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1、关于抗生素的合理使用第1页，讲稿共127张，创作于星期一“千手观音”背后的牺牲-滥用抗生素第2页，讲稿共127张，创作于星期一2005年中国抗生素应用指南抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。第3页，讲稿共127张，创作于星期一抗菌药物治疗性应用的基本原则n n一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物物n n根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌
2、性感染者以及经病原检查确诊为细菌性初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。第4页，讲稿共127张，创作于
3、星期一n n二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物n n抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。n n危重患者在未获知
4、病原菌及药敏结果前，可根据患者的发危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。给药方案。第5页，讲稿共127张，创作于星期一n n三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药选择用药n n各种抗菌药物的药效学各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗
5、菌活性抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。第6页，讲稿共127张，创作于星期一n n四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订及抗菌药物特点制订n n根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选
6、用品种、剂情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则：方案时应遵循下列原则：方案时应遵循下列原则：方案时应遵循下列原则：n n（一）品种选择（一）品种选择（一）品种选择（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药
7、物。：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。n n（二）给药剂量（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药不易达到的部位的感染（如中
8、枢神经系统感染等），抗菌药不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（物剂量宜较大（物剂量宜较大（物剂量宜较大（治疗剂量范围高限治疗剂量范围高限治疗剂量范围高限治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（应用较小剂量（治疗剂量范围低限治疗剂量范围低限治疗剂量范围低限治疗剂量范围低限）。）。）。）。第7页，讲稿共127张，创作于星期一n n（三）给药途径（三）给药途径：n n1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗轻症感染可接受口服给药者
9、，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性重症感染、全身性重症感染、全身性重症感染、全身性感染感染感染感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。能口服时应及早转为口服给药。n n2.2.抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药：皮肤黏膜局部应用抗菌药：皮肤黏膜局部应用抗菌药：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起
10、过物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限
11、于少数情况（比如鞘内注射，脓腔内注入，眼科感染的局部用药等），局部（比如鞘内注射，脓腔内注入，眼科感染的局部用药等），局部（比如鞘内注射，脓腔内注入，眼科感染的局部用药等），局部（比如鞘内注射，脓腔内注入，眼科感染的局部用药等），局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。反应的杀菌剂。反应的杀菌剂。反应的杀菌剂。第8页，讲稿共127张，创作于星期一n n（四）给药次数（四）给药次数：为保证药物在体
12、内能最大地发挥药效，为保证药物在体内能最大地发挥药效，为保证药物在体内能最大地发挥药效，为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据杀灭感染灶病原菌，应根据杀灭感染灶病原菌，应根据杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学药代动力学和药效学药代动力学和药效学药代动力学和药效学相结合的原相结合的原相结合的原相结合的原则给药。则给药。则给药。则给药。（五）疗程（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后7296小时小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部
13、真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。第9页，讲稿共127张，创作于星期一n n（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：n n单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。n n仅在下列情况时有指征联合用药仅在下列情况时有指征联合用药：n n1.1.原菌尚未查明原菌尚未查明原菌尚未查明原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。的严重感染，包括免疫缺陷
