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1、关于抗菌药讲座1现在学习的是第1页，共79页 抗菌药物是临床使用面最广、涉及问抗菌药物是临床使用面最广、涉及问题较多且消耗费用最高题较多且消耗费用最高 的一大类药物的一大类药物,在感在感染性疾病的治疗中发挥着非常重要的作用。染性疾病的治疗中发挥着非常重要的作用。合理使用抗菌药物是全球共同关注的问题。合理使用抗菌药物是全球共同关注的问题。目前，不合理与滥用抗菌药物的现象在临床目前，不合理与滥用抗菌药物的现象在临床普遍存在。普遍存在。2现在学习的是第2页，共79页3抗菌药物使用不合理的情况抗菌药物使用不合理的情况 选用对病原体感染无效或疗效不强的药物。选用对病原体感染无效或疗效不强的药物。剂量不足
2、或过大。剂量不足或过大。用于无细菌并发症的病毒感染。用于无细菌并发症的病毒感染。病原体产生耐药后继续用药。病原体产生耐药后继续用药。过早停药或感染控制已多日而不及时停药。过早停药或感染控制已多日而不及时停药。产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。给药途径或给药间隔时间不正确。给药途径或给药间隔时间不正确。现在学习的是第3页，共79页4 抗菌药物使用不合理的情况抗菌药物使用不合理的情况 发生严重毒性或过敏反应时继续用药。发生严重毒性或过敏反应时继续用药。应用不适当的抗菌药物组合。应用不适当的抗菌药物组合。过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需过分依赖抗菌药物的防治
3、作用而忽略必需的外科处理和综合措施。的外科处理和综合措施。无指征或指征不强的预防用药。无指征或指征不强的预防用药。戴自英等主编戴自英等主编实用抗菌药物学实用抗菌药物学第二版第二版.上海科学技术出版社上海科学技术出版社.1998,P57）现在学习的是第4页，共79页5合理用药四要素：安全、有效、经济、适当。合理用药四要素：安全、有效、经济、适当。具体要求包括：具体要求包括：药品正确；药品正确；符合适应证；符合适应证；疗效、安全性、适用性、价格可承受性、对病人适宜；疗效、安全性、适用性、价格可承受性、对病人适宜；剂量、用法与疗程妥当；剂量、用法与疗程妥当；对病人没有禁忌症，可预见的副作用最小；对病
4、人没有禁忌症，可预见的副作用最小；调配无误并提供适当的药品信息；调配无误并提供适当的药品信息；依从性良好。依从性良好。-WHO WHO 合理用药的概念合理用药的概念现在学习的是第5页，共79页6 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 20042004年年1111月，国家卫生部、国家中医月，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布药管理局、总后卫生部联合颁布抗菌药抗菌药物临床使用指导原则物临床使用指导原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：基于以下两个方面：是否有应用抗菌药物的指征；是否有应用抗菌药物的指征；选用的品种及给药
5、方案是否正确、合理选用的品种及给药方案是否正确、合理现在学习的是第6页，共79页 细菌性感染的抗菌治疗原则细菌性感染的抗菌治疗原则 抗菌药物治疗及预防应用指征抗菌药物治疗及预防应用指征 合理给药方案的制订原则合理给药方案的制订原则 常用抗菌药物的适应证及注意事项常用抗菌药物的适应证及注意事项 各种常见细菌性感染的病原治疗各种常见细菌性感染的病原治疗 目的是提高我国感染性疾病的抗菌目的是提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。低医药费用。指导原则指导原则主要内容主要内容7现在学习的是第7页，共79页机机 体体药药 物物细细 菌菌流行
6、情况流行情况病原菌病原菌耐药性耐药性产酶产酶抗菌谱抗菌谱药动学药动学药效学药效学副作用副作用 合理用药应掌握的信息合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度感染部位、病情程度8现在学习的是第8页，共79页9抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果
7、临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格现在学习的是第9页，共79页10抗菌药物分类方法抗菌药物分类方法 来源：微生物、化学合成来源：微生物、化学合成 作用机制：作用机制：PK/PD分类：分类：化学结构：化学结构：管理分类：管理分类：现在学习的是第10页，共79页11抗生素抗生素、半合成抗生素半合成抗生素、抗菌药抗菌药抗生素抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素其它微生物的化学物质，如青霉素G G、红、红霉素、庆大霉素等霉素、庆大霉素等半合成抗生素半合成抗生素：以微生物合成的基础上，对以微生物合成的基础上，
