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1、静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）1静脉血栓栓塞症的概念静脉血栓栓塞症的概念静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）：）：是指血液在静脉内不正常的凝固，是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞使管腔部分或完全阻塞VTE包括：包括：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）肺肺栓塞（栓塞（PE）DVT和PE也可理解为：一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成深静脉血栓形成分型深静脉血栓形成分型DVT最常见于下肢（约为最常见于下肢（约为90%）按发生部位，分为：按发生部位，分为：远端远端DVT：低于膝盖（腘静脉以下）：低于膝盖（腘静脉以下）近端近端DVT：膝盖以上（腘静脉及以上的静脉）
2、：膝盖以上（腘静脉及以上的静脉）近端DVT导致PE的风险更高！吴在德等，第七版外科学：吴在德等，第七版外科学：617-618。Fields JM,et al.Emerg Med Clin North Am 2008;26:649683DVT临床分期及治疗阶段2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）临床分临床分期期急性期急性期（发病（发病14天以内）天以内）亚急性期亚急性期（发病（发病1530天）天）慢性期慢性期（发病（发病30天）天）治疗阶治疗阶段段临床上通常把临床上通常把急性期和亚急性期合称为急性期和亚急性期合称为早期早期慢性期慢性期20
3、12中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南VTE发病率高发病率高世界上最常见心血管疾病世界上最常见心血管疾病第三位第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1美国：每年导致约美国：每年导致约 300,000 例死亡例死亡 2欧盟：欧盟：每年超过每年超过100 万症万症状性状性VTE 3中国：中国：高高危人危人群群DVT发发病病率高率高1.HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.2.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.3.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;
4、98:756764.4.孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.5.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.6.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%髋髋关关节节置置换术换术后后膝关膝关节节置置换术换术后后老年急症内科住院患者老年急症内科住院患者急性急性脑脑卒中卒中住院患者住院患者重度重度瘫痪瘫痪患者患者20.6%58.2%9.7%21.7%40.0%VTE死亡风险高死亡风险高01020304050600.59548.686.365.36死亡人死亡人数数为前前四者四者总和的和的 2
5、 2 倍倍多多欧洲每年VTE死亡超过由交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病导致死亡总和的2倍欧洲死亡人数(万)Cohen AT,et al,Thromb Haemost 2007;98:756764.死亡人数之和VTE死亡患者数艾滋病 乳腺癌 前列腺癌交通意外 21VTE的发生机制的发生机制维柯维柯氏三特征氏三特征VTE发生的三个主要因素，被称为发生的三个主要因素，被称为”维柯维柯氏三特征氏三特征”Kroegel C,et al.Respiration 2003;70:730.循环瘀循环瘀滞：滞：房颤、左心室功能障碍瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞血管壁血管壁损伤：损伤：
6、心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症高凝高凝状态：状态：恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗易栓症 DVT的症状和体征的症状和体征DVT可能是可能是“隐匿性隐匿性”的，不表现出任何症状或体征。的，不表现出任何症状或体征。有症状或体征的有症状或体征的DVT大约只有大约只有28%1近近50%的有症状的有症状DVT患者伴有无症状的患者伴有无症状的PE1qDVT的症状：的症状：o无特异性无特异性o小腿或大腿会出现以下一至多项：小腿或大腿会出现以下一至多项：肿胀感肿胀感触觉异常触觉异常疼痛疼痛2qDVT的体征：的体征：单侧水肿单侧水肿 皮肤发红皮肤发红皮肤温热皮肤温热压痛压痛栓塞的静脉绳索样硬化栓塞的静脉绳
7、索样硬化“Homans征征”(足背屈时小腿疼痛足背屈时小腿疼痛)2但不是特异性的但不是特异性的单侧水肿1.Kruit W H,et al.J Inter Med 1991;230:333339.2.Field J M,et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008)649-683DVT早期特点：易蔓延、易加重和复发、易脱落新形成的血栓新形成的血栓易易蔓延蔓延，形成新的血栓，形成新的血栓与机化血栓相比，更易软化溶解与机化血栓相比，更易软化溶解部分软化后被部分软化后被血液冲击血液冲击，易易脱落脱落机化血栓机化血栓*相对不易溶解，不易脱落相对不易溶解，不易脱落易加重和复发易加重和
8、复发易发生肺栓塞易发生肺栓塞复发的复发的危险因素危险因素2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）李玉林，等李玉林，等.病理学病理学.第七第七版版.VTE的长期并发症的长期并发症复发性VTE血栓后综合症(post-thrombotic syndrome，PTS)慢性血栓栓塞性肺高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)复发性VTE主要发生在首次发作后6-12个月，但其危害持续数年1研究显示：5年VTE复发率为24.3%，8年VTE复发率为29.7%2PTS多表现为水肿、疼痛、