14、者的严重感染。n n2.单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种种或或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。n n3.3.单一抗菌药物不能有效控制的单一抗菌药物不能有效控制的单一抗菌药物不能有效控制的单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症感染性心内膜炎或败血症感染性心内膜炎或败血症感染性心内膜炎或败血症等等重症感染。重症感染。n n4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的
15、感染，需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如如如如结核病、深部真菌病结核病、深部真菌病结核病、深部真菌病结核病、深部真菌病。第10页，讲稿共127张，创作于星期一n n5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少菌药物剂量减少，如两性霉素，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌联合用药时宜选用具有
16、协同或相加抗菌作用的药物联合作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用联合。联合用药通常采用2种药物联合，种药物联合，3种及种及3种以种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第11页，讲稿共127张，创作于星期一抗生素的分类n n-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n n(-lactamantibiotics)n n-内酰胺
17、类是一类结构中内酰胺类是一类结构中含有含有-内酰胺环的抗内酰胺环的抗生素。生素。n n包括包括:青霉素青霉素类类n n头孢菌素头孢菌素类类n n其他其他-内酰胺内酰胺类类第12页，讲稿共127张，创作于星期一青霉素青霉素G抗菌谱抗菌谱主主要要作作用用于于G+菌菌和和G-球球菌菌，此此外外对对螺螺旋旋体体、放放线线菌也有很强的作用。菌也有很强的作用。n nG+球菌：球菌：溶血性链球菌溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不产酶的金葡菌不产酶的金葡菌等。n nG+杆菌:白喉杆菌、炭疽杆菌等。n nG-球菌：球菌：脑膜炎球菌、淋球菌。n nG+厌氧杆菌：产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、
18、真杆菌、乳酸杆菌等。n n其它：梅毒螺旋体梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体、放线菌第13页，讲稿共127张，创作于星期一青霉素适应症1.链链球球菌菌感感染染：咽炎、猩红热、蜂窝织炎、化脓性关节炎、产褥热、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和败血症等。2.螺螺旋旋体体引引起起的的感感染染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。3.G杆杆菌菌引引起起的的感感染染：如破伤风、白喉、炭疽病，应与相应的抗毒素合用。第14页，讲稿共127张，创作于星期一不良反应n n过敏反应过敏反应：一旦发生过敏性休克，应保持气道通畅、吸氧、使用肾上腺素和糖皮质激素等。n n青霉素脑病青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、
19、昏迷及严重精神症状，多见于婴儿、老人和肾功能不全者。n n赫氏反应赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症状反而加重的现象。第15页，讲稿共127张，创作于星期一（二）、半合成青霉素（二）、半合成青霉素将将青青霉霉素素G的的主主核核6APA分分离离出出来来，用用化化学学方方法加上不同侧链，获得一系列半合成青霉素，法加上不同侧链，获得一系列半合成青霉素，分分别别具具有有耐耐酸酸、耐耐酶酶、广广谱谱等等优优点点，从从而而扩大了青霉素的应用范围，扩大了青霉素的应用范围，但但与与青青霉霉素素G有有交交叉叉过过敏敏反反应应，对对青青霉霉素素过敏者禁用过敏者禁用。第16页，讲稿共127张，创作于星期一1.1.耐
20、酸青霉素类：耐酸青霉素类：药物：药物：青霉素青霉素V、非萘西林等。非萘西林等。特特点点：耐耐酸酸，可可口口服服。抗抗菌菌谱谱与与青青霉霉素素G相相同同，抗菌活性较青霉素抗菌活性较青霉素G弱。弱。约约60%在在十十二二指指肠肠吸吸收收，约约50%在在肝肝代代谢谢，主主要经肾排出，其中原型药占要经肾排出，其中原型药占2035%。用途：用途：G球菌引起的轻度感染及风湿热的预防球菌引起的轻度感染及风湿热的预防。第17页，讲稿共127张，创作于星期一2.2.耐酶青霉素类：耐酶青霉素类：药药物物：苯苯唑唑西西林林、氯氯唑唑西西林林、氟氟氯氯西西林林及及双双氯氯西西林等异噁唑青霉素。林等异噁唑青霉素。特点：
21、特点：耐耐-内酰胺酶、耐酸、可口服。内酰胺酶、耐酸、可口服。用途：用途：用于耐药金葡菌感染及需长期用用于耐药金葡菌感染及需长期用 药的感染。药的感染。第18页，讲稿共127张，创作于星期一苯唑西林苯唑西林抗菌特点抗菌特点n n抗菌谱窄抗菌谱窄n n对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。n n对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作用比青对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作用比青霉素弱（相差霉素弱（相差10倍以上）。倍以上）。n n对化脓性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶的金对化脓性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶的金葡菌、淋球菌、脑膜炎球菌、和常见的厌氧菌（脆葡菌
