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1、关于静脉血栓栓塞症第1页，此课件共29页哦有影响力的指南有影响力的指南n 20 201212年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)(ACCP)nAntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)n 2008 2008年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESCESC）nGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEurope
2、an Heart JournalEuropean Heart Journal 2008;29:227623152008;29:22762315第2页，此课件共29页哦nDVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 从从 DVT-PTE到到 VTE第3页，此课件共29页哦从病理生理到临床从
3、病理生理到临床全方位认识全方位认识VTE第4页，此课件共29页哦 约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusA strong relationship between DVT&PTE第5页，此课件共29页哦http:/ 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20%神经外科手术 15-40%休克 20-50%胫骨骨折 20
4、-70%髋部或膝盖手术 40-60%大创伤 40-70%脊髓损伤 60-80%综合ICU 10-80%普通的腹部外科手术 15-40%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl)VTE-易患因素易患因素第7页，此课件共29页哦n涉及专业学科众多涉及专业学科众多n临床表现复杂多样临床表现复杂多样临床临床诊断诊断VTE的困难之处的困难之处第8页，此课件共29页哦妇产科妇产科呼吸科呼吸科血液科血液科影像科影像科心脏科心脏科骨科骨科血管外科血管外科急诊科急诊科VTEVTE涉及的专
5、业涉及的专业学科学科第9页，此课件共29页哦PTE的临床表现的临床表现 症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%uu对于被怀疑对于被怀疑对于被怀疑对于被怀疑PTEPTE或或或或DVTDVT的患者，都要根据其病史、症状和的患者，都要根据其病史、症状和的患者，都要根据其病史、症状和的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。体征，进行临床可能性评分，以利于进一
6、步的检查。体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。第10页，此课件共29页哦PTE临床可能性评分系统临床可能性评分系统第11页，此课件共29页哦DVT临床可能性评分系统临床可能性评分系统（Wells评分）评分）临床可能性：低度临床可能性：低度0;中度中度 1.0-2.0;高度高度3.0 第12页，此课件共29页哦PTE诊断策略诊断策略n根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEn危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、线胸片、ABGnD-Dimer 检测检测,BNP,TNI等等n超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉n对疑诊病
7、例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查n核素核素V/Q；CTPA；MRPA；PAAn寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）第13页，此课件共29页哦PTE诊断方法 D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(1%)早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。况。非非高高危危第23
8、页，此课件共29页哦2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败
9、血症所致低血压。第24页，此课件共29页哦可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT检查检查否否是是超声心动图超声心动图右心负荷右心负荷增强增强CT检查检查不增加不增加增加增加阳性阳性阴性阴性具备增强具备增强CT检查条件检查条件且病情稳定且病情稳定按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程第25页，此课件共29页哦可疑非高危急性肺
10、栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体增强增强CT阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗增强增强CT不治疗不治疗治疗治疗或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗治疗诊断策略诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程第26页，此课件共29页哦DVT诊断方法诊断方法DVT的辅助检查的辅助检查静脉超声检查静脉超声检查螺旋螺旋C
11、T静脉造影（静脉造影（CTV）放射性核素放射性核素血管扫描检查血管扫描检查X-静脉造影静脉造影：“金标准金标准”（少做）（少做）血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）替代金标准替代金标准第27页，此课件共29页哦PTE诊断策略诊断策略n初发初发DVT的诊断流程的诊断流程低度可能性低度可能性中度中度/高度可能性高度可能性Ddimer检测检测Ddimer检测检测近近端端CUS阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性近近端端CUS排除排除治疗治疗1周后近端周后近端CUS复查复查/全下肢全下肢US阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性治疗治疗排除排除治疗治疗排除排除阴性阴性排除排除第28页，此课件共29页哦感感谢谢大大家家观观看看第29页，此课件共29页哦