8、对结构进行改造后所获得的新的化合物，如结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等氨苄西林、头孢唑啉等抗菌药抗菌药：完全由化学合成的抗菌药，如磺完全由化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类。胺类、喹诺酮类。现在学习的是第11页，共79页12MIC/MBCMIC/MBCMICMIC：最低抑菌浓度。体外培养基中培养最低抑菌浓度。体外培养基中培养181824h24h后，能抑制细菌生长的最低抗后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。生素浓度。MBCMBC：最低杀菌浓度。体外培养基中培最低杀菌浓度。体外培养基中培养养181824h24h后，能杀灭后，能杀灭99.9%99.9%细菌的最细菌的最低抗生
9、素浓度。低抗生素浓度。现在学习的是第12页，共79页13抗生素后效应抗生素后效应 (post-antibiotic-effect，PAE)细菌短暂接触抗生素后，细菌短暂接触抗生素后，当药物浓度当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度下降到低于最低抑菌浓度(MIC)(MIC)或消除或消除后后,细菌的生长仍受到持续抑制的细菌的生长仍受到持续抑制的效应。效应。13现在学习的是第13页，共79页14浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性时间依赖性时间依赖性时间依赖性,但但t t1/21/2 or PAE or PAE 长长抗菌药物根据抗菌药物根据PK/PDPK/PD分为三类分为三类现在学习的是第14页，共79页 第一
10、类：浓度依赖性抗菌作用第一类：浓度依赖性抗菌作用药物抗菌活性随药物浓度增高而增强，此类药物通药物抗菌活性随药物浓度增高而增强，此类药物通常具有较长的常具有较长的PAEPAE。临床用药目的：临床用药目的：取得抗生素取得抗生素 Cmax/MIC 10 Cmax/MIC 10 或或 AUCAUC2424/MIC125/MIC125峰浓度峰浓度/MIC/MIC、2424小时小时AUC/MICAUC/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数这类药物包括：氨基糖苷类、这类药物包括：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑喹诺酮类、甲硝唑、氟康唑、氟康唑、两性霉素两性霉素B B等等15现在学习的是第15页，共79
11、页第二类：时间依赖性抗菌作用第二类：时间依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用取决于药物浓度维持在细菌抗生素的抗菌作用取决于药物浓度维持在细菌MICMIC之上的时间之上的时间。杀菌活性主要依赖于接触时间。杀菌活性主要依赖于接触时间。临床用药目的临床用药目的 在于维持在于维持 TMIC TMIC 的时间，一般为的时间，一般为给药间期的给药间期的40%40%以上时，预期可达以上时，预期可达85%85%以上的临床以上的临床疗效。疗效。血药浓度超过血药浓度超过MICMIC时间（时间（TMIC)TMIC)是与临床疗效相是与临床疗效相关的主要参数关的主要参数这类药物包括：这类药物包括：-内酰胺类（青霉素类；头孢内
12、酰胺类（青霉素类；头孢菌素类、菌素类、-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氨曲南、内酰胺酶抑制剂复合制剂、氨曲南、碳青霉烯类碳青霉烯类)，克林霉素、利奈唑胺等，克林霉素、利奈唑胺等16现在学习的是第16页，共79页抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图AUC血药峰浓度血药峰浓度血药峰浓度血药峰浓度C Cmaxmax与与与与MICMIC的比值的比值有效浓度维持时间有效浓度维持时间有效浓度维持时间有效浓度维持时间药时曲线药时曲线药时曲线药时曲线下面积下面积下面积下面积AUCAUC与与与与MICMIC的比值的比值最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度抗生素后效应