22、、淋球菌、脑膜炎球菌、和常见的厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）有一定抗菌作用。弱拟杆菌除外）有一定抗菌作用。n n主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染。n n也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染。第19页，讲稿共127张，创作于星期一总结n n抗菌活性为：双氯西林抗菌活性为：双氯西林氟氯西林氟氯西林氯唑西林氯唑西林苯唑西苯唑西林。林。n n耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的葡萄球耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的葡萄球菌的感染。菌的感染。n n食物影响吸收，宜空腹口服。食物影响吸收，宜空腹口服。n n不
23、易透过血脑屏障，因此不用于中枢神经系统的感染。不易透过血脑屏障，因此不用于中枢神经系统的感染。第20页，讲稿共127张，创作于星期一3、广谱青霉素、广谱青霉素代表药物：代表药物：阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林n n特点：特点：1.抗菌谱广，对大多数致病的抗菌谱广，对大多数致病的G+、G-球菌和杆菌都有作用。球菌和杆菌都有作用。2.对绿脓杆菌无用。对绿脓杆菌无用。3.耐酸但不耐酶。耐酸但不耐酶。4.4.对肠球菌的作用良好对肠球菌的作用良好 5.5.易透过胎盘屏障和血脑屏障易透过胎盘屏障和血脑屏障。第21页，讲稿共127张，创作于星期一6.阿莫西林阿莫西林耐酸性耐酸性比氨苄西林强，口服等量药
24、物，血药比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林的一倍。浓度是氨苄西林的一倍。7.7.阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多见（约见（约3.1%3.1%）；氨苄西林常见皮疹（可达）；氨苄西林常见皮疹（可达10%10%以上）。以上）。8.8.阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空腹口服。腹口服。第22页，讲稿共127张，创作于星期一4 4、抗绿脓杆菌广谱青霉素类、抗绿脓杆菌广谱青霉素类n n磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林哌拉西林、阿洛西阿洛西林、美洛西林林、美洛西林第23页，讲稿
25、共127张，创作于星期一哌啦西林抗菌谱哌啦西林抗菌谱n nG+菌：不产酶的葡萄球菌、链球菌、菌：不产酶的葡萄球菌、链球菌、肠球菌肠球菌n nG-菌：大肠埃希菌、变形杆菌、沙雷菌属、克雷伯菌：大肠埃希菌、变形杆菌、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、志贺菌菌属、肠杆菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，和属等肠杆菌科细菌，和绿脓杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌属、流不动杆菌属、流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等感嗜血杆菌、奈瑟菌属等n n厌氧菌：包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等厌氧菌：包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等第24页，讲稿共127张，创作于星期一5、作用于、作用于G-的青霉素的
26、青霉素n n抗菌谱窄，仅对抗菌谱窄，仅对肠杆菌科肠杆菌科细菌具良好作用，但对细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。菌均无效。n n国内主要选用国内主要选用美西林美西林（mecillinam）,用于肠杆用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位），与其他青霉素作用靶位不同，因此，不同，因此，治疗严重感染时可与其他青霉素联治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。合用药。第25页，讲稿共127张，创作于星期一二、头孢菌素类二、头
27、孢菌素类n n头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂n n组织分布好，部分品种可透过组织分布好，部分品种可透过血脑屏障血脑屏障，适用于各系，适用于各系统器官感染。统器官感染。n n毒性低，一般能安全用于毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇小儿、老人和孕妇。n n大多数头孢菌素对大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定内酰胺酶比青霉素类稳定n n过敏反应发生率低，过敏性休克较少。过敏反应发生率低，过敏性休克较少。第26页，讲稿共127张，创作于星期一1、第一代第一代头孢菌素类头孢菌素类n n常用品种：常用品种：n n注射：头孢
28、噻吩（先锋注射：头孢噻吩（先锋）、头孢拉定（先）、头孢拉定（先锋锋）、头孢唑啉（先锋、头孢唑啉（先锋）、头孢硫脒）、头孢硫脒（先锋（先锋）n n口服：头孢氨苄（先锋口服：头孢氨苄（先锋）、头孢拉定（先锋）、头孢拉定（先锋）第27页，讲稿共127张，创作于星期一一代头孢间的比较一代头孢间的比较n n抗菌谱相似，抗菌谱相似，主要作用于大部分主要作用于大部分G+G+菌，对大肠菌，对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门菌、杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门菌、志贺菌等志贺菌等G-G-菌也有作用，菌也有作用，只有头孢硫脒对肠球只有头孢硫脒对肠球菌有效。菌有效。n n半衰期短，半衰期短，脑脊液中浓度低脑
