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1、关于合理使用抗生素(2)第1页，讲稿共47张，创作于星期日不合理使用抗菌药物的危害不合理使用抗菌药物的危害n n细菌产生耐药性细菌产生耐药性n n菌群失调，导致二重感染菌群失调，导致二重感染n n药不对症，感染加重恶化药不对症，感染加重恶化n n引起药源性不良反应引起药源性不良反应,轻者感到不适轻者感到不适,不便不便,重者重者致残致残,死亡死亡n n浪费药物资源浪费药物资源,增加医疗费用负担增加医疗费用负担 第2页，讲稿共47张，创作于星期日细菌耐药的现状细菌耐药的现状4040年代年代年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成年代研制成年代研制
2、成第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种各种各种 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，特别是三代头孢的广泛应用，特别是三代头孢的广泛应用，特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显针对各种抗生素的耐药菌显针对各种抗生素的耐药菌显针对各种抗生素的耐药菌显著增多著增多著增多著增多对抗耐药的新药的不断研对抗耐药的新药的不断研对抗耐药的新药的不断研对抗耐药的新药的不断研制开发制开发制开发制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍细
3、菌优胜劣汰，耐药菌队伍细菌优胜劣汰，耐药菌队伍细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大不断壮大不断壮大不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的进一步开发的进一步开发的进一步开发VREVREMRSAMRSAAmpCAmpCESBLsESBLs第3页，讲稿共47张，创作于星期日ESBLs的基本概念的基本概念n n英文英文英文英文 Extended Spectrum Beta-Lactamasee Extended Spectrum Beta-Lactamasee译文的缩写译文的缩写译文的缩写译文的缩写-ESBLs-ESBLs，即超广谱，即超广谱，即超广谱，即超广谱-内
4、酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶n n该酶由该酶由该酶由该酶由质粒质粒质粒质粒介导，介导，介导，介导，可水解三代头孢菌可水解三代头孢菌可水解三代头孢菌可水解三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性等新型广谱头孢菌素；其活性等新型广谱头孢菌素；其活性等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制可被酶抑制剂抑制可被酶抑制剂抑制可被酶抑制剂抑制n n属属属属BushBush分类中分类中分类中分类中 2be 2be酶，在酶，在酶，在酶，在TEM-1TE
5、M-1、TEM-2 TEM-2 和和和和 SHV-1 SHV-1基本结构基础上有基本结构基础上有基本结构基础上有基本结构基础上有1414个氨基酸个氨基酸个氨基酸个氨基酸突变而致突变而致突变而致突变而致n n代表菌株为代表菌株为代表菌株为代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌n nESBLESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈质粒上常携带其它耐药基因，可呈质粒上常携带其它耐药基因，可呈质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性多重耐药性多重耐药性多重耐药性14%16%14%16%肺克耐药肺克耐药肺克耐药肺克耐药n n对头霉素多敏感
6、，对头霉素多敏感，对头霉素多敏感，对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感对碳青霉烯类敏感对碳青霉烯类敏感对碳青霉烯类敏感第4页，讲稿共47张，创作于星期日什么是什么是AmpC酶？酶？n n革兰阴性杆菌染色体介导的、由革兰阴性杆菌染色体介导的、由革兰阴性杆菌染色体介导的、由革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpCAmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是基因编码所产生的头孢菌素酶，是基因编码所产生的头孢菌素酶，是基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-Bush-I I型酶的代表酶型酶的代表酶型酶的代表酶型酶的代表酶n n产生机制产生机制产生机制产生机制ampDampD基因突变发生稳定去阻遏作用，基因突变发生稳
7、定去阻遏作用，基因突变发生稳定去阻遏作用，基因突变发生稳定去阻遏作用，ampCampC基因可自由表达，持续基因可自由表达，持续基因可自由表达，持续基因可自由表达，持续高产高产高产高产AmpCAmpC酶酶酶酶n n接触三代头孢后可使接触三代头孢后可使接触三代头孢后可使接触三代头孢后可使AmpCAmpC酶量增加（酶量增加（酶量增加（酶量增加（1010010100倍），去除诱导剂后，酶表达倍），去除诱导剂后，酶表达倍），去除诱导剂后，酶表达倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平水平将恢复至正常基础水平水平将恢复至正常基础水平水平将恢复至正常基础水平n n类型类型类型类型诱导型、结构型、质