13、抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应17现在学习的是第17页，共79页 第三类：与时间有关，但第三类：与时间有关，但t t1/21/2或或PAEPAE长长万古霉素、替考拉宁、四环素类万古霉素、替考拉宁、四环素类头孢曲松头孢曲松 t t1/21/2 8h,8h,阿奇霉素阿奇霉素t t1/21/2 35 3548h,48h,唑类抗真菌药唑类抗真菌药（氟康唑（氟康唑t1/21/2 37h）因此在临床设计给药方案时因此在临床设计给药方案时,是非常重要的依据是非常重要的依据18现在学习的是第18页，共79页根据根据PK/PD原则制定给药方案原则制定给药方案特点与分类特点与分类代表药物代表药物投药方法投药
14、方法时间依赖性时间依赖性（无（无PAEPAE或很短）或很短）青霉素类；头孢菌青霉素类；头孢菌素类、素类、-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂复合制剂、抑制剂复合制剂、氨曲南、克林霉素氨曲南、克林霉素等等增加给药次数，增加给药次数，缩短间隔；尽量缩短间隔；尽量延长延长TMICTMIC的时间的时间浓度依赖性浓度依赖性（有较好（有较好PAEPAE）氨基糖苷类、喹诺氨基糖苷类、喹诺酮类酮类提高血提高血C C；适当延；适当延长间隔时间，氨长间隔时间，氨基苷类可基苷类可1 1日日1 1次次给药给药介于浓度、时间介于浓度、时间依赖之间性（有依赖之间性（有一定一定PAEPAE）碳青霉烯类、万古碳青霉烯类、万古霉素霉素介于
15、两者之间介于两者之间19现在学习的是第19页，共79页20-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；烯等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等；四环素类：四环素、土霉素等；四环素类：四环素、土霉素等；林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等磺胺类：磺胺嘧啶等 化学结构分类化学结构分类现在学习的是第20页，共79页21管管
16、 理理 分分 类类n抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为三类进行分级管理。将抗菌药物分为三类进行分级管理。非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用现在学习的是第21页，共79页 (一一)分级原则分级原则|非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全、经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对有效，对细菌耐药性影响较小，
17、价格相对较低的抗菌药物。较低的抗菌药物。|限制使用：限制使用：与非限制使用抗菌药物相比与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。不宜作为非限制药物使用。|特殊使用：特殊使用：不良反应明显，不宜随意使不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资
18、料尚较少，或并不优于现用药物的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。者；药品价格昂贵。22现在学习的是第22页，共79页（二）分级管理办法（二）分级管理办法|临床选用抗菌药物应遵循本临床选用抗菌药物应遵循本指导原则指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用轻度与局部感染患者应首先
19、选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。23现在学习的是第23页，共79页|临床医师可根据诊断和患者病情开具非限临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经主治医师以上医师用抗菌药物治疗时，应经主治医师以上医师同意，并签名；患者病情需要应用
20、特殊使用同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。名。|紧急情况下临床医师可以越级使用高于权紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于限的抗菌药物，但仅限于1 1天用量。天用量。24现在学习的是第24页，共79页25临床常用抗菌药物临床常用抗菌药物-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类药物喹诺酮类药物其它抗菌药物其
