抗菌药应用讲座3.ppt

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1、处方评价、抗菌药应用处方评价、抗菌药应用承德市中心医院承德市中心医院临床药学研究室临床药学研究室张延方张延方v处方和病例评价内容处方和病例评价内容v手术和外伤预防用药，手术和外伤预防用药，38号文件重点内容号文件重点内容v呼吸系统感染的抗菌药选择呼吸系统感染的抗菌药选择v泌尿系统感染的抗菌药选择泌尿系统感染的抗菌药选择v消化系统感染的抗菌药选择消化系统感染的抗菌药选择处方书写模式处方书写模式vR药品全称药品全称剂型剂型规格规格*总剂量总剂量用法用法1次用量次用量1日用药次数日用药次数用药途径用药途径v 例例1(口服口服)：罗红霉素胶囊罗红霉素胶囊150mg*12粒粒用法用法150mg日日2次次

2、口服口服复合维生素复合维生素B片片100片片用法用法2片片日日3次次口服口服v例2(注射给药)地塞米松注射液地塞米松注射液 5 5mg*3*3支支 用法用法 5 5mg日日1 1次次 肌注肌注v例例3(3(输液输液)头孢唑啉粉针 0.5g*24瓶 0.9%氯化钠注射液 100ml*4瓶 用法用法 分分4 4次日次日2 2次次 静脉点滴静脉点滴v例例4(4(混合输液混合输液)三磷酸腺苷注射液三磷酸腺苷注射液 20mg*420mg*4支支 辅酶辅酶A A注射剂注射剂 100IU*4100IU*4支支 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml*4500ml*4瓶瓶 用法用法 分分4 4次一并日次

3、一并日1 1次次 静脉点静脉点滴滴v例例5(5(滴眼液滴眼液)氯霉素滴眼液氯霉素滴眼液 8ml*18ml*1支支 用法 2滴 日4次 点右眼v例 6（外用药）氯氟舒松乳膏氯氟舒松乳膏 10克*1支 用法用法 适量适量 日日2 23 3次次 外用涂患处外用涂患处处方审核内容处方审核内容v1、检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确、检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。认处方的合法性。v2、对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：v(一一)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过

4、敏试验及结果的判定；验及结果的判定；v(二二)处方用药与临床诊断的相符性；处方用药与临床诊断的相符性；v(三三)剂量、用法的正确性；剂量、用法的正确性；v(四四)选用剂型与给药途径的合理性；选用剂型与给药途径的合理性；v(五五)是否有重复给药现象；是否有重复给药现象；v(六六)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；v(七七)其它用药不适宜情况。其它用药不适宜情况。处方点评处方点评v处方点评结果处方点评结果：v合理处方；不合理处方合理处方；不合理处方v不合理处方不合理处方：v不规范处方，用药不适宜处方，超常处方不规范处方，用药不适宜处方，超常处方

5、用药不适宜处方用药不适宜处方v1、适应证不适宜；、适应证不适宜；v2、遴选的药品不适宜；、遴选的药品不适宜；v3、药品剂型或给药途径不适宜；、药品剂型或给药途径不适宜；v4、无正当理由不首选国家基本药物的；、无正当理由不首选国家基本药物的；v5、用法用量不适宜的；、用法用量不适宜的；v6、联合用药不适宜的；、联合用药不适宜的；v7、重复用药的；、重复用药的；v8、有配伍禁忌或不良相互作用的；、有配伍禁忌或不良相互作用的；v9、其它用药不适宜情况的；、其它用药不适宜情况的；超常处方超常处方v1、无适应证用药；、无适应证用药；v2、无正当理由开具高价药；、无正当理由开具高价药；v3、无正当理由超说

6、明书用药的；、无正当理由超说明书用药的；v4、无正当理由为同一患者同时开具、无正当理由为同一患者同时开具2种以上种以上药理作用相同药物的。药理作用相同药物的。病历检查评价内容病历检查评价内容v是否有用药指证，目的是否明确是否有用药指证，目的是否明确v诊疗、用药程序是否正确诊疗、用药程序是否正确v用药选择是否恰当用药选择是否恰当v是否重复用药是否重复用药v用药途径、用法用量正确性用药途径、用法用量正确性v是否注意到禁忌、严重是否注意到禁忌、严重ADR、相互作用、相互作用v换用药理由及依据，频度换用药理由及依据，频度v是否及时停药，停药指证是否及时停药，停药指证一、手术和外伤预防用药一、手术和外伤

7、预防用药v目的：目的：v预防手术后切口感染，以及清洁污染或污预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后在身性感染。而非预防术后在ICU停留时间长等停留时间长等发生的感染。发生的感染。类类 别别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无

8、明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术1 1、手术切口分类、手术切口分类2、手术部位感染的

9、诊断标准、手术部位感染的诊断标准切口浅部感染切口浅部感染：术后：术后30天内发生、仅累及皮天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：况之一者：切口浅层有脓性分泌物；切口浅层有脓性分泌物；切口浅层分泌物培养出细菌；切口浅层分泌物培养出细菌；具有下列具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者。而医师将切口开放者。缝线脓点及戳孔周缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。围感染不列为手术部位感染。v切口深部感染切口深部感染：术后：术后30天内（如有人工植入天内（如有人工植入物则术后物则术

10、后1年内）发生、累及切口深部筋膜年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：从切口深部流出脓液；从切口深部流出脓液；切口深部自行裂切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：之一：体温体温38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛；临床或经手术或病理组织学或影像学诊断临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿发现切口深部有脓肿。感染同时累及切口浅。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染：术后30天内（如有人工植入物*则

