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1、关于围绝经期妇女保健第一页，讲稿共五十二页哦围绝经期定义绝经是妇女生命进程中必然发生的生理过程。绝经提示卵巢功能衰退，生殖能力终止。卵巢功能的衰退是渐进性的。1994年，世界卫生组织提议使用“围绝经期”这一术语替代含义模糊的“更年期”围绝经期包括即将绝经前后的这段时间（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）和绝经后的第一年第二页，讲稿共五十二页哦围绝经期综合征指女性绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状，是以植物神经功能紊乱、代谢障碍为主的一系列症候群第三页，讲稿共五十二页哦围绝经期的流行病学研究在各个地区中，绝经女性占总人口的比例逐年增加，其中，中国是增加最显著的地
2、区之一在围绝经期，最易受到激素变化影响的疾病是心血管系统疾病和恶性肿瘤流行病学调查显示，就心血管系统疾病而言，育龄期妇女的死亡率与男性死亡率之比低于总死因，这与育龄期的女性激素保护作用相一致，绝经后这一保护作用逐渐减少就恶性肿瘤而言，死亡率在生育年龄较高，在绝经过渡期下降，并保持低水平，因此，绝经可能在恶性肿瘤方面对女性具有有益的影响第四页，讲稿共五十二页哦围绝经期的症状特征性潮热、盗汗、月经紊乱、泌尿生殖器官萎缩非特有的，来源于心理和社会文化因素抑郁、紧张、心悸、头痛、睡眠障碍、乏力、注意力不集中、背痛、液体潴留、甚至发作性头晕等激素水平的变化会增加患心血管系统疾病的危险性；导致骨质的丢失，
3、骨质疏松，易发生骨折体内脂肪向心性重新分布 第五页，讲稿共五十二页哦警惕绝经过渡期不规则阴道出血此期由于卵巢无排卵，雌激素水平波动，易发生子宫内膜癌及癌前病变，因而对围绝经期出现异常出血者应取子宫内膜活检，以排除恶性病变。第六页，讲稿共五十二页哦血管舒缩症状潮热和盗汗一般白天表现为潮热，夜间则为盗汗。潮热可伴有急性身体不适如心悸、焦虑等，一般持续几分钟。夜间盗汗则可继发睡眠障碍。血管舒缩症状潮热和盗汗是绝经的特征第七页，讲稿共五十二页哦睡眠障碍包括入睡困难、晨醒过早、多梦、睡眠质量差、夜间易醒等，严重者可引起生活质量下降，长期发展可导致情绪异常如烦躁、抑郁、易怒、注意力不集中等第八页，讲稿共五
4、十二页哦泌尿生殖器官萎缩症状阴道萎缩、干燥，易发生老年性阴道炎，出现性交困难生殖器官萎缩会导致生殖能力丧失和性欲低下也常常发生泌尿系统的症状，如尿急、尿频、排尿困难，夜尿增多，容易出现压力性尿失禁，也易发生尿路感染第九页，讲稿共五十二页哦围绝经期各系统的改变心血管系统的改变心血管系统的疾病是绝经后妇女死亡的主要原因。而体内雌激素水平的降低被认为与心脑血管系统的疾病有一定的相关性血压由于雌激素水平波动或下降所引起的植物神经功能紊乱，血压可出现不稳定，而高血压在绝经后妇女常见血脂总胆固醇、低密度脂蛋白与甘油三酯浓度增加，而有利于清除胆固醇的高密度脂蛋白水平降低第十页，讲稿共五十二页哦围绝经期各系统
5、的改变骨骼系统的改变雌激素具有保护骨矿含量的作用，是妇女一生维持骨矿含量的关键激素，其机制主要与雌激素对骨生成的直接作用以及对抗甲状旁腺的骨吸收作用有关骨质疏松是指骨的骨矿含量减少，与骨基质的比例下降，使骨易骨折据报道，50岁以后妇女发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的比例接近40，特别是脊椎和框架骨折常常会导致瘫痪，引起残疾第十一页，讲稿共五十二页哦围绝经期各系统的改变体重及体脂分布改变女性体重随着年龄的增长而增加，这种趋势在绝经时或绝经前一段时间开始爆发。绝经可引起体内脂肪的重新分布，身体上部与中心的脂肪增加，而身体下部的脂肪减少，脂肪的重新分布与体重增加没有明确的相关性第十二页，讲稿共五十