21、它抗菌药物现在学习的是第25页，共79页26 -内酰胺抗生素内酰胺抗生素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类 氧头孢烯类氧头孢烯类 单环类单环类 头霉素头霉素现在学习的是第26页，共79页 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉 -内酰胺类内酰胺类 头孢菌素类头孢菌素类 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 青霉素青霉素+酶抑制剂酶抑制剂 头孢菌素头孢菌素+酶抑制剂酶抑制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类:泰能、美平
22、泰能、美平 非典型非典型 头霉素类头霉素类:头孢西丁、美唑、米诺头孢西丁、美唑、米诺 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲南氨曲南 氧头孢烯类氧头孢烯类:拉氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢、氟氧头孢 青霉素青霉素G G-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复合制剂制剂复合制剂 27现在学习的是第27页，共79页28分类与特点分类与特点现在学习的是第28页，共79页29主要作用于革兰阳性细菌的青霉素主要作用于革兰阳性细菌的青霉素 青霉素青霉素G G、青霉素、青霉素V VG G球球菌菌(链链球球菌菌、敏敏感感葡葡萄萄球球菌菌）溶溶血血性性链链球球菌菌对对青青霉霉素素高高度度敏敏感感，但但金金葡葡菌菌对对青青霉霉素素
23、G G耐耐药药严严重。重。G G球菌球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌脑膜炎、淋病奈瑟菌)白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素 苯唑、氯唑西林等。苯唑、氯唑西林等。用于产酶的金葡菌感染。用于产酶的金葡菌感染。青霉素类抗生素青霉素类抗生素现在学习的是第29页，共79页30 广谱青霉素广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林等。氨苄西林、阿莫西林等。对对G G+球菌和球菌和G G杆菌均有效，杆菌均有效，但对但对G G+球菌的作用不如青霉素球菌的作用不如青霉素G G。近年氨苄西林在院内感染病例中耐药近年氨苄西林在院内感染病例中耐药率接近率接近100%100%
24、。青霉素类抗生素青霉素类抗生素现在学习的是第30页，共79页31 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性的青霉素菌具抗菌活性的青霉素对铜绿假单胞菌等对铜绿假单胞菌等G G杆菌有效杆菌有效哌拉西林等品种对假单胞菌属耐药严重哌拉西林等品种对假单胞菌属耐药严重。哌拉西林、替卡西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、美洛西林、阿洛西林等。阿洛西林等。青霉素类抗生素青霉素类抗生素现在学习的是第31页，共79页32 青霉素类特征与临床应用注意青霉素类特征与临床应用注意繁殖期杀菌剂；繁殖期杀菌剂；时间依赖性、半衰期短、水溶液不稳定、无时间依赖性、半衰期短、水溶液不稳定、无明
25、显明显PAEPAE：对于严重感染，应采用对于严重感染，应采用q6h q6h 或或 q8hq8h给药给药 间歇快速给药法。间歇快速给药法。大剂量静推或静滴速度过快时，有可能发生大剂量静推或静滴速度过快时，有可能发生青霉素脑病。青霉素脑病。无论采取何种给药方式，使用前必须询问过无论采取何种给药方式，使用前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤试验。敏史，并行青霉素皮肤试验。现在学习的是第32页，共79页33 根根据据抗抗菌菌谱谱、抗抗菌菌作作用用及及对对-内内酰酰胺胺酶酶的稳定性的稳定性以及肾毒性的不同，以及肾毒性的不同，分为四代。分为四代。一代头孢品种一代头孢品种:头孢氨苄、头孢羟氨苄（头孢氨苄、头孢羟
26、氨苄（popo）头孢噻酚、头孢唑啉、头孢拉定头孢噻酚、头孢唑啉、头孢拉定 头孢替唑（益替欣、特子社复）、头孢替唑（益替欣、特子社复）、头孢硫脒（仙力素）等头孢硫脒（仙力素）等 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素现在学习的是第33页，共79页34第一代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点 主主要要用用于于产产酶酶金金葡葡菌菌、其其他他敏敏感感G G+球球菌菌和和部分部分G G-杆菌杆菌,仅头孢硫脒可用于肠球菌感染。仅头孢硫脒可用于肠球菌感染。对对G G-菌易耐药菌易耐药(不耐酶不耐酶)。对对MRSAMRSA、MRCNSMRCNS无效。无效。剂量较大时具有肾毒性。剂量较大时具有肾毒性。难以透过血脑屏障。难