8、粒型诱导型、结构型、质粒型诱导型、结构型、质粒型诱导型、结构型、质粒型n n常见菌：肠杆菌属常见菌：肠杆菌属常见菌：肠杆菌属常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气阴沟、产气阴沟、产气阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌第5页，讲稿共47张，创作于星期日三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头
9、孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌选择选择选择选择选择选择出高产出高产出高产出高产出高产出高产AmpCAmpCAmpC酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株病原菌病原菌病原菌病原菌病原菌病原菌高产高产高产高产高产高产AmpCAmpCAmpC酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株高产高产高产高产AmpCAmpC酶的突变耐药株大量酶的突变耐药株大量酶的突变耐药株大量酶的突变耐药株大量酶的突变耐药株大量酶的突变耐药株大量繁殖，耐药广泛传播繁殖，耐药广泛传
10、播繁殖，耐药广泛传播繁殖，耐药广泛传播繁殖，耐药广泛传播繁殖，耐药广泛传播三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产AmpCAmpCAmpC酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播第6页，讲稿共47张，创作于星期日ESBLs与高产与高产AmpC的差异的差异ESBLsESBLs 高产高产高产高产AmpCAmpC耐药谱耐药谱耐药谱耐药谱多重多重多重多重多重多重多重多重三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢耐药耐药
11、耐药耐药耐药耐药耐药耐药四代头孢四代头孢四代头孢四代头孢部分敏感部分敏感部分敏感部分敏感敏感敏感敏感敏感棒酸棒酸棒酸棒酸敏感敏感敏感敏感不敏感不敏感不敏感不敏感哌酮哌酮哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 多敏感多敏感多敏感多敏感耐药耐药耐药耐药 PIP/PIP/三唑三唑三唑三唑多敏感多敏感多敏感多敏感耐药耐药耐药耐药头霉素头霉素头霉素头霉素敏感敏感敏感敏感耐药耐药耐药耐药碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感第7页，讲稿共47张，创作于星期日SSBLSSBLESBLESBLAmpCAmpC第8页，讲稿共47张，创作于星期日MRSAMRSA：Methicilli
12、n Resistant Staphylococcus AureusMethicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSAMSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus AureusMethicillin Sensitive Staphylococcus Aureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSEMRSE：Methicillin resi
13、stant Staphylococcus EpidermidisMethicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA、MRSEMRSE）的含义）的含义）的含义）的含义：1.1.对所有对所有b b-内酰胺类内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药抗生素耐药2.2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药
14、对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药3.3.万古霉素和替考拉宁极少耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药CoNSCoNS：Coagulation Negative StaphylococcusCoagulation Negative Staphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第9页，讲稿共47张，创作于星期日磺胺类磺胺类(百浪多息百浪多息百浪多息百浪多息)n n20世纪世纪30年代，磺胺类药物的发现，年代，磺胺类药物的发现，开创了开创了化学治疗的新纪元，化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传使死亡率很高的细菌性传染
15、疾病得到控制。染疾病得到控制。抗菌药物的辉煌发展史抗菌药物的辉煌发展史第10页，讲稿共47张，创作于星期日19281928年弗莱明发明年弗莱明发明青霉素青霉素，19411941年上市，标志年上市，标志着人类进入着人类进入抗生素时代抗生素时代第11页，讲稿共47张，创作于星期日青霉素在二战硝烟中青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人神奇的疗效使所有人都为之欢呼！都为之欢呼！第12页，讲稿共47张，创作于星期日n n19441944年链霉素问世，用于结核病治疗。年链霉素问世，用于结核病治疗。年链霉素问世，用于结核病治疗。年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有目前氨基苷类有目前氨基苷类有目前氨基