6、二页哦围绝经期保健合理安排生活，重视蛋白质、维生维及微量元素的摄入，保持心情舒畅，注意锻炼身体保持外生殖器的清洁，预防感染防治绝经前期月经失调，重视绝经后阴道流血每年定期进行妇女病与肿瘤的普查，做到早发现、早诊断、早治疗应避孕直到月经停止12个月以上为防治绝经期综合征、骨质疏松、心血管疾病等发生，可考虑应用激素补充治疗，使生活质量明显提高，同时有预防绝经期血脂紊乱、骨质丢失等作用补充钙剂，防骨质疏松体内支持组织及韧带松弛，容易发生子宫脱垂和张力性尿失禁，应行提肛肌训练：用力作收缩肛门扩约肌的动作，每日3次，每次1分钟第十三页，讲稿共五十二页哦绝经后妇女保健起居规律，饮食合理，心情舒畅，适度锻炼
7、保持外阴清洁，预防发生感染如有阴道流血应积极治疗为防止发生子宫脱垂和张力性尿失禁，进行提肛肌锻炼，必要时手术治疗定期妇科检查及全身检查加大补钙剂量，防止绝经后骨质疏松继续行激素补充治疗，但应适当减量第十四页，讲稿共五十二页哦围绝经期综合征治疗一般治疗围绝经期精神神经症状应进行心理治疗，必要时可选用适量的镇静药以助睡眠，谷维素有助于调节自主神经功能。老年妇女应坚持锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富的食物绝经过渡期处理重点是预防和排除子宫内膜恶性病变，以及采用药物治疗控制月经紊乱症状第十五页，讲稿共五十二页哦围绝经期综合征治疗激素替代治疗雌激素倍美力（0.625mg/片，0.3mg/片）
8、；补佳乐（1mg/片）；利维爱（进口2.5mg/片国产-替勃龙）结合雌激素阴道乳膏（欧维婷）周期治疗，阴道内外涂抹，2-4g/d,每天一次，连用三周后停药四周。孕激素甲羟孕酮、环丙孕酮、黄体酮雄激素丙酸睾丸酮、甲基睾丸素第十六页，讲稿共五十二页哦围绝经期综合征治疗选择性激素种类及其搭配模式单用雌激素效果不好，仅适合无子宫者单用孕激素用得最少合用雌孕激素序贯疗法联合疗法合用雌、雄激素，精神不好、食欲不好时可加雄激素，尽量少用雄激素。睡眠不好，不能加雄激素合用雌、孕、雄激素第十七页，讲稿共五十二页哦围绝经期综合征治疗非激素类药物钙剂可减缓骨质丢失维生素D适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每日口服4
9、00-500u，与钙剂合用有利于钙的吸收完全降钙素是作用很强的骨吸收抑制剂，用于骨质疏松症，有效制剂为鲑降钙素双磷酸盐类可抑制破骨细胞，有较强的抗骨吸收作用，用于骨质疏松症第十八页，讲稿共五十二页哦激素替代治疗对围绝经期症状的改善作用对围绝经期症状采用激素替代疗法（hormonereplacementtherapy,HRT）是有效的。HRT可有效缓解或消除围绝经期的血管舒缩症状，是解除潮热的有效治疗方式，能通过减少盗汗改善睡眠障碍；也能改善与激素相关情绪低落或情绪改变等症状HRT可以调整绝经过渡期紊乱的月经周期，改善泌尿生殖器官萎缩症状，同时可改善由于阴道干燥引起的性交困难，提高性欲。并且HR