27、以透过血脑屏障。现在学习的是第34页，共79页35二代头孢品种二代头孢品种头孢呋辛（西力欣、达力新、头孢呋辛（西力欣、达力新、头孢呋辛酯头孢呋辛酯popo）头孢替安头孢替安头孢克洛（希刻劳、再克）头孢克洛（希刻劳、再克）popo头孢丙烯（施复捷）头孢丙烯（施复捷）po po 等等现在学习的是第35页，共79页36 对对G G+菌菌的的抗抗菌菌活活性性与与第第一一代代相相仿仿,对对部部分分G G-杆菌亦具有抗菌活性。杆菌亦具有抗菌活性。对对MRSAMRSA、MRCNSMRCNS、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、不不动动杆杆菌菌属等无效。属等无效。对对-内酰胺酶稳定性比一代头孢强内酰胺酶稳定性比一代头孢
28、强 肾毒性较轻。肾毒性较轻。口服制剂仅用于轻中度感染。口服制剂仅用于轻中度感染。炎炎症症时时仅仅头头孢孢呋呋辛辛在在CSFCSF中中可可达达有有效效治治疗疗浓浓度。度。第二代头孢菌素特点第二代头孢菌素特点现在学习的是第36页，共79页37三代头孢品种三代头孢品种 头孢噻肟头孢噻肟对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 头孢地秦头孢地秦 无无 效效 头孢唑肟头孢唑肟 头孢甲肟头孢甲肟 头孢曲松（罗氏芬）头孢曲松（罗氏芬）等等头孢他定（复达欣头孢他定（复达欣 ）对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌头孢磺啶头孢磺啶 有有 效效 头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）头孢匹胺头孢匹胺现在学习的是第37页，共79页38 头
29、孢克肟（世福素头孢克肟（世福素 达力芬）达力芬）头孢地尼（全泽复）头孢地尼（全泽复）头孢泊肟酯头孢泊肟酯 头孢布坦头孢布坦 头孢托仑酯头孢托仑酯 头孢他美酯等头孢他美酯等三代口服头孢菌素三代口服头孢菌素现在学习的是第38页，共79页39第三代头孢菌素特点第三代头孢菌素特点对对G G+球菌的活性低于一、二代头孢球菌的活性低于一、二代头孢;对对G G-杆菌的作用比二代强大，适用于敏感肠杆菌科细杆菌的作用比二代强大，适用于敏感肠杆菌科细菌等菌等G G-杆菌所致严重感染杆菌所致严重感染 。头孢他定、头孢哌酮治疗铜绿假单胞菌感染有效。头孢他定、头孢哌酮治疗铜绿假单胞菌感染有效。头孢曲松头孢曲松头孢曲松头
30、孢曲松T1/2 T1/2 T1/2 T1/2 长达长达长达长达7 78h8h8h8h。口服三代头孢用于敏感菌引起的轻、中度感染。也可用口服三代头孢用于敏感菌引起的轻、中度感染。也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例。例。头孢噻肟、头孢唑肟头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢曲松、头孢曲松、头孢曲松、头孢他定在、头孢他定在CSFCSF可达到可达到有效治疗浓度。有效治疗浓度。头孢哌酮难以透过头孢哌酮难以透过CSFCSF。现在学习的是第39页，共79页40四代头孢品种四代头孢品种 头孢吡肟头孢吡肟 (马斯平马斯平)头孢匹罗头孢匹罗 头孢
31、吡兰头孢吡兰 头孢立定等头孢立定等 目前国内应用者为头孢吡肟目前国内应用者为头孢吡肟现在学习的是第40页，共79页41 比三代头孢抗菌谱广，抗菌活性强。比三代头孢抗菌谱广，抗菌活性强。对链球菌、耐青霉素肺炎链球菌的活性增强。对链球菌、耐青霉素肺炎链球菌的活性增强。对铜绿假单胞菌的作用类似头孢他定。对铜绿假单胞菌的作用类似头孢他定。对厌氧菌和对厌氧菌和 MRSA MRSA 作用不理想。作用不理想。可用于产可用于产AmpC酶菌株所致的感染酶菌株所致的感染第四代头孢菌素特点第四代头孢菌素特点现在学习的是第41页，共79页42 1代头孢菌素特点比较代头孢菌素特点比较 G G+G G-铜绿铜绿 MRSA
32、 耐酶耐酶 肾肾 炎症时炎症时 球菌球菌 杆菌杆菌 假单胞假单胞 MRCNS 程度程度 毒性毒性 透过透过CSF一代一代 +-+-+-+-二代二代 +-+-/+-+-/+三代三代 +-/+-+-/+-/+-+-/+四代四代 +-+-+现在学习的是第42页，共79页43头孢类皮试问题头孢类皮试问题禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。进口品种很少发生过敏反应进口品种很少发生过敏反应 一旦发生过敏反应，须立即停药。如发一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾生过敏性休