16、苷类有1010余个品种。余个品种。余个品种。余个品种。n n19521952年红霉素问世，近年来新大环内酯年红霉素问世，近年来新大环内酯年红霉素问世，近年来新大环内酯年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；类有新发展；类有新发展；类有新发展；n n60607070年代以来，年代以来，年代以来，年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开内酰胺及喹诺酮类开内酰胺及喹诺酮类开内酰胺及喹诺酮类开发和应用发和应用发和应用发和应用，抗，抗，抗，抗菌药物菌药物菌药物菌药物“大爆发大爆发大爆发大爆发”。目前投入。目前投入。目前投入。目前投入市场超过市场超过市场超过市场超过200200种。种。种。种。抗菌药物抗菌药物“大
17、爆发大爆发”第13页，讲稿共47张，创作于星期日抗生素：万用灵药？抗生素：万用灵药？第14页，讲稿共47张，创作于星期日H新出现或新出现或“卷土重来卷土重来”的感染的感染n nHIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDSHIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病新型肝炎、疯牛病新型肝炎、疯牛病新型肝炎、疯牛病n n肺结核、肺结核、肺结核、肺结核、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热鼠疫、霍乱、黄热病、登革热鼠疫、霍乱、黄热病、登革热鼠疫、霍乱、黄热病、登革热n nMRSAMRSAMRSAMRSA和和和和MRSEMRSEMRSEMRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、耐万
18、古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌n n非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎、马尔堡病毒、马尔堡病毒、马尔堡病毒、马尔堡病毒n美国因细菌耐药增加医疗费用超过美国因细菌耐药增加医疗费用超过美国因细菌耐药增加医疗费用超过美国因细菌耐药增加医疗费用超过40404040亿美元亿美元亿美元亿美元第15页，讲稿共47张，创作于星期日抗菌药物的抗菌药物的滥用及耐药问题滥用及耐药问题 中国是世界上中国是世界上中国是世界上中国是世界上滥用抗菌药物滥用抗菌药物滥用抗菌药物滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造最为严重的国家之一，由此
19、造最为严重的国家之一，由此造最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，成的细菌耐药性问题尤为突出，成的细菌耐药性问题尤为突出，成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药抗菌药是国内耗量最大的药抗菌药是国内耗量最大的药抗菌药是国内耗量最大的药物：物：物：物：n n抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的24%24%24%24%以上以上以上以上 ，比例最大。，比例最大。，比例最大。，比例最大。n n住院患者住院患者住院患者住院患者79797979应用了应用了应用了应用了1 1 1 1种或种或种或种或1 1 1 1种以上抗菌药，而根种以上
20、抗菌药，而根种以上抗菌药，而根种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占据药敏实验而选择的只占据药敏实验而选择的只占据药敏实验而选择的只占14141414 。第16页，讲稿共47张，创作于星期日20032003年度上海与国际药品销售比较年度上海与国际药品销售比较n n抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的上海：超过总量的1/41/4（25.3825.38）其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 2 n
21、 n销售额前销售额前1010位药物位药物 上海：有上海：有4 4种抗生素（多头孢类抗生素）种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药第17页，讲稿共47张，创作于星期日滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用一种
22、抗菌药物即可达到药效的却用22223 3 3 3种种种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射第18页，讲稿共47张，创作于星期日耐药性耐药性Result of antibiotic abuse滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。第19页，讲稿共47张，创作于星期日 细菌为什么会对抗药药物产生耐药性细菌为什么会对抗药药物产生耐药性细菌产生抗生物质细菌产生抗生物