29、脊液中浓度低，不宜治疗，不宜治疗CNSCNS的感的感染。染。n n都有一定肾毒性都有一定肾毒性，其中，其中头孢噻啶头孢噻啶虽然透过脑脊虽然透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用。液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用。n n几乎不在肝脏代谢（头孢噻吩可部分代谢），几乎不在肝脏代谢（头孢噻吩可部分代谢），主要以原型经肾排泄。主要以原型经肾排泄。第28页，讲稿共127张，创作于星期一第29页，讲稿共127张，创作于星期一2、第二代头孢菌素第二代头孢菌素n n常用品种：常用品种：n n注射：头孢呋辛（伏乐新、西力欣）注射：头孢呋辛（伏乐新、西力欣）注射：头孢呋辛（伏乐新、西力欣）注射：头孢呋辛（
30、伏乐新、西力欣）、头孢孟多、头孢孟多、头孢孟多、头孢孟多、头孢替安头孢替安头孢替安头孢替安n n口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（伏乐新、西力口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（伏乐新、西力口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（伏乐新、西力口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（伏乐新、西力欣）、头孢丙烯（施复捷）欣）、头孢丙烯（施复捷）欣）、头孢丙烯（施复捷）欣）、头孢丙烯（施复捷）第30页，讲稿共127张，创作于星期一第一与二代头孢比较n n第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广。第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广。n n对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次对耐青霉素葡萄球菌等革兰
31、阳性菌的作用稍次于第一代，但对于第一代，但对革兰阴性菌革兰阴性菌的作用更强，不仅的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。活性。第31页，讲稿共127张，创作于星期一头孢呋辛头孢呋辛作用强度抗菌谱 +肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西林）肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西林），脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌，脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌，沙门菌属，志贺菌属，克雷伯杆菌
32、，卡他沙门菌属，志贺菌属，克雷伯杆菌，卡他莫拉菌，流感嗜血杆菌等莫拉菌，流感嗜血杆菌等 +厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）-不动杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、脆弱拟不动杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、支原体、衣原体球菌、支原体、衣原体第32页，讲稿共127张，创作于星期一3、第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类n n常用品种常用品种n n注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松、注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟头孢噻肟、头孢唑肟n n口服：头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯
33、、头孢泊口服：头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯肟匹酯n n第三代头孢菌素的主要特点是对各种第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌如如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对内酰胺内酰胺酶稳定。酶稳定。n n对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。第33页，讲稿共127张，创作于星期一三代头孢主要品种比较第34页，讲稿共127张，创作于星期一n n头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高，头孢哌酮几乎不，头孢哌酮几乎不能透过血脑屏障。能透过血脑屏障。n n头孢他定对绿脓杆菌的
34、作用最强头孢他定对绿脓杆菌的作用最强其次为头孢哌酮，头其次为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。孢噻肟最弱。n n头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟杆头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟杆菌在内的菌在内的G+G-需氧厌氧菌都有作用，特别对绿脓需氧厌氧菌都有作用，特别对绿脓杆菌的敏感性很高。脑膜有炎症时可透过血脑屏杆菌的敏感性很高。脑膜有炎症时可透过血脑屏障障n n头孢曲松的消除半减期长达头孢曲松的消除半减期长达8h8h，故每日只需给药，故每日只需给药1 12 2次。次。n n头孢曲松和头孢哌酮约头孢曲松和头孢哌酮约40%40%的原型药物自胆汁排泄的原型药物自胆汁排泄第35页，讲稿共127张，
35、创作于星期一n n头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功且有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应,应测定凝血酶原时间。应测定凝血酶原时间。n n原因原因 杀灭肠道菌群，合成维生素杀灭肠道菌群，合成维生素K K减少减少 抑制维生素抑制维生素K K依赖凝血因子的合成依赖凝血因子的合成n n此外少数病人出现双硫仑样反应。此外少数病人出现双硫仑样反应。n n主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气