33、克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗上腺素等相关治疗。皮试用原液稀释皮试用原液稀释 皮试液浓度皮试液浓度 0.25mg/ml0.25mg/ml或或 0.5mg/ml0.5mg/ml 剂量剂量 0.1ml0.1ml现在学习的是第43页，共79页44-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂目前临床应用目前临床应用 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸、阿莫西林克拉维酸、阿莫西林-舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林-克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦-内酰胺酶抑制剂使内酰胺酶
34、抑制剂使-内酰胺类抗生素的抗菌内酰胺类抗生素的抗菌谱增广，抗菌活性增强。谱增广，抗菌活性增强。现在学习的是第44页，共79页45 三种三种-内酰胺酶抑制剂的特征比较内酰胺酶抑制剂的特征比较酶抑制剂种类酶抑制剂种类克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦来源来源棒状棒状链球菌链球菌合成合成舒巴坦舒巴坦衍生物衍生物质粒介导质粒介导内酰胺酶内酰胺酶染色体介导染色体介导内酰胺酶内酰胺酶金属酶金属酶临床应用临床应用AugmentinTimentinUnasynSulperazoneTazocin现在学习的是第45页，共79页46特点：特点：超广谱，对超广谱，对 G G 、G G菌、厌氧菌作用显著；菌
35、、厌氧菌作用显著；对对内酰胺酶高度稳定；内酰胺酶高度稳定；对金属酶不稳定。对金属酶不稳定。本本类类药药物物不不宜宜用用于于治治疗疗轻轻症症感感染染，更更不不可可作作为预防用药。为预防用药。适应症适应症用于重度细菌感染；用于重度细菌感染；多重耐药菌混合感染；多重耐药菌混合感染；医院获得性肠杆菌属细菌感染；医院获得性肠杆菌属细菌感染；碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类现在学习的是第46页，共79页47病病原原菌菌尚尚未未查查明明的的免免疫疫缺缺陷陷患患者者中中重重症症感感染的经验治疗。染的经验治疗。重锤猛击、升阶梯与降阶梯。重锤猛击、升阶梯与降阶梯。预防真菌感染预防真菌感染补充补充B B族维生素族维生素
36、停药及时补充微生态制剂停药及时补充微生态制剂泰泰能能易易引引起起中中枢枢神神经经系系统统严严重重不不良良反反应应，不适用于中枢神经系统感染的治疗不适用于中枢神经系统感染的治疗不同品种抗菌活性有差异。不同品种抗菌活性有差异。现在学习的是第47页，共79页48亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁 （Imipenem）泰能泰能 体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂合用；制剂合用；抗菌谱广；抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、等由于产生金属酶、MRSMRS因靶位改变对本因靶位改变对本药耐药；药耐药；临
37、床适用于各种敏感菌所致的危重感染。临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产尤其适用于产ESBLESBL或或AmpCAmpC酶耐药细菌感染。酶耐药细菌感染。碳青霉烯类碳青霉烯类现在学习的是第48页，共79页49碳青霉烯类碳青霉烯类美罗培南（美罗培南（MeropenemMeropenem），美平、倍能），美平、倍能对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强；对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强；屎屎肠肠球球菌菌、嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌、黄黄杆杆菌菌属属等等由由于于产生金属酶、产生金属酶、MRSMRS因靶位改变对本药耐药
38、；因靶位改变对本药耐药；用用于于各各种种敏敏感感菌菌所所致致的的危危重重感感染染。尤尤其其适适用用于产于产ESBLESBL或或AmpCAmpC酶耐药细菌感染。酶耐药细菌感染。现在学习的是第49页，共79页50碳青霉烯类碳青霉烯类帕尼培南（帕尼培南（PanipenemPanipenem）抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似金黄色葡萄球菌与金黄色葡萄球菌与MRSAMRSA亚胺培南亚胺培南铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 MICT%MIC对治疗效果有较好预见作用。对治疗效果有较好预见作用。当药物浓度低于当药物浓度低于MICMIC时，细菌很快恢复生长。时，细菌很快恢复生长。半衰期普遍较