23、质细菌产生抗生物质细菌产生抗生物质 人类提取这种抗生人类提取这种抗生人类提取这种抗生人类提取这种抗生 物质制成抗生素物质制成抗生素物质制成抗生素物质制成抗生素 细菌被抗生素诱导细菌被抗生素诱导细菌被抗生素诱导细菌被抗生素诱导 产生灭火酶或改变产生灭火酶或改变产生灭火酶或改变产生灭火酶或改变 代谢途径以求生存代谢途径以求生存代谢途径以求生存代谢途径以求生存 人类开发新抗生素细人类开发新抗生素细人类开发新抗生素细人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力菌不断受到选择压力菌不断受到选择压力菌不断受到选择压力 抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用在新基础上
24、相互作用在新基础上相互作用在新基础上相互作用 细菌自我保护细菌自我保护自然界抗生现象自然界抗生现象 抗生素治疗细菌感染抗生素治疗细菌感染 发挥抗菌作用发挥抗菌作用 细菌对所接触细菌对所接触 抗生素产生耐药性抗生素产生耐药性 细菌不断发生基因细菌不断发生基因 突变发展耐药性突变发展耐药性 细菌发展为高耐细菌发展为高耐 药菌与多重耐药菌药菌与多重耐药菌第20页，讲稿共47张，创作于星期日 全球关注的高耐药多重耐药菌全球关注的高耐药多重耐药菌 多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TBMDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSAMRSA 万古霉素耐药金黄色
25、葡萄球菌万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSAVRSA 万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌 VRE(VREFVRE(VREF）（万古霉素耐药屎肠球菌）（万古霉素耐药屎肠球菌）青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌 PRSPPRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 第21页，讲稿共47张，创作于星期日细菌耐药机制细菌耐药机制n n细菌产生灭活酶灭活抗生素细菌产生灭活酶灭活抗生素n n细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体n n细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出
26、菌体外体外n n细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（素结合蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合）不与抗生素结合第22页，讲稿共47张，创作于星期日第23页，讲稿共47张，创作于星期日0505年年ATSATS指南与指南与9696年指南的比较年指南的比较nHAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAPHAP：无气管插管患者在入住医院病房：无气管插管患者在入住医院病房48h48h后发生的肺炎后发生的肺炎 VAPVAP：气管插管：气管插管48-72h48-72h后发生的肺炎。某些后发生的肺炎。某些HAPHAP病情加重而病情加重而 需需要插管其处理与要插管其
27、处理与VAPVAP相似。相似。HCAPHCAP:下列肺炎病人下列肺炎病人 最近最近9090天在急性护理医院住过天在急性护理医院住过2-32-3天；天；居住在护理之家或长期护理机构；居住在护理之家或长期护理机构；在医院或门诊部接受透析治疗。在医院或门诊部接受透析治疗。第24页，讲稿共47张，创作于星期日0505年年ATSATS指南与指南与9696年指南的比较年指南的比较n05年ATS若干新的观点:病原学诊断方面强调定量或半定量培养。在过去病原学诊断方面强调定量或半定量培养。在过去72h72h内没有内没有更换过抗生素的病人如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗更换过抗生素的病人如果下呼吸道标本培养阴
28、性则可以停用抗生素。生素。早期适当的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量早期适当的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量可优化抗生素疗可优化抗生素疗效。经验性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物。效。经验性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物。取得下呼吸道病原菌培养结果和出现临床治疗效果的病人应取得下呼吸道病原菌培养结果和出现临床治疗效果的病人应考虑考虑降阶梯治疗降阶梯治疗。已接受初始适当治疗的、非复杂性已接受初始适当治疗的、非复杂性HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP，有良，有良好治疗效果且证明为非发酵革兰氏阴性菌感染者推荐短程治疗好治疗效果且证明为非发酵革兰氏阴性菌感染者推荐短程治
29、疗（7-87-8天）。天）。新增加治疗效果评估和处理。新增加治疗效果评估和处理。第25页，讲稿共47张，创作于星期日多重耐药多重耐药(MDR)(MDR)病原体病原体引起引起HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的危险因素的危险因素n n迟发型迟发型HAPHAP和和VAPVAP（第（第5 5天或以后）。天或以后）。由多重耐药（由多重耐药（MDRMDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。增加相关。n n9090天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAPHAP患者。患者。这类
