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1、关于子宫内膜异位关于子宫内膜异位症症(2)第1页，讲稿共51张，创作于星期日子宫内膜异位疾病：子宫内膜异位疾病：子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌病子宫腺肌病共同点：具有生长功能的异位子宫内膜所共同点：具有生长功能的异位子宫内膜所 致，临床致，临床 可并存。可并存。异同点异同点 ：对孕激素敏感性不同。：对孕激素敏感性不同。第2页，讲稿共51张，创作于星期日 定义定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位子宫内膜异位（EMT），简称内异症。简称内异症。第一节 子宫内膜异位症第3页，讲稿共5
2、1张，创作于星期日病理上呈良性形态学表现，但具有类似恶病理上呈良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。内异症是激素依赖性疾病内异症是激素依赖性疾病持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。者的主要临床表现。疾病特点第4页，讲稿共51张，创作于星期日第5页，讲稿共51张，创作于星期日第6页，讲稿共51张，创作于星期日育龄期是内异症的高发年龄，育龄期是内异症的高发年龄，7676在在25254545岁之间。岁之间。25253535不孕症患者与此病不孕症患者与此病有关。有关。妇科手术中有妇科手术中有5
3、51515患者被患者被发现有内异症存在。发现有内异症存在。发病率第7页，讲稿共51张，创作于星期日尚未完全阐明。尚未完全阐明。子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？5050多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经生学的问题
4、，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说过时间和实践的验证，主要有以下学说 ：病因第8页，讲稿共51张，创作于星期日子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 经期含有经期含有子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流、种植于卵巢、盆腔腹膜逆流、种植于卵巢、盆腔腹膜形成盆腔形成盆腔EMSEMS。医源性种植、先天性子宫畸形者发病医源性种植、先天性子宫畸形者发病率高率高 多数临床和实验资料均支持这一学说。多数临床和实验资料均支持这一学说。病因第9页，讲稿共51张，创作于星期日淋巴及静脉播散淋巴及静脉播散 远离盆腔的器官发生远离盆腔的器官发生EMSEMS，可能就
5、是内膜通过血行和淋巴播散的结果。，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮化生而来。这些组织在反复受到经腔上皮化生而来。这些组织在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，被血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，被激活衍化为子宫内膜组织而形成内异症激活衍化为子宫内膜组织而形成内异症 目前缺乏充分的临床试验证据目前缺乏充分的临床试验证据 病因第10页，讲稿共51张，创作于星期日诱导学说诱导学说 未分化的腹膜组织在内未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下