39、短，需多次给药。半衰期普遍较短，需多次给药。不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。关。-内酰胺类药效学特点内酰胺类药效学特点现在学习的是第52页，共79页53外膜通透性降低抗生素的渗透障碍12%抗生素作用靶位的改变 8%细菌产生b-内酰胺酶 80%细菌有能量依赖性的主动外排泵抗菌药物为底物（多重耐药）细菌对细菌对-内酰胺主要耐药机制内酰胺主要耐药机制亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年年12月月1315日日现在学习的是第53页，共79页54 氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 链霉素、卡那霉素、妥布霉素、链霉素、卡那霉素
40、、妥布霉素、核糖霉素、庆大霉素、西索霉素、核糖霉素、庆大霉素、西索霉素、阿米卡星、奈替米星、小诺霉素、阿米卡星、奈替米星、小诺霉素、地贝卡星、阿贝卡星、异帕米星、地贝卡星、阿贝卡星、异帕米星、依替米星等依替米星等现在学习的是第54页，共79页55氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 链霉素、卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄链霉素、卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用。假单胞菌无作用。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星：对肠杆菌科细菌米卡星、依替米星：对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌
41、具强和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。作用。现在学习的是第55页，共79页56 链霉素链霉素仅用于结核病，布氏杆菌病。仅用于结核病，布氏杆菌病。新霉素新霉素仅用于肠道给药仅用于肠道给药 核糖霉素核糖霉素 仅用于轻、中度感染仅用于轻、中度感染 庆大霉素庆大霉素 偏于滥用，有逐渐被取代趋势偏于滥用，有逐渐被取代趋势 妥布霉素妥布霉素 与庆大抗菌谱类似、抗菌活性稍强与庆大抗菌谱类似、抗菌活性稍强 阿米卡星阿米卡星 对耐药菌有重要价值对耐药菌有重要价值 西梭霉素西梭霉素 没有突出的价值没有突出的价值 奈替米星奈替米星 是目前推崇的药物
42、是目前推崇的药物 福提米星福提米星 降低耳、肾毒性有较大突破降低耳、肾毒性有较大突破 阿贝卡星阿贝卡星 抗菌谱广、抗菌活性强抗菌谱广、抗菌活性强对目前品种的简要评价对目前品种的简要评价现在学习的是第56页，共79页57 水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/31/3敏敏感。感。不同程度肾、耳毒性及神经不同程度肾、耳毒性及神经肌肉阻滞作用。肌肉阻滞作用。氨基糖苷类特点氨基糖苷类
43、特点现在学习的是第57页，共79页58 氨基糖苷类氨基糖苷类研究进展研究进展PK/PD类型类型 浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 Cmax/MIC Cmax/MIC 达到达到 8-128-12，可达到，可达到9090以以上的有效率。上的有效率。1 1日日1 1次给药可以达到较高的次给药可以达到较高的CmaxCmax，使，使药物的抗菌活性增加。药物的抗菌活性增加。现在学习的是第58页，共79页59氨基糖苷类氨基糖苷类研究进展研究进展氨基糖苷类毒性损害氨基糖苷类毒性损害 预防关键：减少药物进入耳肾细胞内预防关键：减少药物进入耳肾细胞内。研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程研究显示，耳肾细胞摄取氨基
44、糖苷的过程具有具有饱和性饱和性，故故1 1日日1 1次给药不会增加耳肾细次给药不会增加耳肾细胞内的药物累计。胞内的药物累计。现在学习的是第59页，共79页根据内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率CLcrCLcr调整药物剂量的计算方法：调整药物剂量的计算方法：用于氨基糖苷类等肾毒性药物用于氨基糖苷类等肾毒性药物 体重体重(kg)(140 年龄年龄)内生肌酐清除率内生肌酐清除率CLcr(男男)=(ml/min)Cr值值(mol/L)0.814 女性依此结果女性依此结果0.85 CLCr（病人）（病人）肾功能（肾功能（KF）=100 ml/min（正常值）（正常值）矫正剂量矫正剂量=正常治疗量正常治疗量