30、患者发生这类患者发生MDRMDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAPHAP或或VAPVAP患者接受相患者接受相似的治疗。似的治疗。n n在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。n n免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗。或治疗。第26页，讲稿共47张，创作于星期日引起引起HAP/VAPHAP/VAP最常见的最常见的MDRMDRG G-病原菌病原菌-铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n n铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性n n耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终
31、存在或由于突变而耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调上调n n美国对哌拉西林、头孢他汀、头孢吡肟、其他氧亚氨基美国对哌拉西林、头孢他汀、头孢吡肟、其他氧亚氨基-内酰内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升正在上升n n外膜孔通道（外膜孔通道（OprDOprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据耐药，或根据OprDOprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他对其他-内酰胺类耐药内酰胺类耐药n n目
32、前一些铜绿假单胞菌的目前一些铜绿假单胞菌的MDRMDR分离株仅对多粘菌素分离株仅对多粘菌素B B敏感敏感第27页，讲稿共47张，创作于星期日起始经验治疗晚发型或具有起始经验治疗晚发型或具有MDRMDR病原菌病原菌RFRF的的HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP和所有重症感染患者和所有重症感染患者*抗菌活性范围、抗生素的有效剂量、药动学特性、各种抗菌药物的 不良反应和单药治疗的作用都经过委员会的仔细审核第28页，讲稿共47张，创作于星期日HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP起始经验治疗的起始经验治疗的成人静脉用药剂量成人静脉用药剂量第29页，讲稿共47张，创作于星期日ATSA
33、TS关于初始治疗、优化治疗和关于初始治疗、优化治疗和MDRMDR病病原菌抗生素应用的要点和推荐原菌抗生素应用的要点和推荐n n特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（等级限制等因素考虑（等级IIII）。）。n nHCAPHCAP治疗应考虑耐药病原菌可能性治疗应考虑耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时，而不必考虑住院发生肺炎的时间（等级间（等级IIII）。）。n n不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素院时间的主
34、要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素（等级，也是造成耐药的最常见相关因素（等级IIII）。）。n n延误最初适当的抗生素治疗会增加延误最初适当的抗生素治疗会增加VAPVAP病死率病死率，因此决不应该，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗。在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更恰当，但应结合本地参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更恰当，但应结合本地情况（等级情况（等级IIII）。）。第30页，讲稿共47张，创作于星期日ATSATS关于初始治疗、优化治疗和关于初始治疗、优化治疗和MDRMDR病病原菌抗生素应用的要点和推荐原
35、菌抗生素应用的要点和推荐n n不适当的治疗（病原菌对所用抗生素不敏感）是不适当的治疗（病原菌对所用抗生素不敏感）是HAPHAP患者死亡率过高患者死亡率过高和住院时间过长的主要危险因素之一和住院时间过长的主要危险因素之一，耐药菌通常是与不适当治疗，耐药菌通常是与不适当治疗有关的病原菌有关的病原菌（等级（等级IIII）。）。n n为近期使用过抗生素的患者选择经验性治疗时，应为近期使用过抗生素的患者选择经验性治疗时，应尽量使用不同类别尽量使用不同类别的抗生素的抗生素，因为近期治疗提高了发生不适当治疗的可能性，同时同类，因为近期治疗提高了发生不适当治疗的可能性，同时同类抗生素可能发生耐药倾向（等级抗生
36、素可能发生耐药倾向（等级IIIIII）。）。n n经验性治疗需要使用合理剂量经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效，以保证最大疗效（等级（等级I I）。）。n n适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的14-2114-21天缩短至天缩短至7 7天，只天，只要证明病原体不是铜绿假单胞菌，并具有良好治疗反应（等级要证明病原体不是铜绿假单胞菌，并具有良好治疗反应（等级I I）。）。第31页，讲稿共47张，创作于星期日ATSATS关于初始治疗、优化治疗和关于初始治疗、优化治疗和MDRMDR病病原菌抗生素应用的要点和推荐原菌抗生素应用的要点和推荐n n铜绿假单胞菌