6、可发展成为子源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。宫内膜组织。动物实验支持这一理论。在人类中尚动物实验支持这一理论。在人类中尚未得到证实。是体腔上皮化生学说的延未得到证实。是体腔上皮化生学说的延伸。伸。遗传因素遗传因素具有家族聚集性。具有家族聚集性。免疫因素免疫因素免疫调节异常免疫调节异常在在EMSEMS的发生、的发生、发展、各环节起重要作用发展、各环节起重要作用其他因素其他因素病因第11页，讲稿共51张，创作于星期日第12页，讲稿共51张，创作于星期日基本病理变化基本病理变化异位的内膜细胞异位的内膜细胞随卵巢激素变化发生随卵巢激素变化发生周期性出血周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘
7、连形成伴有周围纤维组织增生和粘连形成水泡，病变区域形成紫褐色斑点，水泡，病变区域形成紫褐色斑点，近而发展成为大小不等的紫褐色实近而发展成为大小不等的紫褐色实质结节及包块质结节及包块 病理第13页，讲稿共51张，创作于星期日卵巢卵巢：最多见。：最多见。80%80%一侧，一侧，50%50%双侧双侧 早期早期卵巢表面紫褐色斑点或小泡随病卵巢表面紫褐色斑点或小泡随病变发展异位内膜反复出血形成单个或变发展异位内膜反复出血形成单个或多个囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿（因囊肿多个囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿（因囊肿内含暗褐色糊状陈旧血性液体，状似巧克力液内含暗褐色糊状陈旧血性液体，状似巧克力液体体-卵巢巧克力囊肿卵巢
8、巧克力囊肿）囊肿大小不一，极易与周围器官或组织粘囊肿大小不一，极易与周围器官或组织粘连，手术分离时极易破裂，流出粘稠暗褐色连，手术分离时极易破裂，流出粘稠暗褐色陈旧血陈旧血临床特征之一临床特征之一 大体病理第14页，讲稿共51张，创作于星期日第15页，讲稿共51张，创作于星期日宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段段内异症的好发部位（盆腔低处，内异症的好发部位（盆腔低处，经血易停留此处）经血易停留此处）早期早期在这些部位有散在紫褐色出血在这些部位有散在紫褐色出血点或颗粒状结节随病变发展子点或颗粒状结节随病变发展子宫后壁与直肠前壁粘连陷凹变浅甚宫后壁与直肠前壁粘连
9、陷凹变浅甚至消失至消失 大体病理第16页，讲稿共51张，创作于星期日宫颈：少见，浅表者多系直接种植，宫宫颈：少见，浅表者多系直接种植，宫颈表面暗红色或紫兰色结节，经期略增颈表面暗红色或紫兰色结节，经期略增大大 输卵管：常与周围病变组织粘连，扭曲输卵管：常与周围病变组织粘连，扭曲而影响其正常蠕动，但管腔多通畅而影响其正常蠕动，但管腔多通畅腹膜：早期腹膜：早期白色混浊灶，火焰状红色白色混浊灶，火焰状红色灶等，发展成典型色素沉着灶需要灶等，发展成典型色素沉着灶需要6-246-24个月个月 其它部位：阑尾、膀胱、直肠等其它部位：阑尾、膀胱、直肠等大体病理第17页，讲稿共51张，创作于星期日第18页，讲
10、稿共51张，创作于星期日子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分及出血等成分 反复出血，典型组织结构被破坏而难以反复出血，典型组织结构被破坏而难以发现，镜下内膜间质细胞可确诊。发现，镜下内膜间质细胞可确诊。肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫内内 膜的腺体和间质称为镜下内异症膜的腺体和间质称为镜下内异症 内异症一般很少发生恶变内异症一般很少发生恶变 镜下检查第19页，讲稿共51张，创作于星期日1 1、继发性痛经、进行性加重是、继发性痛经、进行性加重是EMSEMS的的 典型症状，但不是必需症状。典型症状，但不是必需症状。
11、性交痛、盆性交痛、盆腔痛进行性加重占腔痛进行性加重占30-50%(30-50%(但疼痛程度与但疼痛程度与病情不成比例）病情不成比例）2 2、15-30%15-30%月经失调，不规则出血，月经月经失调，不规则出血，月经经期延长，过多。经期延长，过多。3 3、不孕症，占、不孕症，占40%40%，多伴有卵巢黄体功能不，多伴有卵巢黄体功能不足，排卵障碍（足，排卵障碍（LUFSLUFS），抗子宫内膜抗体），抗子宫内膜抗体（+），盆腔粘连。），盆腔粘连。临床表现第20页，讲稿共51张，创作于星期日4 4、非子宫部位出血（表现各异，但多有周、非子宫部位出血（表现各异，但多有周期性特点）期性特点）血尿血尿 咳