9、静脉曲张，有些甚至表现为腿部疼痛性溃疡3血栓后综合症的发病率约为23%-65%3CTEPH常发生于PE与复发性PE之后，如果未能及时接受治疗，CTEPH可能会导致右心室功能不全，最终导致右心衰3研究显示，PE后，CTEPH发生率，6个月为1.0%，1年为3.1%，2年为3.8%41.Heit,JA et al.Arch Intern Med.2000;160:761-7682.Paolo P et al.Haematologica 1997;82:423-4283.Bosque J Jr,et al.Orthopedics.2012 Mar;35(3):228-334.Vittorio Pen
10、go et al.N Engl J Med 2004;350:2257-64.DVT的诊断和治疗的诊断和治疗11诊断诊断DVT的常见辅助检查的常见辅助检查 DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实：检查证实：lD 二聚体：敏感性高，有效的排除工具l彩超：敏感性、准确性均较高，无创，常用的确诊检查，髂股静脉以上使用受限。l螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查下肢以外的其他部位l磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓效果欠佳l静脉造影术：准确率高，金标准，一般仅用于研究。2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓
11、形成的诊断和治疗指南（第2版）版）DVT的治疗：抗凝是基本治疗的治疗：抗凝是基本治疗抗凝溶栓治疗手术取栓下腔静脉滤器2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）我院抗凝药物我院抗凝药物方案方案1：低分子肝素：低分子肝素q12h+华法林华法林2.5mg qd方案方案2：利伐沙班：利伐沙班10mg bid溶栓、手术取栓、滤器合并抗凝：常规抗凝u进行血栓去除(包括导管、系统溶栓和手术取栓)的急性DVT患者的抗凝强度及疗程与未进行血栓去除的患者相同(1B)u采用IVC滤器替代抗凝治疗的急性近端DVT患者，如果出血风险已消除，建议采取常规抗凝治疗(2B)
12、。抗凝疗程与未植入IVC滤器者相同。1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419Se494SACCP911520122012中国中国DVTDVT诊疗指南诊疗指南早期治疗：常用抗凝剂推荐（不分先后）：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接IIa因子抑制剂（如阿加曲班）间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）VKA（如华法林）直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）长期治疗：抗凝药物：VKA、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）VKA：维生素K拮抗剂16KearonC,etal.Ch
13、est.2012;141(2Suppl):e419S-94SKearonC,etal.Chest.2015.11.026doi:10.1016/j.chest.2015.11.026抗凝疗程推荐等级下肢远端DVT3个月1B(首发无诱因且低至中出血风险为2B)首发下肢近端DVT继发于手术因素或非手术因素3个月1B(继发于非手术因素且低至中出血风险为2B)无诱因长期治疗(低至中出血风险)2B3个月(高出血风险)1B再发无诱因的VTE长期治疗(低至中出血风险)1B(中出血风险为2B)3个月(高出血风险)2B合并活动性癌症的下肢DVT长期治疗1B(高出血风险为2B)抗凝抗凝时间17人群华法林低分子肝素
14、利伐沙班首选心脏血栓及换瓣术后恶性肿瘤患者合并血栓孕妇患者保胎者大多数血栓患者优缺点价格便宜，但药效易受饮食及体重影响，需监测INR使用方便，出血风险小，但无法监测抗凝是否达标安全、有效、快捷，费用贵血小板减少出血倾向（血小板减少及血小板功能病等）是华法林的禁忌若发生血小板减少症，应权衡抗凝的风险和获益来决定是否终止治疗在严密监视出血情况下可谨慎使用抗凝药物抗凝药物18溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗是指通溶栓治疗是指通过药物使过药物使血凝块分解血凝块分解(溶解溶解)溶栓药物包溶栓药物包括括r-tPA（重组的组织型纤重组的组织型纤溶酶原激活溶酶原激活物）、物）、链激酶和尿激酶链激酶和尿激酶等等导管溶栓
15、导管溶栓CDT系统溶栓系统溶栓溶栓溶栓提高血栓溶解率并发症少2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）KearonCetal.Chest2012;141:419S494S优势：迅速消除血栓，预防血栓后综合征（PTS）的发生局限：增加出血风险；不改变VTE危险因素，仍需后续抗凝以降低复发风险全身用药，出血风险高于CDT手术取栓手术取栓迅迅速去除血栓，解除静脉梗阻，例如：速去除血栓，解除静脉梗阻，例如：“股青肿股青肿”不改变不改变VTEVTE危险因素，术后仍需抗凝危险因素，术后仍需抗凝因存因存在手术损伤及相关并发在手术损伤及相关并发症，已极少采用症，已极少采用2012中国深静脉血栓形成的
16、诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版版）Kearon C et al.Chest 2012;141:419S494S下腔静脉滤器下腔静脉滤器(IVC)适用于有抗凝禁忌适用于有抗凝禁忌者者，或充，或充分抗凝治分抗凝治疗仍疗仍发生发生PE者者不推荐常规应用不推荐常规应用下腔静下腔静脉滤器脉滤器介介入放射学杂志入放射学杂志2011年年5月第月第20卷第卷第5期期2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）优势：预防PE发生局限：并不改变VTE的危险因素，无禁忌者还需抗凝；滤器相关并发症；临时滤器需要再次手术取出；永久性滤器终身抗凝；较高的DVT复发率小小 结结VTEVTE包括包括DVTDVT和和PEPE，发病率高，危害大。，发病率高，危害大。DVTDVT最常用的确诊检查是静脉超声。最常用的确诊检查是静脉超声。DVTDVT的治疗包括抗凝、溶栓、手术和下腔静脉滤器，其中抗凝是的治疗包括抗凝、溶栓、手术和下腔静脉滤器，其中抗凝是基本治疗。基本治疗。谢谢 谢！谢！