36、急、心率加主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。快、血压降低、嗜睡、幻觉等。快、血压降低、嗜睡、幻觉等。快、血压降低、嗜睡、幻觉等。n n含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有：头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮，头头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮，头头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮，头头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮，头孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑
37、、头孢米诺。孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺。孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺。孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺。头孢曲松虽不含此基团，但也有个别患者的头孢曲松虽不含此基团，但也有个别患者的头孢曲松虽不含此基团，但也有个别患者的头孢曲松虽不含此基团，但也有个别患者的报道。报道。报道。报道。n n乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。第36页，讲稿共127张，创作于星期
38、一4、第四代头孢菌素类第四代头孢菌素类n n对对G+G+菌的作用优于第三代头孢，与第二代头菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对孢相似；对G-G-菌的作用优于第三代头孢菌的作用优于第三代头孢n n主要品种有主要品种有头孢吡肟（头孢吡肟（cefepimecefepime，马斯平）和，马斯平）和头孢匹罗（头孢匹罗（cefpiromecefpirome）。）。n n主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。n n对产高产头孢菌素酶（对产高产头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）的细菌也有酶）
39、的细菌也有作用。作用。第37页，讲稿共127张，创作于星期一一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性肾毒性肾毒性第38页，讲稿共127张，创作于星期一三、其它三、其它内酰胺类内酰胺类n n头霉素类：头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺n n氧头孢烯类：氧头孢烯类：氧头孢烯类：氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢n n碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培西司他丁、美罗培南、帕尼培西司他丁、美罗培南、帕尼培西司他丁
40、、美罗培南、帕尼培南南南南-倍他米隆倍他米隆倍他米隆倍他米隆n n单环类单环类：氨曲南：氨曲南：氨曲南：氨曲南n n内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦第39页，讲稿共127张，创作于星期一头霉素和氧头孢烯类头霉素和氧头孢烯类n n头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢米诺、头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢米诺、头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢米诺、头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢米诺、拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用
41、与三代头孢类似。拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。n n对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对内酰胺酶非常稳定；内酰胺酶非常稳定；内酰胺酶非常稳定；内酰胺酶非常稳定；n n头霉素对头霉素对头霉素对头霉素对ESBLs(ESBLs(ESBLs(ESBLs(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)也较稳定。也较稳定。n n适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌与厌适用于腹部外科、妇产科、口腔科
42、等的革兰阴性需氧菌与厌适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌与厌适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染。氧菌的混合感染。氧菌的混合感染。氧菌的混合感染。第40页，讲稿共127张，创作于星期一单环类n n单单环环类类的的主主要要品品种种为为氨氨曲曲南南，其其抗抗菌菌谱谱窄窄，对对G-菌菌（包包括括绿绿脓脓杆杆菌菌）有有良良好好抗抗菌菌作作用用，对对G+菌和各种厌氧菌敏感性差。菌和各种厌氧菌敏感性差。n n对对酶酶稳稳定定，可可透透过过血血脑脑屏屏障障，毒毒性性低低。对对青青霉霉素素无无交交叉叉过过敏敏性性，对对青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素过过敏敏者者可慎
