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1、关于围绝经期妇女保健现在学习的是第1页，共52页围绝经期定义 绝经 是妇女生命进程中必然发生的生理过程。绝经提示卵巢功能衰退，生殖能力终止。卵巢功能的衰退是渐进性的。1994年，世界卫生组织提议使用“围绝经期”这一术语替代含义模糊的“更年期” 围绝经期 包括即将绝经前后的这段时间（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）和绝经后的第一年现在学习的是第2页，共52页围绝经期综合征 指女性绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状，是以植物神经功能紊乱、代谢障碍为主的一系列症候群 现在学习的是第3页，共52页围绝经期的流行病学研究 在各个地区中，绝经女性占总人口的比例逐年增加，
2、其中，中国是增加最显著的地区之一 在围绝经期，最易受到激素变化影响的疾病是心血管系统疾病和恶性肿瘤 流行病学调查显示，就心血管系统疾病而言，育龄期妇女的死亡率与男性死亡率之比低于总死因，这与育龄期的女性激素保护作用相一致，绝经后这一保护作用逐渐减少 就恶性肿瘤而言，死亡率在生育年龄较高，在绝经过渡期下降，并保持低水平，因此，绝经可能在恶性肿瘤方面对女性具有有益的影响现在学习的是第4页，共52页围绝经期的症状特征性 潮热、盗汗、月经紊乱、泌尿生殖器官萎缩非特有的，来源于心理和社会文化因素 抑郁、紧张、心悸、头痛、睡眠障碍、乏力、注 意力不集中、背痛、液体潴留、甚至发作性头晕 等激素水平的变化会增
3、加患心血管系统疾病的危险 性；导致骨质的丢失，骨质疏松，易发生骨折 体内脂肪向心性重新分布 现在学习的是第5页，共52页警惕绝经过渡期不规则阴道出血 此期由于卵巢无排卵，雌激素水平波动，易发生子宫内膜癌及癌前病变，因而对围绝经期出现异常出血者应取子宫内膜活检，以排除恶性病变。现在学习的是第6页，共52页血管舒缩症状 潮热和盗汗 一般白天表现为潮热，夜间则为盗汗。潮热可伴有急性身体不适如心悸、焦虑等，一般持续几分钟。夜间盗汗则可继发睡眠障碍。 血管舒缩症状潮热和盗汗是绝经的特征现在学习的是第7页，共52页睡眠障碍 包括入睡困难、晨醒过早、多梦、睡眠质量差、夜间易醒等，严重者可引起生活质量下降，长
4、期发展可导致情绪异常如烦躁、抑郁、易怒、注意力不集中等 现在学习的是第8页，共52页泌尿生殖器官萎缩症状 阴道萎缩、干燥，易发生老年性阴道炎，出现性交困难 生殖器官萎缩会导致生殖能力丧失和性欲低下 也常常发生泌尿系统的症状，如尿急、尿频、排尿困难，夜尿增多，容易出现压力性尿失禁，也易发生尿路感染 现在学习的是第9页，共52页围绝经期各系统的改变心血管系统的改变 心血管系统的疾病是绝经后妇女死亡的主要原因。而体内雌激素水平的降低被认为与心脑血管系统的疾病有一定的相关性 血压 由于雌激素水平波动或下降所引起的植物神经功能紊乱，血压可出现不稳定，而高血压在绝经后妇女常见 血脂 总胆固醇、低密度脂蛋白
5、与甘油三酯浓度增加，而有利于清除胆固醇的高密度脂蛋白水平降低 现在学习的是第10页，共52页 围绝经期各系统的改变骨骼系统的改变 雌激素具有保护骨矿含量的作用，是妇女一生维持骨矿含量的关键激素，其机制主要与雌激素对骨生成的直接作用以及对抗甲状旁腺的骨吸收作用有关 骨质疏松是指骨的骨矿含量减少，与骨基质的比例下降，使骨易骨折 据报道，50岁以后妇女发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的比例接近40，特别是脊椎和框架骨折常常会导致瘫痪，引起残疾 现在学习的是第11页，共52页围绝经期各系统的改变 体重及体脂分布改变 女性体重随着年龄的增长而增加，这种趋势在绝经时或绝经前一段时间开始爆发。绝经可引起体内