10、T能延缓和预防骨质疏松总之，最近的研究均显示总体上HRT能降低所有原因引起的死亡率第十九页，讲稿共五十二页哦国际绝经协会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐2007年2月，30多位绝经研究领域的医学专家在布达佩斯举行的研讨会上针对最近进展做了回顾以下推荐表达了IMS针对围绝经期和绝经后激素治疗（HT）的原则。“HT”用于包括雌激素，孕激素，联合治疗及替勃龙的所有治疗第二十页，讲稿共五十二页哦国际绝经协会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐激素治疗是维持绝经后妇女健康全部策略中的一部分，必须个体化来设定方案。为绝经期妇女与更年老的妇女使用HT风险和获益不同在45岁以前，尤其40岁前出现自然或
11、医源性绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高。她们可以从激素替代治疗中获益，治疗应该至少维持到正常绝经年龄没有明确适应症的情况下不推荐使用HT。进行HT治疗的妇女至少每年就诊一次，包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查个影像学检查以及生活方式的探讨第二十一页，讲稿共五十二页哦国际绝经协会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐没有理由对治疗时间进行强制性限制。应根据激素使用者及其保健专业人员的判断来决定是否继续治疗，依赖于特定目标及对获益和风险的估计，逐步确定最低有效剂量为了预防子宫内膜增生和癌的发生，有子宫的妇女在全身使用雌激素的情况下应该加用孕激素，对泌尿生殖道萎缩，阴道给予低剂量雌
12、激素治疗时不需同时给予孕激素第二十二页，讲稿共五十二页哦激素治疗的优点对血管疏缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖症状仍是最有效治疗，其他绝经相关症状也可以得到改善。给予个体化HT（包括适当情况下使用雄激素制剂）可以使性生活和总体生活质量均得到改善绝经后骨质疏松症HT对于预防绝经相关的骨丢失是有效的，可以减少所有骨质疏松症相关性骨折发生率。在表现有骨折风险增加的绝经后妇女，尤其60岁以下者和预防过早绝经妇女的骨丢失时，HT是一种合理的一线治疗60岁以后当预防骨折为唯一目的时不推荐开始进行标准剂量的HT。而在60岁后当预防骨折为唯一目的时是否继续HT，应该考虑HT的特定剂量和使用方式及可能存在的长期影响
13、，并与其他已确认的疗法比较第二十三页，讲稿共五十二页哦激素治疗的优点心血管疾病是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因。有证据表明如果在围绝经期开始应用HT并长期持续使用（常被称为“时间窗”概念），则HT具有心血管保护作用。对于小于60岁的妇女，无心血管疾病的近期绝经者，开始HT不会引起早期伤害，实际上能够降低心血管疾病的发生率和死亡率其他优点HT对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有好处HT可以降低结肠癌的风险。在围绝经期或年龄较小的绝经后妇女开始使用HT可降低阿尔海默病的风险第二十四页，讲稿共五十二页哦激素治疗潜在的严重不良反应乳腺癌乳腺癌和绝经后HT的相关程度仍存在争议。应该使妇女放心的是乳腺癌和
14、HT关系不大（小于0.1/年）子宫内膜癌无对抗雌激素治疗会引起剂量相关的子宫内膜刺激。有子宫的妇女应该补充孕激素。与正常人群相比，持续的雌孕激素联合疗法可降低子宫内膜增生及癌的发生率血栓栓塞和心血管事件HT相关的严重静脉血栓栓塞事件的危险性随年龄增长而上升（尽管60岁前危险性很小），而这种危险性也和肥胖及血栓形成倾向呈正相关。标准剂量激素治疗起始较晚者，冠脉事件的风险会有暂时性轻微升高，而关于低剂量及超低剂量雌孕激素制剂应用的安全性数据令人振奋第二十五页，讲稿共五十二页哦结论激素治疗的安全性很多程度上取决于年龄。小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题关于妇女年龄的最新数据及对较前