12、血咳血 便血便血 鼻衄鼻衄 手手术术 疤痕出血增大疤痕出血增大临床表现第21页，讲稿共51张，创作于星期日典型：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、典型：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等扪及触痛宫骶韧带或子宫后壁下段等扪及触痛结节。还可扪及附件包块（不活动，与结节。还可扪及附件包块（不活动，与子宫相连，压痛）子宫相连，压痛）有些并无明显体征，特殊检查时发现有些并无明显体征，特殊检查时发现 阴道后穹隆处可见紫兰色结节阴道后穹隆处可见紫兰色结节体征第22页，讲稿共51张，创作于星期日1 1、病史：、病史：非常重要！非常重要！继发性痛经进行性加继发性痛经进行性加重和不孕史或慢性盆腔痛检查
13、扪及触重和不孕史或慢性盆腔痛检查扪及触痛结节或子宫旁有不活动的囊性包块，痛结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断。即可初步诊断。2 2、B B型超声（腹部及阴道）：可发现盆腔型超声（腹部及阴道）：可发现盆腔内异位的囊肿，但囊肿的回声图像无特异内异位的囊肿，但囊肿的回声图像无特异性，不能单靠性，不能单靠B B超确诊超确诊 。诊断第23页，讲稿共51张，创作于星期日3 3、CA125CA125的测定：中重度内异症患者血清的测定：中重度内异症患者血清CA125CA125可能升高。可监测内异症的治疗效可能升高。可监测内异症的治疗效果和复发情况。手术或药物治疗有效果和复发情况。手术或药物治疗有效C
14、A125CA125下降下降 4 4、腹腔镜检查：最佳方法，进行诊断、腹腔镜检查：最佳方法，进行诊断、分期和治疗分期和治疗金标准金标准 诊断第24页，讲稿共51张，创作于星期日卵巢恶性肿瘤：多为持续腹痛腹胀，卵巢恶性肿瘤：多为持续腹痛腹胀，B B超显示包块为混杂性或实性超显示包块为混杂性或实性 盆腔炎性包块盆腔炎性包块 ：疼痛疼痛无周期：疼痛疼痛无周期性，抗炎有效。性，抗炎有效。子宫肌腺病：子宫均匀性增大子宫肌腺病：子宫均匀性增大鉴别诊断第25页，讲稿共51张，创作于星期日采用采用19851985年美国生育学会（年美国生育学会（AFSAFS）提）提出的出的“修正子宫内膜异位症分期法修正子宫内膜异
15、位症分期法”此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊查确诊临床分期第26页，讲稿共51张，创作于星期日第27页，讲稿共51张，创作于星期日依据：年龄、症状，病变范围，对生依据：年龄、症状，病变范围，对生育要求，强调治疗个体化。育要求，强调治疗个体化。目的：目的：减轻及控制疼痛减轻及控制疼痛 治疗及促进生育治疗及促进生育 减缩及去除病灶减缩及去除病灶 预防及减少复发预防及减少复发 治疗第28页，讲稿共51张，创作于星期日轻微腹痛，给予前列腺素合成酶抑制剂。轻微腹痛，给予前列腺素合成酶抑制剂。有生育要求者，行不孕的各项检查。有生育要求者，行不孕的各项检查。一旦妊娠，异位内
16、膜病灶坏死萎缩，分一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。娩后症状缓解并有望治愈。期待疗法第29页，讲稿共51张，创作于星期日性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合成，性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断使异位种植的子宫内膜萎缩或切断HPOHPO轴的轴的刺激和出血周期。刺激和出血周期。OCOC：低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片片 最早应用最早应用 。长期连续服用长期连续服用6 69 9个月（假孕疗法）个月（假孕疗法）药物治疗第30页，讲稿共51张，创作于星期日孕激素：孕激素：可使子宫内膜脱落和萎缩，费用可使子宫内膜脱落
