,122h,1236h,336h,34d4dn n CK-MBCK-MB 3 36h,126h,1224h,124h,12d2dn n LDH LDH 24 2448h,348h,34d,84d,814d 14d n n LDH1/LDH21,LDH1/LDH0.5 LDH1/LDH21,LDH1/LDH0.5n n TnT/ITnT/I 4h,2 4h,25d,75d,714d14dn n TnT/ITnT/I对对对对AMIAMI的诊断及预后评价优于的诊断及预后评价优于的诊断及预后评价优于的诊断及预后评价优于n n CK-MBCK-MB且独立于且独立于且独立于且独立于ECGECG改变改变
13、改变改变第18页，此课件共37页哦 心肌标记物及动态改变心肌标记物及动态改变心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I312小时24小时512天CK-MB4小时1624小时34天CPK6小时24小时34天GOT612小时2448小时36天LDH810小时23天12周第19页，此课件共37页哦放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像 热区扫描热区扫描热区扫描热区扫描 坏死心肌显像，常用核素坏死心肌显像，常用核素坏死心肌显像，常用核素坏死心肌显像，常用核素TcTc 2 23d 3d 内阳性率高内阳性率高 冷区扫描冷区扫描 正常心肌显像，常用核素正常心肌显像，常用核素正常心肌显像，常用核素正常心
14、肌显像，常用核素TlTl、MIBIMIBIMIBIMIBI 不能区分急慢性不能区分急慢性不能区分急慢性不能区分急慢性 超声心动图超声心动图 可检测可检测EFEFEFEF值、心室容量、室壁运动、值、心室容量、室壁运动、值、心室容量、室壁运动、值、心室容量、室壁运动、乳头肌断裂、心包积液等乳头肌断裂、心包积液等第20页，此课件共37页哦急性心肌梗死诊断：急性心肌梗死诊断：第21页，此课件共37页哦一般治疗一般治疗心电监护心电监护建立静脉输液通道建立静脉输液通道吸氧吸氧卧床休息卧床休息饮食及大小便处理饮食及大小便处理缓解疼痛和消除精神紧张缓解疼痛和消除精神紧张先给硝酸甘油，口服先给硝酸甘油，口服静滴
15、静滴疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂吗啡或度冷丁吗啡或度冷丁烦躁者可给安定烦躁者可给安定第22页，此课件共37页哦急诊急诊PTCA支架支架(与溶拴相比的优点与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMIIII级血流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。第23页，此课件共37页哦急诊冠脉支架术急诊冠脉支架术术前准备术前准备术前准备术前准备 1.1.心电、血压监护、心电图；心电、血压监护、心电图；心电、血压监护、心电图；心电、血压监护、心电图；2.2.血常规血常规血常规血常规+血型；血型；血型；
16、血型；3.3.凝血功能；凝血功能；凝血功能；凝血功能；4.4.心肌损伤标记物；心肌损伤标记物；心肌损伤标记物；心肌损伤标记物；5.5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；肝功能、肾功能、电解质、血糖；肝功能、肾功能、电解质、血糖；肝功能、肾功能、电解质、血糖；6.6.感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIVHIV、梅毒等）。、梅毒等）。、梅毒等）。、梅毒等）。根据患者具体情况可查：根据患者具体情况可查：根据患者具体情况可查：根据患者具体情况可查：1.1.血脂、血脂、血脂、血脂、D-D-二聚体（二聚体（二聚体（二聚体
17、（DimerDimer）、脑钠肽（）、脑钠肽（）、脑钠肽（）、脑钠肽（BNPBNP）；）；）；）；2.2.尿、便常规尿、便常规尿、便常规尿、便常规+潜血、酮体；潜血、酮体；潜血、酮体；潜血、酮体；3.3.血气分析；血气分析；血气分析；血气分析；4 4床旁胸部床旁胸部床旁胸部床旁胸部X X光片；光片；光片；光片；5.5.床旁心脏超声。床旁心脏超声。床旁心脏超声。床旁心脏超声。第24页，此课件共37页哦急诊冠脉支架术急诊冠脉支架术术前用药术前用药术前用药术前用药 1.嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷，口服氯吡格雷 300mg300mg600mg 2.选择性静
18、注替罗非班、皮下注射低分子选择性静注替罗非班、皮下注射低分子 肝素肝素肝素肝素 3.3.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 4.4.调脂药物：他汀类药物；调脂药物：他汀类药物；5.5.血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；）；6.6.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。第25页，此课件共37页哦冠脉支架手术冠脉支架手术第26页，此课件共37页哦病历病历第27页，此课件共37页哦急性心肌梗死的急性心肌梗死的护理护理急救监护急救监护一般护理一般护理
19、健康教育健康教育第28页，此课件共37页哦急救准备急救准备n n住CCU室，特级护理n n过床：平移、平卧或半卧体位n n心电、血压监护、血氧饱和度监测n n吸氧：高流量吸氧、酒精消泡吸氧n n心电图（12或18导联）（10分钟内完成诊断和评估）第29页，此课件共37页哦护理评估，诊断与措施：护理评估，诊断与措施：常规，生化，凝血，心肌酶，肌钙蛋白常规，生化，凝血，心肌酶，肌钙蛋白n开放静脉通道开放静脉通道2条条+抽血化验抽血化验第30页，此课件共37页哦护理评估，诊断与措施：护理评估，诊断与措施：n迅速准备抢救物品迅速准备抢救物品除颤仪除颤仪抢救车抢救车呼吸囊呼吸囊必要时气管插管上呼吸机，必
20、要时气管插管上呼吸机，必要时气管插管上呼吸机，必要时气管插管上呼吸机，第31页，此课件共37页哦抢救的配合与护理：抢救的配合与护理：解除疼痛与镇静：解除疼痛与镇静：吗啡静推吗啡静推抗凝：抗凝：波立维波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射控制休克：控制休克：补液补液心管活性药物心管活性药物抗心律失常：抗心律失常：利多卡因，胺碘酮利多卡因，胺碘酮扩冠：扩冠：硝酸甘油泵入硝酸甘油泵入第32页，此课件共37页哦急诊介入手术的配合与护理：急诊介入手术的配合与护理：术后饮食、通便情况术后饮食、通便情况术后饮食、通便情况术后饮食、通便情况1 12 22 23 34 45 5
21、术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物术后第术后第术后第术后第1 1天：生命体征、尿量、伤口及出血情况、血生化天：生命体征、尿量、伤口及出血情况、血生化天：生命体征、尿量、伤口及出血情况、血生化天：生命体征、尿量、伤口及出血情况、血生化术后心律失常的识别和处理，术后心律失常的识别和处理，术后心律失常的识别和处理，术后心律失常的识别和处理，CCUCCU室室室室2-42-4天天天天第33页，此课件共37页哦手术后的配合与护理：手术后的配合与护理：术后饮食
22、、心理疏导、二级预防术后饮食、心理疏导、二级预防5 52 26 67 78 85 5术后术后术后术后2-52-5天迁出天迁出CCUCCU室，室，室，室，I I级护理级护理术后体温、心率、血压、出血情况术后体温、心率、血压、出血情况术后体温、心率、血压、出血情况术后体温、心率、血压、出血情况术后心功能不全等并发症表现术后心功能不全等并发症表现术后心功能不全等并发症表现术后心功能不全等并发症表现第34页，此课件共37页哦休息休息病房环境病房环境饮食饮食第35页，此课件共37页哦保持大便通畅保持大便通畅:第36页，此课件共37页哦止痛治疗的护理止痛治疗的护理活动无耐力活动无耐力第37页，此课件共37页哦