15、研究重新分析表明对于大多数妇女来说，如果在绝经前几年便开始该激素治疗，那么，在有明确指征的情况下，潜在益处很多而风险很少第二十六页，讲稿共五十二页哦HT的适应症绝经相关症状泌尿生殖道萎缩预防或治疗绝经后骨质疏松第二十七页，讲稿共五十二页哦HT的禁忌症绝对禁忌症雌激素依赖性肿瘤已知或怀疑妊娠严重的肝、肾疾病近六个月内患有活动性血栓栓塞性疾病不明原因的阴道出血或子宫内膜增生已知或怀疑患有乳腺癌红斑狼疮、耳硬化、系统性红斑狼疮血卟啉症与孕激素有关的脑膜瘤第二十八页，讲稿共五十二页哦HT的禁忌症相对禁忌证子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌史偏头痛、胆囊、胰腺疾病、慢性肝病、严重肝肾功能损害家族性高脂
16、血症、高血压、糖尿病等尚未控制的糖尿病及高血压乳腺癌史及乳腺癌高危情况（家族乳腺癌史严重的下肢静脉曲张、血栓栓塞史及血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘高泌乳素血症乳腺良性疾病乳腺癌家族史第二十九页，讲稿共五十二页哦HT的开始治疗时机卵巢功能开始减退出现相关症状第三十页，讲稿共五十二页哦开始HT治疗的基本检查病史、妇科检查宫颈防癌检查盆腔B超必须测子宫内膜厚度，绝经前为10mm,，绝经后为5mm乳腺彩超、X线鉬靶、红外线检查肝肾功能、血脂、血糖骨密度检查第三十一页，讲稿共五十二页哦如何监测HT后的疗效及安全性监测疗效监测症状改善、月经规律、血脂改善，骨密度、记忆力安全性监测乳房胀痛、阴道出
17、血、凝血状态、体重、胆囊、肝肾功、肿瘤、乳腺、子宫其它注意同时存在或新发生的疾病第三十二页，讲稿共五十二页哦克龄蒙克龄蒙的产品特点是什么？克龄蒙是一种性激素周期序贯治疗药物，为复方制剂，11片白色糖衣片，每片含有2mgE2V；10片浅澄红色糖衣片，每片含有2mgE2V和1mg醋酸环丙孕酮（CPA）克龄蒙中的E2V来源与大都和薯蓣的胆固醇，是微粒化及酯化的雌二醇，可快速溶解，并被肠道更好地吸收CPA与其他常用的孕激素药物如黄体酮和炔诺酮比较，最大的区别在于其具有强效的抗雄激素作用，可加强雌二醇对于脂代谢的有益作用，增加高密度脂蛋白，给围绝经期妇女带来更好的脂代谢第三十三页，讲稿共五十二页哦克龄蒙
18、与其他产品比较，克龄蒙作为HRT治疗药物最大的特点是什么？围绝经期女性可能会出现高雄激素血症。克龄蒙中的CPA是唯一的强抗雄激素活性孕激素克龄蒙中的E2V的剂量是否过大？在克龄蒙中的2mg的E2V进入日内可测得的血中E2为60-70pg/ml，仅相当于早卵泡期（即月经周期的第2天-第5天）水平，在整个月经周期中是最低的。对于雌激素水平低下的绝经女性，这样的水平仅仅是维持正常骨量的最低有效剂量，不会造成人体的不良反应第三十四页，讲稿共五十二页哦长期应用HRT有无必要？是否安全？总的来说，长期应用HRT，与其受益比较，风险相对来说并不高，早期应用HRT的受益超过其风险，能够有效改善女性的生活质量在
19、使用克龄蒙过程中可能会出现不规则出血，这与围绝经期妇女体内雌激素水平波动有关，发生率极低。在服用初期出现的不规则出血，可以建议患者继续服用并观察，一般3-6个月即可好转第三十五页，讲稿共五十二页哦克龄蒙的临床作用如何？克龄蒙可以快速消除围绝经期症状可以显著有效地改善、预防泌尿生殖道萎缩可以预防骨质疏松症，保存骨含量，降低骨折的发生率；可以提高有益的脂代谢，治疗后，对心脏有益的高密度蛋白水平升高，总脂蛋白、甘油三酯水平下降，从而降低女性发生心血管疾病的危险性克龄蒙可以提供美丽、光滑的皮肤，由于CPA可有效对抗雄激素的作用，所以服用克龄蒙可以改善雄激素相关的皮肤不适，清楚痤疮、减少皮肤油脂分泌，改