6、脂肪的重新分布，身体上部与中心的脂肪增加，而身体下部的脂肪减少，脂肪的重新分布与体重增加没有明确的相关性 现在学习的是第12页，共52页围绝经期保健 合理安排生活，重视蛋白质、维生维及微量元素的摄入，保持心情舒畅，注意锻炼身体保持外生殖器的清洁，预防感染 防治绝经前期月经失调，重视绝经后阴道流血每年定期进行妇女病与肿瘤的普查，做到早发现、早诊断、早治疗 应避孕直到月经停止12个月以上为防治绝经期综合征、骨质疏松、心血管疾病等发生，可考虑应用激素补充治疗，使生活质量明显提高，同时有预防绝经期血脂紊乱、骨质丢失等作用补充钙剂，防骨质疏松体内支持组织及韧带松弛，容易发生子宫脱垂和张力性尿失禁，应行提
7、肛肌训练：用力作收缩肛门扩约肌的动作，每日3次，每次1分钟现在学习的是第13页，共52页绝经后妇女保健 起居规律，饮食合理，心情舒畅，适度锻炼 保持外阴清洁，预防发生感染 如有阴道流血应积极治疗 为防止发生子宫脱垂和张力性尿失禁，进行提肛肌锻炼，必要时手术治疗 定期妇科检查及全身检查 加大补钙剂量，防止绝经后骨质疏松 继续行激素补充治疗，但应适当减量现在学习的是第14页，共52页围绝经期综合征治疗一般治疗 围绝经期精神神经症状应进行心理治疗，必要时可选用适量的镇静药以助睡眠，谷维素有助于调节自主神经功能。老年妇女应坚持锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富的食物绝经过渡期 处理重点是预防
8、和排除子宫内膜恶性病变，以及采用药物治疗控制月经紊乱症状 现在学习的是第15页，共52页围绝经期综合征治疗激素替代治疗雌激素 倍美力（0.625mg/片，0.3mg/片）；补佳乐（1mg/片）；利维爱（进口2.5mg/片 国产-替勃龙）结合雌激素阴道乳膏（欧维婷）周期治疗，阴道内外涂抹，2-4g/d,每天一次，连用三周后停药四周。孕激素 甲羟孕酮、环丙孕酮、黄体酮雄激素 丙酸睾丸酮、甲基睾丸素现在学习的是第16页，共52页围绝经期综合征治疗选择性激素种类及其搭配模式 单用雌激素 效果不好，仅适合无子宫者 单用孕激素 用得最少 合用雌孕激素 序贯疗法 联合疗法 合用雌、雄激素 ，精神不好、食欲不
9、好时可加雄激素，尽量少用雄激素。睡眠不好，不能加雄激素 合用雌、孕、雄激素 现在学习的是第17页，共52页围绝经期综合征治疗非激素类药物 钙剂 可减缓骨质丢失 维生素D 适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每日口服400-500u，与钙剂合用有利于钙的吸收完全 降钙素 是作用很强的骨吸收抑制剂，用于骨质疏松症，有效制剂为鲑降钙素 双磷酸盐类 可抑制破骨细胞，有较强的抗骨吸收作用，用于骨质疏松症 现在学习的是第18页，共52页激素替代治疗对围绝经期症状的改善作用 对围绝经期症状采用激素替代疗法（hormone replacement therapy,HRT）是有效的。HRT可有效缓解或消除围绝经期
10、的血管舒缩症状，是解除潮热的有效治疗方式，能通过减少盗汗改善睡眠障碍；也能改善与激素相关情绪低落或情绪改变等症状 HRT可以调整绝经过渡期紊乱的月经周期，改善泌尿生殖器官萎缩症状，同时可改善由于阴道干燥引起的性交困难，提高性欲。并且HRT能延缓和预防骨质疏松 总之，最近的研究均显示总体上HRT能降低所有原因引起的死亡率现在学习的是第19页，共52页 国际绝经协会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐 2007年2月，30多位绝经研究领域的医学专家在布达佩斯举行的研讨会上针对最近进展做了回顾 以下推荐表达了IMS针对围绝经期和绝经后激素治疗（ HT ）的原则。“HT”用于包括雌激素，孕激素，联合