37、感染推荐联合用药铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（等级合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（等级IIII）。）。n n对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素菌素。没有资料联合治疗能改善结果（等级。没有资料联合治疗能改善结果（等级IIII）。）。n n如果分离到产如果分离到产ESBLESBL肠杆菌科细菌应肠杆菌科细菌应避免使用三代头孢避免使用三代头孢，最有效的药，最有效的药物是物是碳青霉烯类碳青霉
38、烯类（等级（等级IIII）。）。n n抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneityheterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（等级不清楚（等级IIII）。）。第32页，讲稿共47张，创作于星期日门诊门诊CAPCAP病原体病原体n n肺炎链球菌肺炎链球菌9%20%n n 肺炎支原体肺炎支原体 13%37%（血清学）（血清学）n n 肺炎衣原体肺炎衣原体 17%n n 军团菌军团菌 0.7%13%n n 病毒病毒
39、36%n n 40%50%未能诊断未能诊断第33页，讲稿共47张，创作于星期日-内酰胺类：阿莫西林内酰胺类：阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛酯、头克拉维酸、头孢呋辛酯、头克拉维酸、头孢呋辛酯、头克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢曲松、头孢他啶孢曲松、头孢他啶孢曲松、头孢他啶孢曲松、头孢他啶大环类脂类：阿奇霉素、克拉霉素大环类脂类：阿奇霉素、克拉霉素大环类脂类：阿奇霉素、克拉霉素大环类脂类：阿奇霉素、克拉霉素新氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星新氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星新氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星新氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星ATS、中华医学会呼吸病学会治疗指南、中华医学会呼吸病学会治疗指南
40、推荐方案中的常见抗生素推荐方案中的常见抗生素阿莫西林阿莫西林/克拉维酸及头孢呋辛克拉维酸及头孢呋辛 被推荐用于可能发生耐药肺炎链球菌被推荐用于可能发生耐药肺炎链球菌感染的感染的CAP患者的治疗患者的治疗第34页，讲稿共47张，创作于星期日住院住院CAPCAP病原体病原体n n肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌20%60%20%60%n n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3%10%3%10%n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n n肠道革兰氏阴性菌肠道革兰氏阴性菌肠道革兰氏阴性菌肠道革兰氏阴性菌n n军团菌军团菌军团菌军团菌 n n肺炎支原体肺炎
41、支原体肺炎支原体肺炎支原体n n肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体n n病毒病毒病毒病毒各占各占10%以下以下吸入性肺炎吸入性肺炎3%6%20%70%未发现病原菌未发现病原菌第35页，讲稿共47张，创作于星期日I 组：门诊病人，无心肺疾病，无危险因素组：门诊病人，无心肺疾病，无危险因素病原体病原体 治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体（单独或合并）肺炎衣原体（单独或合并）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌呼吸病毒呼吸病毒其它其它军团菌军团菌结核分支杆菌结核分支杆菌地方真菌地方真菌新大环内酯类：阿齐霉素新大环内酯类：阿齐霉素或克拉霉素或克拉霉素或多西环素或多西环素不包括HIV危
42、险；50%90%病人无病原学；红霉素对流感嗜血杆菌无效；许多肺炎链球菌分离株对四环素耐药第36页，讲稿共47张，创作于星期日II 组：门诊病人有心肺疾病和组：门诊病人有心肺疾病和/或或RF病 原 体治 疗肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括DRSP)DRSP)-内酰胺类内酰胺类肺炎支原体肺炎支原体(口服头孢泊肟、头孢呋肟、口服头孢泊肟、头孢呋肟、肺炎衣原体肺炎衣原体高剂量阿莫西林、阿莫西林高剂量阿莫西林、阿莫西林混合感染混合感染(细菌细菌+非典型病原体或病毒非典型病原体或病毒)/克拉维酸。或胃肠外头孢曲克拉维酸。或胃肠外头孢曲流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌松、随后口服头孢泊肟松、随后口服头孢泊肟)肠道肠道