20、善皮肤状态；同时可以增加皮肤的胶原含量，使皮肤更有弹性和光泽第三十六页，讲稿共五十二页哦长期应用克龄蒙是否会引起肥胖？绝经后妇女增加的主要是脂肪组织，应用克龄蒙治疗后，全身的脂肪基本不变，腿部脂肪有所增加，去干的脂肪下降，最终会使脂肪更接近女性化分布第三十七页，讲稿共五十二页哦替勃龙替勃龙是绝经妇女的理想选择，是组织选择性雌激素活性调节剂替勃龙：7-甲基异炔诺酮进入体内分解成三种激素：雌激素、孕激素、雄激素优点替勃龙及其代谢产物通过乳腺中酶的活性，减少了雌二醇的生成，从而降低局部雌激素对乳腺的刺激作用。因此它不增加乳腺密度不刺激子宫内膜，闭经率高，阴道出血发生率底对骨骼表现为雌激素作用，抑制自
21、然或手术绝经妇女骨丢失对情绪和性欲具有更多的有益作用第三十八页，讲稿共五十二页哦宫颈癌防治知识攀钢总医院赵宁第三十九页，讲稿共五十二页哦宫颈癌的病因至今尚完全未明了与性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济条件低下、种族和地理环境等因素有关过早性生活指16岁前已有性生活高危男子凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌者是宫颈癌的发病因素通过性交感染某些病毒如单纯疱疹病毒型、人乳头状病毒、人巨细胞病毒等第四十页，讲稿共五十二页哦三阶梯诊疗程序筛查诊治宫颈癌前病变宫颈细胞学巴氏涂片法、液基细胞学阴道镜组织病理学宫颈多点活检、宫颈锥切标本（冷刀锥切、宫颈电环切除术）第四十一页，讲稿共五十
22、二页哦阴道镜检查阴道镜在全世界被广泛采用是最近20年的事，而且发展迅速。阴道镜检查和细胞学检查为诊断宫颈癌的常用技术。在细胞学检查有怀疑或阳性时，辅以阴道镜检查。阴道镜能将病变部位放大1040倍，借以观察肉眼看不到的微小病变，在阴道镜下选择病变的准确部位取活检，最后由组织学检查作出诊断，这样就可以提高诊断的正确率，同时减少不必要的处理方法，如宫颈锥形切除术、子宫切除术。第四十二页，讲稿共五十二页哦阴道镜检查阴道镜不仅在诊断子宫颈早期癌变和辨别肿瘤与炎症方面有价值，而且在治疗方面，特别是在宫颈上皮内瘤变病人的治疗上，有特殊应用价值。对宫颈良性病变的估价和治疗也有价值，甚至在阴道、尿道和外阴的检查
23、方面，也可得到更多资料，但其不能看到子宫颈管内的病变，所以在诊断绝经后妇女子宫颈病变方面的作用是有限的。病人对这种清晰度高、图文并茂的检查报告非常满意。第四十三页，讲稿共五十二页哦阴道镜检查适应症阴道镜检查适应症患者有性交出血或血性白带等症状,但肉眼观察宫颈无明显病变患者宫颈细胞学检查异常通过妇科检查或患者症状怀疑宫颈癌或癌前病变，可在阴道镜直视下活检，提高阳性率女性生殖系统人乳头瘤病毒(HPV)感染宫颈、外阴和阴道病变的动态观察或治疗前后的评估慢性宫颈炎长期治疗无效,欲排除癌变真性糜烂、尖锐湿疣的诊断有癌症家族史,患者要求排除宫颈癌宫颈、外阴和阴道早期癌通过阴道镜检查了解病变范围和受累情况，