11、治疗及替勃龙的所有治疗现在学习的是第20页，共52页国际绝经协会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐 激素治疗是维持绝经后妇女健康全部策略中的一部分，必须个体化来设定方案。为绝经期妇女与更年老的妇女使用HT风险和获益不同 在45岁以前，尤其40岁前出现自然或医源性绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高。她们可以从激素替代治疗中获益，治疗应该至少维持到正常绝经年龄 没有明确适应症的情况下不推荐使用HT。进行HT治疗的妇女至少每年就诊一次，包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查个影像学检查以及生活方式的探讨 现在学习的是第21页，共52页国际绝经协会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐
12、 没有理由对治疗时间进行强制性限制。应根据激素使用者及其保健专业人员的判断来决定是否继续治疗，依赖于特定目标及对获益和风险的估计，逐步确定最低有效剂量 为了预防子宫内膜增生和癌的发生，有子宫的妇女在全身使用雌激素的情况下应该加用孕激素，对泌尿生殖道萎缩，阴道给予低剂量雌激素治疗时不需同时给予孕激素 现在学习的是第22页，共52页激素治疗的优点对血管疏缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖症状 仍是最有效治疗，其他绝经相关症状也可以得到改善。给予个体化HT（包括适当情况下使用雄激素制剂）可以使性生活和总体生活质量均得到改善绝经后骨质疏松症 HT对于预防绝经相关的骨丢失是有效的，可以减少所有骨质疏松症相关性
13、骨折发生率。在表现有骨折风险增加的绝经后妇女，尤其60岁以下者和预防过早绝经妇女的骨丢失时，HT是一种合理的一线治疗 60岁以后当预防骨折为唯一目的时不推荐开始进行标准剂量的HT。而在60岁后当预防骨折为唯一目的时是否继续HT，应该考虑HT的特定剂量和使用方式及可能存在的长期影响，并与其他已确认的疗法比较现在学习的是第23页，共52页激素治疗的优点心血管疾病 是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因。有证据表明如果在围绝经期开始应用HT并长期持续使用（常被称为“时间窗”概念），则HT具有心血管保护作用。对于小于60岁的妇女，无心血管疾病的近期绝经者，开始HT不会引起早期伤害，实际上能够降低心血管疾
14、病的发生率和死亡率其他优点 HT对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有好处 HT可以降低结肠癌的风险。在围绝经期或年龄较小的绝经后妇女开始使用HT可降低阿尔海默病的风险现在学习的是第24页，共52页激素治疗潜在的严重不良反应 乳腺癌 乳腺癌和绝经后HT的相关程度仍存在争议。应该使妇女放心的是乳腺癌和HT关系不大（小于0.1/年） 子宫内膜癌 无对抗雌激素治疗会引起剂量相关的子宫内膜刺激。有子宫的妇女应该补充孕激素。与正常人群相比，持续的雌孕激素联合疗法可降低子宫内膜增生及癌的发生率血栓栓塞和心血管事件 HT相关的严重静脉血栓栓塞事件的危险性随年龄增长而上升（尽管60岁前危险性很小），而这种危险性也和