17、和萎缩，费用低，副作用小，首选药物（甲羟孕酮、炔低，副作用小，首选药物（甲羟孕酮、炔诺酮、甲地孕酮、避孕针）诺酮、甲地孕酮、避孕针）副作用：恶心，副作用：恶心，体重增加，出血。体重增加，出血。甲羟孕酮甲羟孕酮 30mg/d30mg/d，连续，连续6 6个月个月药物治疗第31页，讲稿共51张，创作于星期日孕激素受体拮抗剂：孕激素受体拮抗剂：米非司酮（米非司酮（mifepristonemifepristone）25-100mg/d25-100mg/d，闭经使内膜萎缩，可抑制内异症，闭经使内膜萎缩，可抑制内异症，无雌激素样影响，不造成骨丢失，但长期疗效不无雌激素样影响，不造成骨丢失，但长期疗效不肯定
18、。肯定。孕三烯酮：孕三烯酮：19-19-去甲睾酮甾类药物，有抗孕激去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应素、抗雌激素和抗性腺效应 。抑制。抑制FSH/LHFSH/LH峰峰值。值。2.5mg2.5mg，每周两次，副作用小，每周两次，副作用小。6 6个月为一个月为一疗程。（假绝经疗法）疗程。（假绝经疗法）药物治疗第32页，讲稿共51张，创作于星期日达那唑：达那唑：合成的合成的17-17-乙炔睾酮衍生物乙炔睾酮衍生物 抑制抑制Gn-RHGn-RH的分泌的分泌 直接抑制甾体激素的合成直接抑制甾体激素的合成 并增加雌二醇和孕激素的并增加雌二醇和孕激素的代谢代谢 直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕
19、激素受体直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体 最终效果最终效果-高雄激素和低雌激素环境，不利异位子宫内高雄激素和低雌激素环境，不利异位子宫内膜的生长，闭经，消除种植病灶膜的生长，闭经，消除种植病灶 副作用多。副作用多。200mg200mg口服，每日口服，每日2-32-3次，连续次，连续6 6个月个月药物治疗第33页，讲稿共51张，创作于星期日促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-aGnRH-a）药物性卵巢药物性卵巢切除切除 亮丙瑞林（缓释剂）亮丙瑞林（缓释剂）3.75mg/3.75mg/次，皮下注射，一月次，皮下注射，一月1 1次，共次，共3-63-6次次 戈舍瑞林（缓
20、释剂）戈舍瑞林（缓释剂）3.6mg/3.6mg/次，一月次，一月1 1次次效果好，副作用大，费用大效果好，副作用大，费用大 。雌激素减低的症状雌激素减低的症状 。应用应用3 3月后，给予反加疗法（小剂量补充雌激素）月后，给予反加疗法（小剂量补充雌激素）药物治疗第34页，讲稿共51张，创作于星期日有助于确定病变程度有助于确定病变程度 临床分期临床分期 减灭病灶减灭病灶 减轻症状减轻症状 恢复正常解剖恢复正常解剖 减少复发减少复发 手术治疗第35页，讲稿共51张，创作于星期日药物治疗无效，局部症状加重，未生药物治疗无效，局部症状加重，未生育育 异位囊肿直径异位囊肿直径56cm56cm，要求生育者，
21、要求生育者 适应症第36页，讲稿共51张，创作于星期日保留生育功能保留生育功能 保留卵巢功能保留卵巢功能 根治性手术根治性手术 手术路径：二种手术路径：二种LCLC或开或开腹 LCLC确诊、手术药物确诊、手术药物EMSEMS金标准金标准治疗治疗手术方式第37页，讲稿共51张，创作于星期日保留生育功能手术：保留生育功能手术：切除或破坏异位内膜病灶，但保留子宫、切除或破坏异位内膜病灶，但保留子宫、双侧或双侧或 一侧卵巢，术后复发率约一侧卵巢，术后复发率约40%40%，适用年，适用年轻有生育要求的药物治疗无效患者轻有生育要求的药物治疗无效患者 保留卵巢功能手术：保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予