24、决定手术范围第四十四页，讲稿共五十二页哦阴道镜检查安全性阴道镜检查安全性阴道镜检查是无创伤的，安全性好。检查中可能行宫颈活检作病理检查以明确诊断，这是妇科较小的有创检查，经口服抗菌素，禁同房可避免感染，阴道填纱布压迫止血，可减少出血量，临床观察病人恢复好。第四十五页，讲稿共五十二页哦WHO(2006年)宫颈癌综合防治实践指南简介WHO出版指南的目的WHO指出,2005年有超过50万的宫颈癌新发病例,90%来自发展中国家在2005年,约26万妇女死于宫颈癌,其中近95%在发展中国家,宫颈癌成为最严重威胁妇女生命的疾病在许多发展中国家,提供的健康服务是有限的,宫颈癌的筛查或者未开展,或者只在极少数
25、需要它的妇女中进行。而在这些国家,宫颈癌是妇女中最常见的和致死率最高的癌症第四十六页，讲稿共五十二页哦具体筛查方法推荐细胞学方法用于大规模宫颈筛查可用传统巴氏涂片法如果条件具备,可选择液基细胞法。报告分类选择TBS法肉眼筛查方法醋酸试验（VIA）碘剂染色试验（VILI）现在建议只用于小规模检查和类似的监测。此方法不适用绝经后妇女使用HPVDNA检测目前还未单独作为首选筛查实验，主要与细胞学联合应用以提高敏感性，或作为筛查手段来判断哪些巴氏涂片可疑结果的妇女需要用阴道镜检查。主要适应证在巴氏涂片结果为未明确意义的不典型细胞(ASC-US)的妇女中,只有高危型HPVDNA阳性者需要进行阴道镜检查和
26、活检第四十七页，讲稿共五十二页哦细胞学筛查结果的标准处理方法宫颈涂片不满意的评价 满意的评价 纠正不满意的纠正不满意的 无上皮内无上皮内 LSILLSIL或或 HSILHSIL或或ASC-H AGCASC-H AGC或癌细（鳞或癌细（鳞评价后重新 病变或癌病变或癌 ASC-US ASC-US 癌或腺癌）或癌或腺癌）或涂片 颈管颈管AISAIS 6 6个月到个月到1 1年复查涂年复查涂 每三年复查一次（或每三年复查一次（或 正常正常 LSIL LSIL 阴道镜和活检阴道镜和活检 进一步进一步 按国家政策定期复查）按国家政策定期复查）ASC-US ASC-US 诊治诊治 HSILHSILLSIL：
27、低度鳞状上皮内病变ASC-H：不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞AGC：不典型腺细胞ASC-US：未明确意义的非典型鳞状上皮细胞AIS：宫颈原位癌HSIL：高度鳞状上皮内病变第四十八页，讲稿共五十二页哦30岁以下不推荐做HPVDNA检测为基础的筛查HPV感染在年轻妇女中很常见,但大都为一过性的只有少部分HPV感染会导致浸润癌宫颈癌发展很慢,从早期癌前病变到浸润癌通常需要1020年的时间宫颈癌在30岁之前很少见,筛查年轻妇女会发现许多永远不会发展为癌的病变,导致过度治疗,效价比差第四十九页，讲稿共五十二页哦建议宫颈癌筛查年龄段和频率新方法建议开始筛查的妇女年龄30岁,也包括不足30岁的高危人群。
28、现有计划不包括25岁以下妇女如果妇女在一生中只筛查1次,最好的年龄是35岁至45岁50岁以上妇女,每5年筛查1次是适当的如果资源许可,在2549岁间可以3年筛查1次在任何年龄段都无必要每年进行筛查65岁以上妇女,如果最后两次涂片是阴性,就不必再筛查3年1次筛查与1年1次筛查同样有效,如果资源有限,510年筛查1次甚至仅在3545岁之间筛查1次也会明显降低宫颈癌的死亡率第五十页，讲稿共五十二页哦宫颈癌具体治疗方法阴道镜只建议作为诊断工具,应该由受过培训和有良好技能的医务人员来操作无论何时,癌前病变应当在门诊给予处理。在确切的诊断标准和设备条件下,冷冻疗法和宫颈电环切除术(LEEP)都适用。癌前病变CIN、CIN必须治疗。CIN大多数可以自然消退,但当CIN患者无法随访或在一些特殊情况下也需治疗在进行更进一步的检查治疗前,必须明确宫颈癌的组织学检查和分期手术和放疗是宫颈癌初次治疗唯一推荐的疗法第五十一页，讲稿共五十二页哦感谢大家观看第五十二页，讲稿共五十二页哦