43、GNBGNB呼吸道病毒呼吸道病毒大环大环内酯类内酯类 或或 多西环素多西环素 卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌或或结核菌、地方性真菌结核菌、地方性真菌抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类(通常单用通常单用)不包括HIV危险；50%90%病人无病原学；大剂量阿莫西林1g,q8h，可加多西环素第37页，讲稿共47张，创作于星期日病 原 体治 疗肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括DRSP)静脉应用静脉应用-内酰胺类内酰胺类流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、肺炎支原体肺炎支原体氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、高舒巴坦、高肺炎衣原体肺炎衣原体剂量氨苄西林剂量氨苄西林
44、)混合感染混合感染(细菌细菌+非典型病原体非典型病原体)厌氧菌厌氧菌 静脉静脉/口服大环口服大环内酯类内酯类病毒病毒或或多西环素多西环素军团菌军团菌 或或其它：结核菌、地方性真菌其它：结核菌、地方性真菌静脉用抗肺球氟喹诺酮类静脉用抗肺球氟喹诺酮类(单用单用)卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫IIIa IIIa 组：住院病人有心肺疾病或危险因素组：住院病人有心肺疾病或危险因素第38页，讲稿共47张，创作于星期日病 原 体治 疗肺炎链球菌静脉应用阿奇霉素(单用)流感嗜血杆菌若过敏或不能耐受则用肺炎支原体多西环素和b-内酰胺类肺炎衣原体 或混合感染(单独或作为混合感染)抗肺球氟喹诺酮类(单用)病毒军团菌其它I
45、IIb IIIb 组：住院病人无心肺疾病和危险因素组：住院病人无心肺疾病和危险因素1/31/2无病原学；抗假单胞药对DRSP有效，但对这组人群不推荐常规使用第39页，讲稿共47张，创作于星期日病病 原原 体体治治 疗疗肺炎链球菌肺炎链球菌(包括包括DRSP)DRSP)静脉应用静脉应用b-b-内酰胺类，内酰胺类，军团菌军团菌(头孢噻肟、头孢曲松头孢噻肟、头孢曲松)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+肠道肠道GNBGNB静脉大环静脉大环内酯类内酯类(阿奇霉素阿奇霉素)金葡菌金葡菌 或或肺炎支原体肺炎支原体静脉氟喹诺酮类静脉氟喹诺酮类呼吸道病毒呼吸道病毒其它其它IVa IVa 组：组：ICUICU住院病人，无
46、假单胞危险住院病人，无假单胞危险第40页，讲稿共47张，创作于星期日病 原 体治 疗前述所有病原体 选择性静脉内抗假单胞菌b-内酰胺类 (头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、铜绿假单胞菌哌拉西林/三唑巴坦静脉内抗假单胞喹诺酮(环丙)或 选择性静脉内抗假单胞菌b-内酰胺类静脉内氨基糖苷类大环内酯(阿奇)/非抗假单胞菌喹诺酮IVb IVb 组：组：ICUICU病人，有假单胞危险病人，有假单胞危险第41页，讲稿共47张，创作于星期日葡萄球菌感染的药物选择葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、
47、磷利福平(合用)氟喹诺酮第42页，讲稿共47张，创作于星期日降阶梯治疗策略的特性降阶梯治疗策略的特性 (De-Escalation Therapy)是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性：特性：开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌致病菌 随后随后(48-72h)(48-72h)根据微生物学检查结果调整根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性抗生素的使用，使之更有针对性Dr.Luciano GattinoniProfessor of Anesthesiology,Institute of Emerge
48、ncy Surgery,University of Milan,Italy第43页，讲稿共47张，创作于星期日早期经验早期经验早期经验早期经验性治疗性治疗性治疗性治疗严重感染抗菌药物的原则严重感染抗菌药物的原则碳青霉烯类碳青霉烯类/或加或加或加或加Van(Teico)Van(Teico)或加抗真菌药物或加抗真菌药物或加抗真菌药物或加抗真菌药物 目标性目标性目标性目标性治疗治疗治疗治疗根据细菌学结果根据细菌学结果+临床疗效临床疗效,选用一选用一个广谱抗菌素或个广谱抗菌素或几个抗菌素联用几个抗菌素联用STAGE I广覆盖广覆盖STAGE II保证疗效保证疗效降低耐药降低耐药第44页，讲稿共47张，
49、创作于星期日小结：树立正确的抗感染思路小结：树立正确的抗感染思路尽早确定致病原尽早确定致病原尽早确定致病原尽早确定致病原规范留取标本，培养病原，测定药敏，规范留取标本，培养病原，测定药敏，规范留取标本，培养病原，测定药敏，规范留取标本，培养病原，测定药敏，结合临床评价。结合临床评价。结合临床评价。结合临床评价。依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原参考经验疗法参考经验疗法参考经验疗法参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床将抗菌药最突出的特点用于临床将抗菌药最突出的特点用于临床将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案选用对患者最安全的方案选用对患者最安全的方案选用对患者最安全的方案第45页，讲稿共47张，创作于星期日第46页，讲稿共47张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第47页，讲稿共47张，创作于星期日