15、肥胖及血栓形成倾向呈正相关。标准剂量激素治疗起始较晚者，冠脉事件的风险会有暂时性轻微升高，而关于低剂量及超低剂量雌孕激素制剂应用的安全性数据令人振奋现在学习的是第25页，共52页结论 激素治疗的安全性很多程度上取决于年龄。小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题 关于妇女年龄的最新数据及对较前研究重新分析表明 对于大多数妇女来说，如果在绝经前几年便开始该激素治疗，那么，在有明确指征的情况下，潜在益处很多而风险很少现在学习的是第26页，共52页HT的适应症绝经相关症状泌尿生殖道萎缩预防或治疗绝经后骨质疏松现在学习的是第27页，共52页HT的禁忌症 绝对禁忌症雌激素依赖性肿瘤已知或怀疑
16、妊娠严重的肝、肾疾病近六个月内患有活动性血栓栓塞性疾病不明原因的阴道出血或子宫内膜增生已知或怀疑患有乳腺癌红斑狼疮、耳硬化、系统性红斑狼疮血卟啉症与孕激素有关的脑膜瘤现在学习的是第28页，共52页HT的禁忌症相对禁忌证子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌史偏头痛、胆囊、胰腺疾病、慢性肝病、严重肝肾功能损害家族性高脂血症、高血压、糖尿病等尚未控制的糖尿病及高血压乳腺癌史及乳腺癌高危情况（家族乳腺癌史严重的下肢静脉曲张、血栓栓塞史及血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘高泌乳素血症乳腺良性疾病乳腺癌家族史现在学习的是第29页，共52页HT的开始治疗时机 卵巢功能开始减退出现相关症状现在学习的是第
17、30页，共52页开始HT治疗的基本检查病史、妇科检查宫颈防癌检查盆腔B超 必须测子宫内膜厚度，绝经前为10mm,，绝经后为5mm乳腺彩超、X线鉬靶、红外线检查肝肾功能、血脂、血糖骨密度检查 现在学习的是第31页，共52页如何监测HT后的疗效及安全性监测疗效监测 症状改善、月经规律、血脂改善，骨密度、记忆力安全性监测 乳房胀痛、阴道出血、凝血状态、体重、胆囊、肝肾功、肿瘤、乳腺、子宫其它 注意同时存在或新发生的疾病现在学习的是第32页，共52页克龄蒙克龄蒙的产品特点是什么？ 克龄蒙是一种性激素周期序贯治疗药物，为复方制剂，11片白色糖衣片，每片含有2mgE2V；10片浅澄红色糖衣片，每片含有2m
18、gE2V和1mg醋酸环丙孕酮（CPA）克龄蒙中的E2V来源与大都和薯蓣的胆固醇，是微粒化及酯化的雌二醇，可快速溶解，并被肠道更好地吸收CPA与其他常用的孕激素药物如黄体酮和炔诺酮比较，最大的区别在于其具有强效的抗雄激素作用，可加强雌二醇对于脂代谢的有益作用，增加高密度脂蛋白，给围绝经期妇女带来更好的脂代谢现在学习的是第33页，共52页克龄蒙与其他产品比较，克龄蒙作为HRT治疗药物最大的特点是什么？ 围绝经期女性可能会出现高雄激素血症。克龄蒙中的CPA是唯一的强抗雄激素活性孕激素克龄蒙中的E2V的剂量是否过大？ 在克龄蒙中的2mg的E2V进入日内可测得的血中E2为60-70pg/ml，仅相当于早
19、卵泡期（即月经周期的第2天-第5天）水平，在整个月经周期中是最低的。对于雌激素水平低下的绝经女性，这样的水平仅仅是维持正常骨量的最低有效剂量，不会造成人体的不良反应现在学习的是第34页，共52页长期应用HRT有无必要？是否安全？ 总的来说，长期应用HRT，与其受益比较，风险相对来说并不高，早期应用HRT的受益超过其风险，能够有效改善女性的生活质量 在使用克龄蒙过程中可能会出现不规则出血，这与围绝经期妇女体内雌激素水平波动有关，发生率极低。在服用初期出现的不规则出血，可以建议患者继续服用并观察，一般3-6个月即可好转现在学习的是第35页，共52页克龄蒙的临床作用如何？克龄蒙可以快速消除围绝经期症