43、用该品。可慎用该品。第41页，讲稿共127张，创作于星期一内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n n内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护可保护内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。对对ESBLs(超广超广谱谱-内酰胺酶内酰胺酶)有一定作用，但对有一定作用，但对AmpC(高产头孢菌高产头孢菌素酶素酶)无用。无用。n n常用品种有：常用品种有：阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒氨苄西林舒巴坦巴坦、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等哌拉西林他唑巴坦等
44、第42页，讲稿共127张，创作于星期一-内酰胺内酰胺酶抑制剂特点酶抑制剂特点n n它高度特异性，只攻击它高度特异性，只攻击-内酰胺酶内酰胺酶n n对人体细胞无毒性对人体细胞无毒性n n使酶灭活是自杀型、不可逆的使酶灭活是自杀型、不可逆的n n1分子酶抑制剂与分子酶抑制剂与1分子酶组成分子酶组成1蛋白复合物蛋白复合物第43页，讲稿共127张，创作于星期一n n克拉维酸几乎无增效作用，他唑巴坦、舒巴坦有一克拉维酸几乎无增效作用，他唑巴坦、舒巴坦有一定的增效作用定的增效作用n n哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高2-42-4倍倍n n头孢哌酮头孢哌酮/
45、舒巴坦较单用头孢哌酮提高舒巴坦较单用头孢哌酮提高0-2 0-2 倍左右倍左右n n不动杆菌对舒巴坦敏感不动杆菌对舒巴坦敏感第44页，讲稿共127张，创作于星期一缺点n n-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂+广谱广谱-内酰胺内酰胺 保护保护后者不受酶的破坏，如后者不受酶的破坏，如ESBLsn n但但染色体头孢菌素酶染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。唑巴坦无一例外。n n在临床在临床3050的肠杆菌属、弗劳地枸橼的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。酸杆菌属此类。第45页，讲稿共12
46、7张，创作于星期一碳青霉烯类碳青霉烯类n n20世纪世纪80年代年代,美国美国Merck公司分离出第公司分离出第1个碳个碳青霉烯抗生素青霉烯抗生素-硫霉素硫霉素n n结构修饰结构修饰亚胺培南亚胺培南,但单独应用在体内易受但单独应用在体内易受肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶(DHP-1)的降解的降解,尚需与尚需与DHP-1抑抑制剂制剂西司他丁西司他丁联合应用联合应用n n1993年年,帕尼培南帕尼培南在日本上世在日本上世,对对-内酰胺酶内酰胺酶稳定稳定,加入加入倍他米隆倍他米隆可抑制帕尼培南向肾小管分可抑制帕尼培南向肾小管分泌泌,减弱肾毒性减弱肾毒性第46页，讲稿共127张，创作于星期一n n1年后美罗培南
47、上市年后美罗培南上市,是第是第1个可单独应用的碳个可单独应用的碳青霉烯类抗生素青霉烯类抗生素,对对DHP-1稳定稳定,并有一定的并有一定的抗生素后效应抗生素后效应n n2002年年比阿培南、厄他培南上市比阿培南、厄他培南上市n n2005年年多利培南上市多利培南上市第47页，讲稿共127张，创作于星期一n n共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用用。n n为适用于多重耐药或产为适用于多重耐药或产内酰胺酶的菌株引起的内酰胺酶的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌
48、感染和免严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染疫缺陷者感染n n是产是产ESBLsESBLs菌株和产菌株和产AmpCAmpC菌株感染疗效菌株感染疗效最佳最佳的品种。的品种。第48页，讲稿共127张，创作于星期一第49页，讲稿共127张，创作于星期一n n使用碳青酶稀类抗生素导致使用碳青酶稀类抗生素导致抽搐、癫痫抽搐、癫痫发作的原因是发作的原因是由于此类抗生素能够与由于此类抗生素能够与 氨基丁酸氨基丁酸(GAGB)受体相互受体相互作用。大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的作用。大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的适应症。适应症。超过推荐剂量；相对于肾功能状况或体重超过推荐
49、剂量；相对于肾功能状况或体重而言，应用剂量过大而言，应用剂量过大病人在接受泰能治疗前已经存病人在接受泰能治疗前已经存在在CNS疾病疾病第50页，讲稿共127张，创作于星期一MRSAn nMRSA是金黄色葡萄球菌获得是金黄色葡萄球菌获得甲氧西林抗性甲氧西林抗性决定子决定子（mecA基因）后，产生的一种高耐药性基因）后，产生的一种高耐药性菌株。是医院感染和社区获得性感染的重要病原菌株。是医院感染和社区获得性感染的重要病原菌。菌。n nMRSA对对所有所有-内酰胺类耐药内酰胺类耐药。包括加酶抑制包括加酶抑制剂的复合抗生素和碳青酶烯类剂的复合抗生素和碳青酶烯类第51页，讲稿共127张，创作于星期一MR
50、SA治疗药物治疗药物n n糖肽类药物糖肽类药物n n万古霉素（稳可信）万古霉素（稳可信）500mg/支支157.6n n去甲万古霉素（万迅）去甲万古霉素（万迅）400mg/支支65.3n n替考拉宁（他格适）替考拉宁（他格适）200mg/支支353.0第52页，讲稿共127张，创作于星期一MRSAn nMRSAMRSA的耐药机制：的耐药机制：n n产青霉素酶产青霉素酶n nmecA基因基因PBP2a（青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白2a）的产生）的产生n n辅助基因辅助基因耐药程度的表达耐药程度的表达第53页，讲稿共127张，创作于星期一万古霉素耐药万古霉素耐药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 VRS