45、1-肾排出原形部分肾排出原形部分(FE)(1-KF)FE：从专业书中查得：从专业书中查得62现在学习的是第60页，共79页男性患者男性患者 60岁岁 70Kg Cr164mol/Lmol/L,需用头孢唑啉需用头孢唑啉,该药该药90%以原形从肾排出。以原形从肾排出。70(140 60)CLCr=41.95 ml/min 1640.814 41.95 KF=0.4195 100 矫正剂量矫正剂量=4000mg 1-0.9(1-0.4195)=1910.2 mg(日量日量)63现在学习的是第61页，共79页62喹诺酮类新分类方法及特征喹诺酮类新分类方法及特征 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代
46、 第四代第四代 代表药代表药 萘啶酸萘啶酸 氧氟沙星氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星 曲伐沙星曲伐沙星 吡哌酸吡哌酸 环丙沙星环丙沙星 氟罗沙星氟罗沙星 莫西沙星莫西沙星 抗菌谱抗菌谱 G G G G-杆菌杆菌 G G G G-杆菌为主杆菌为主 G G G G-杆菌杆菌 G G G G-杆菌杆菌 G G G G+球菌球菌 G G G G+球菌球菌 非典型菌非典型菌 非典型菌非典型菌 厌氧菌厌氧菌 应用范围应用范围 尿路、肠道尿路、肠道 各系统感染各系统感染 各系统感染各系统感染 各系统感染各系统感染现在学习的是第62页，共79页63氟喹诺酮类氟喹诺酮类特点：特点：喹喹诺诺酮酮类类对对多多数数G G
47、杆杆菌菌具具强强大大抗抗菌菌活活性性，对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌等等假假单单胞胞菌菌属属的的多多数数菌菌株株敏敏感感。但但对对G G+球球菌菌仅仅具具中中等等活活性性。对对厌厌氧氧菌菌作作用用较较差差。近近年年来来细细菌菌对对本本类类药药物物的的耐耐药药率率显显著增高。著增高。现在学习的是第63页，共79页64抗菌谱广抗菌谱广,对需氧对需氧G G 杆菌具强大抗菌作用；杆菌具强大抗菌作用；部分新品种对部分新品种对G G+球菌、厌氧菌也有抗菌活性球菌、厌氧菌也有抗菌活性对军团菌以及衣原体、支原体、对军团菌以及衣原体、支原体、结核结核分枝杆菌病原体等亦有良好分枝杆菌病原体等亦有良好作用。作用。体内
48、分布广体内分布广,组织体液中药物浓度高。组织体液中药物浓度高。且半衰期明显延长。且半衰期明显延长。使用方便，严重不良反应少见。使用方便，严重不良反应少见。但但血血药药峰峰浓浓度度（CmaxCmax）不不高高，有有时时临临床床疗疗效效与与药药敏敏试试验验结结果果不不一一致。致。新一代氟喹诺酮类的特点新一代氟喹诺酮类的特点现在学习的是第64页，共79页65 喹诺酮类不良反应喹诺酮类不良反应中枢神经系统中枢神经系统:抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等,在肾功能减退、癫痫或中枢神经系统基础疾病的在肾功能减退、癫痫或中枢神经系统基础疾病的患者中易发生。患者中易发生。光敏反应
49、光敏反应关节损害与关节损害与肌腱断裂等肌腱断裂等心脏毒性心脏毒性:心电图心电图QT QT 间期延长间期延长 肝毒性肝毒性:ALT/AST:ALT/AST升高升高干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）1818岁以下避免使用岁以下避免使用现在学习的是第65页，共79页66 红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等沙霉素、白霉素等新大环内酯类新大环内酯类 罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素氟红霉素、米欧卡霉素等。氟红霉素、米欧卡霉素等。目前临床常用品种目前临床常用品种大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素现在学习的是第
50、66页，共79页67大环内酯类大环内酯类 抗菌谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，抗菌谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，支原体，衣原体等，组织中浓度相对高组织中浓度相对高,是血药浓度的数倍是血药浓度的数倍 经胆汁排泄经胆汁排泄 有有PAEPAE 不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障 适于中、轻度感染适于中、轻度感染 红霉素等品种可作为青霉素过敏患者的红霉素等品种可作为青霉素过敏患者的替代用药替代用药现在学习的是第67页，共79页68 抗菌谱扩大，抗菌活性增强。抗菌谱扩大，抗菌活性增强。组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所提高，体内分布广，半衰期长。