20、状可以显著有效地改善、预防泌尿生殖道萎缩可以预防骨质疏松症，保存骨含量，降低骨折的发生率；可以提高有益的脂代谢，治疗后，对心脏有益的高密度蛋白水平升高，总脂蛋白、甘油三酯水平下降，从而降低女性发生心血管疾病的危险性克龄蒙可以提供美丽、光滑的皮肤，由于CPA可有效对抗雄激素的作用，所以服用克龄蒙可以改善雄激素相关的皮肤不适，清楚痤疮、减少皮肤油脂分泌，改善皮肤状态；同时可以增加皮肤的胶原含量，使皮肤更有弹性和光泽现在学习的是第36页，共52页长期应用克龄蒙是否会引起肥胖？ 绝经后妇女增加的主要是脂肪组织，应用克龄蒙治疗后，全身的脂肪基本不变，腿部脂肪有所增加，去干的脂肪下降，最终会使脂肪更接近女
21、性化分布现在学习的是第37页，共52页替勃龙 替勃龙是绝经妇女的理想选择，是组织选择性雌激素活性调节剂替勃龙 ：7-甲基异炔诺酮 进入体内分解成三种激素：雌激素、孕激素、雄激素优点 替勃龙及其代谢产物通过乳腺中酶的活性，减少了雌二醇的生成，从而降低局部雌激素对乳腺的刺激作用。因此它不增加乳腺密度 不刺激子宫内膜，闭经率高，阴道出血发生率底 对骨骼表现为雌激素作用，抑制自然或手术绝经妇女骨丢失 对情绪和性欲具有更多的有益作用现在学习的是第38页，共52页宫颈癌防治知识 攀钢总医院 赵宁现在学习的是第39页，共52页宫颈癌的病因至今尚完全未明了 与性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济
22、条件低下、种族和地理环境等因素有关 过早性生活 指16岁前已有性生活 高危男子 凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌者是宫颈癌的发病因素 通过性交感染某些病毒 如单纯疱疹病毒型、人乳头状病毒、人巨细胞病毒等现在学习的是第40页，共52页三阶梯诊疗程序筛查 诊治宫颈癌前病变 宫颈细胞学 巴氏涂片法、液基细胞学 阴道镜 组织病理学 宫颈多点活检、宫颈锥切标本（冷刀锥切、宫颈电环切除术）现在学习的是第41页，共52页阴道镜检查 阴道镜在全世界被广泛采用是最近20年的事，而且发展迅速。阴道镜检查和细胞学检查为诊断宫颈癌的常用技术。在细胞学检查有怀疑或阳性时，辅以阴道镜检查。阴道镜能将病变部位放大
23、1040倍，借以观察肉眼看不到的微小病变，在阴道镜下选择病变的准确部位取活检，最后由组织学检查作出诊断，这样就可以提高诊断的正确率，同时减少不必要的处理方法，如宫颈锥形切除术、子宫切除术。现在学习的是第42页，共52页阴道镜检查 阴道镜不仅在诊断子宫颈早期癌变和辨别肿瘤与炎症方面有价值，而且在治疗方面，特别是在宫颈上皮内瘤变病人的治疗上，有特殊应用价值。对宫颈良性病变的估价和治疗也有价值，甚至在阴道、尿道和外阴的检查方面，也可得到更多资料，但其不能看到子宫颈管内的病变，所以在诊断绝经后妇女子宫颈病变方面的作用是有限的。病人对这种清晰度高、图文并茂的检查报告非常满意。现在学习的是第43页，共52
24、页阴道镜检查适应症阴道镜检查适应症 患者有性交出血或血性白带等症状,但肉眼观察宫颈无明显病变患者宫颈细胞学检查异常通过妇科检查或患者症状怀疑宫颈癌或癌前病变，可在阴道镜直视下活检，提高阳性率女性生殖系统人乳头瘤病毒(HPV)感染宫颈、外阴和阴道病变的动态观察或治疗前后的评估慢性宫颈炎长期治疗无效,欲排除癌变 真性糜烂、尖锐湿疣的诊断有癌症家族史,患者要求排除宫颈癌宫颈、外阴和阴道早期癌通过阴道镜检查了解病变范围和受累情况，决定手术范围现在学习的是第44页，共52页阴道镜检查安全性阴道镜检查安全性 阴道镜检查是无创伤的，安全性好。检查中可能行宫颈活检作病理检查以明确诊断，这是妇科较小的有创检查，