22、以切除，保留至少将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者的卵巢功能，一侧卵巢或部分卵巢以维持患者的卵巢功能，术后复发率约术后复发率约5%5%，适用，适用4545岁以下无生育要求的岁以下无生育要求的重症患者重症患者 手术方式第38页，讲稿共51张，创作于星期日根治性手术：根治性手术：将子宫、双侧附件及盆腔内所有病灶一并切将子宫、双侧附件及盆腔内所有病灶一并切除和除和 清除。适用于清除。适用于4545岁以上的重症患者，几乎岁以上的重症患者，几乎无发，适用无发，适用4545岁以上重症患者岁以上重症患者 手术方式第39页，讲稿共51张，创作于星期日术前或术后加用药物治疗术前或术
23、后加用药物治疗 目前临床应用较多目前临床应用较多药物与手术联合治疗：第40页，讲稿共51张，创作于星期日疼痛的治疗：疼痛的治疗：性激素及对症治疗可缓解疼痛性激素及对症治疗可缓解疼痛 不孕的治疗：不孕的治疗：药物治疗对提高妊娠无大帮助药物治疗对提高妊娠无大帮助 手术治疗能提高术后妊娠率手术治疗能提高术后妊娠率 治疗效果取决于病变的程度治疗效果取决于病变的程度 术后不宜应用药物巩固而行促排卵治疗，术后不宜应用药物巩固而行促排卵治疗，争取尽早妊娠。争取尽早妊娠。其他治疗第41页，讲稿共51张，创作于星期日 避免医源性避免医源性EMSEMS手术操作手术操作防止经血倒流防止经血倒流矫正生殖道梗阻性矫正生
24、殖道梗阻性畸形、粘连畸形、粘连 预防第42页，讲稿共51张，创作于星期日定义定义当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为时，称为子宫腺肌病子宫腺肌病 第二节 子宫腺肌病第43页，讲稿共51张，创作于星期日内在性异位症，以此区别非子宫肌层的外内在性异位症，以此区别非子宫肌层的外在性内异症在性内异症 多发于多发于30-5030-50岁以上经产妇，半数同时合并岁以上经产妇，半数同时合并子宫肌瘤，子宫肌瘤，15%15%合并内异症合并内异症 三分之一的患者可以终生无症状三分之一的患者可以终生无症状 特点第44页，讲稿共51张，创作于星期日多次妊娠、分娩时子宫壁创伤和慢性子
25、多次妊娠、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是主要原因宫内膜炎可能是主要原因 高雌激素刺激使基底层子宫内膜侵入肌层高雌激素刺激使基底层子宫内膜侵入肌层可能性增高可能性增高 病因第45页，讲稿共51张，创作于星期日子宫均匀增大，但长径常小于子宫均匀增大，但长径常小于14cm 14cm 子宫肌层病灶分子宫肌层病灶分弥漫型弥漫型和和局限型局限型，弥漫性生，弥漫性生长最易累积后壁，局限型可形成腺肌瘤，周长最易累积后壁，局限型可形成腺肌瘤，周围围无包膜无包膜，此点区别于子宫肌瘤，此点区别于子宫肌瘤 异位内膜为基底层内膜，对孕激素不敏感异位内膜为基底层内膜，对孕激素不敏感镜检：肌层内岛状分布的子宫内膜腺
26、体和间镜检：肌层内岛状分布的子宫内膜腺体和间质。异位腺体多处于增生期质。异位腺体多处于增生期病理第46页，讲稿共51张，创作于星期日第47页，讲稿共51张，创作于星期日经量增多、经期延长、经量增多、经期延长、渐进性加重的痛经渐进性加重的痛经 子宫均匀球形增大或有局限性结节，质子宫均匀球形增大或有局限性结节，质硬有压痛，经期尤为显著硬有压痛，经期尤为显著 30%30%患者无症状患者无症状 临床表现第48页，讲稿共51张，创作于星期日临床诊断为主临床诊断为主 影像学检查为辅影像学检查为辅诊断第49页，讲稿共51张，创作于星期日参考病人症状和年龄及生育要求参考病人症状和年龄及生育要求 非甾体类抗炎药对症治疗后可缓解非甾体类抗炎药对症治疗后可缓解 近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变于年龄和卵巢有无病变 骶前或骶骨神经切除治疗痛经骶前或骶骨神经切除治疗痛经治疗第50页，讲稿共51张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第51页，讲稿共51张，创作于星期日