25、经口服抗菌素，禁同房可避免感染，阴道填纱布压迫止血，可减少出血量，临床观察病人恢复好。现在学习的是第45页，共52页 WHO (2006年)宫颈癌综合防治实践指南简介 WHO出版指南的目的 WHO指出, 2005年有超过50 万的宫颈癌新发病例,90%来自发展中国家 在2005年,约26万妇女死于宫颈癌,其中近95%在发展中国家,宫颈癌成为最严重威胁妇女生命的疾病 在许多发展中国家,提供的健康服务是有限的,宫颈癌的筛查或者未开展,或者只在极少数需要它的妇女中进行。而在这些国家,宫颈癌是妇女中最常见的和致死率最高的癌症 现在学习的是第46页，共52页具体筛查方法推荐细胞学方法用于大规模宫颈筛查
26、可用传统巴氏涂片法 如果条件具备,可选择液基细胞法。报告分类选择TBS法肉眼筛查方法 醋酸试验（VIA） 碘剂染色试验（VILI ） 现在建议只用于小规模检查和类似的监测。此方法不适用绝经后妇女使用 HPV DNA检测 目前还未单独作为首选筛查实验，主要与细胞学联合应用以提高敏感性，或作为筛查手段来判断哪些巴氏涂片可疑结果的妇女需要用阴道镜检查。 主要适应证 在巴氏涂片结果为未明确意义的不典型细胞(ASC-US)的妇女中,只有高危型HPV DNA阳性者需要进行阴道镜检查和活检 现在学习的是第47页，共52页细胞学筛查结果的标准处理方法 宫颈涂片 不满意的评价 满意的评价 评价后重新涂片 LSI
27、L：低度鳞状上皮内病变 ASC-H：不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞AGC：不典型腺细胞 ASC-US：未明确意义的非典型鳞状上皮细胞AIS： 宫颈原位癌 HSIL： 高度鳞状上皮内病变 现在学习的是第48页，共52页30岁以下不推荐做HPV DNA检测为基础的筛查 HPV感染在年轻妇女中很常见,但大都为一过性的 只有少部分HPV感染会导致浸润癌 宫颈癌发展很慢,从早期癌前病变到浸润癌通常需要1020年的时间 宫颈癌在30岁之前很少见,筛查年轻妇女会发现许多永远不会发展为癌的病变,导致过度治疗,效价比差 现在学习的是第49页，共52页建议宫颈癌筛查年龄段和频率 新方法建议开始筛查的妇女年龄3
28、0岁,也包括不足30岁的高危人群。现有计划不包括25 岁以下妇女 如果妇女在一生中只筛查1次,最好的年龄是35岁至45岁 50 岁以上妇女, 每5 年筛查1 次是适当的 如果资源许可,在25 49 岁间可以3 年筛查1 次 在任何年龄段都无必要每年进行筛查 65岁以上妇女,如果最后两次涂片是阴性,就不必再筛查3年1次筛查与1年1次筛查同样有效,如果资源有限, 510年筛查1次甚至仅在3545岁之间筛查1次也会明显降低宫颈癌的死亡率 现在学习的是第50页，共52页宫颈癌具体治疗方法 阴道镜只建议作为诊断工具,应该由受过培训和有良好技能的医务人员来操作 无论何时,癌前病变应当在门诊给予处理。在确切的诊断标准和设备条件下,冷冻疗法和宫颈电环切除术(LEEP)都适用。癌前病变CIN、CIN必须治疗。CIN大多数可以自然消退,但当CIN患者无法随访或在一些特殊情况下也需治疗 在进行更进一步的检查治疗前,必须明确宫颈癌的组织学检查和分期 手术和放疗是宫颈癌初次治疗唯一推荐的疗法 现在学习的是第51页，共52页感谢大家观看现在学习的是第52页，共52页