11、术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿。腔隙有脓肿。3、各类手术最易引起、各类手术最易引起SSI的病原菌的病原菌v心脏、神经外科、血管、乳房、头颈、腹外疝、心脏、神经外科、血管、乳房、头颈、腹外疝、应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术-金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌v矫形外科手术矫形外科手术-金葡菌等葡萄球

12、菌，革兰阴性杆菌v经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术-金葡菌，链球菌，口厌氧菌（如消化链球菌）v胸外科手术（食管、肺胸外科手术（食管、肺）-金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌v胃十二指肠手术胃十二指肠手术-革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)v胆道手术、阑尾手术，结、直肠手术胆道手术、阑尾手术，结、直肠手术-革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）v泌尿外科手术泌尿外科手术-革兰阴性杆菌v妇产科手术妇产科手术-革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌4手术预防使用抗菌药物的适应症手术预防使用抗菌药物的适应症 类（清洁）切口：类（清洁）切口：头颈、四肢的

13、体表手术，无人头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：仅在下列情况时可考虑预防用药：v（1）手术范围大、时间长、污染机会增加）手术范围大、时间长、污染机会增加v（2）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏和大血管手术、门）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏和大血管手术、门体静脉分流或断流术、脾切除、眼内手术等；体静脉分流或断流术、脾切除、眼内手术等；v（3）异物植入手术，如人工心瓣膜、人工血管、永久性心）异物植入手术

14、，如人工心瓣膜、人工血管、永久性心脏起博器、人工关节置换等脏起博器、人工关节置换等v（4）病人有感染高危因素：如高龄、糖尿病、免疫功能低）病人有感染高危因素：如高龄、糖尿病、免疫功能低下（或缺陷）、营养不良等。经检测认定病区内某种致病菌下（或缺陷）、营养不良等。经检测认定病区内某种致病菌致致SSI发病率异常增高时发病率异常增高时。介入治疗可参照介入治疗可参照类切口处理类切口处理。类（清洁类（清洁-污染）切口污染）切口：手术部位存在大量人体寄殖菌群，可能污染手术野，需预防用抗需预防用抗菌药物菌药物。类（污染）切口类（污染）切口：此类手术需预防用抗菌药此类手术需预防用抗菌药物物。5、外科预防用抗菌

15、药物的选择、外科预防用抗菌药物的选择 v选用的药物必须是疗效肯定、安全、选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便使用方便，原则上应选择杀菌剂原则上应选择杀菌剂而而非抑菌剂，能覆盖手术部位感染大非抑菌剂，能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。表表2手术预防抗菌药物选择手术预防抗菌药物选择心脏手术心脏手术-唑啉或拉定；呋辛；唑啉或拉定；呋辛；神外手术神外手术-唑啉或拉定；呋辛，曲松；唑啉或拉定；呋辛，曲松；血管手术血管手术-唑啉或拉定；呋辛；氯唑；唑啉或拉定；呋辛；氯唑；乳腺手术乳腺手术-唑啉或拉定；氯唑；唑啉或拉定；氯唑；头颈（甲状腺）手术头颈（甲状腺

16、）手术-唑啉或拉定；唑啉或拉定；口咽部术口咽部术-唑啉或拉定；（呋辛）；可加甲唑啉或拉定；（呋辛）；可加甲硝唑硝唑腹外疝腹外疝-唑啉或拉定；过敏则用克林唑啉或拉定；过敏则用克林一般骨科手术一般骨科手术-唑啉或拉定；过敏则用克林唑啉或拉定；过敏则用克林外科植入物或假体手术外科植入物或假体手术-唑啉或拉定；呋辛；唑啉或拉定；呋辛；曲松；曲松；胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）-唑啉或拉定；呋辛；曲松；唑啉或拉定；呋辛；曲松；胃十二指肠手术胃十二指肠手术-唑啉或拉定；呋辛；唑啉或拉定；呋辛；胆道手术胆道手术-呋辛；有反复感染史用曲松或哌酮或哌酮舒呋辛；有反复感染史用曲松或哌酮或哌酮舒巴坦；

17、巴坦；阑尾手术阑尾手术-呋辛或噻肟或曲松；呋辛或噻肟或曲松；甲硝唑；（单用西丁）甲硝唑；（单用西丁）结、直肠手术结、直肠手术-曲松或呋辛或噻肟甲硝唑；（单用曲松或呋辛或噻肟甲硝唑；（单用西丁）西丁）泌尿外科手术泌尿外科手术-唑啉或拉定；呋辛；环丙唑啉或拉定；呋辛；环丙妇科手术妇科手术-唑啉或拉定；呋辛或曲松或噻肟；涉及阴道唑啉或拉定；呋辛或曲松或噻肟；涉及阴道加甲硝唑（或单用西丁）加甲硝唑（或单用西丁）剖宫产剖宫产-唑啉或拉定；呋辛（胎膜早破）；进入第二唑啉或拉定；呋辛（胎膜早破）；进入第二产程者：呋辛或曲松或噻肟，加甲硝唑产程者：呋辛或曲松或噻肟，加甲硝唑v刀刺伤或割裂伤无明显污染刀刺伤或割

18、裂伤无明显污染-唑啉、拉定、头孢氨苄（轻度伤口，口服抗菌药）v挫裂伤明显污染者挫裂伤明显污染者-唑啉，呋辛；污水污染者可用噻肟或曲松，必要时加甲硝唑v肠道破裂伤肠道破裂伤-呋辛，噻肟或曲松，加甲硝唑v注：注：v1.类切口手术抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g(q68h)；头孢拉定；头孢拉定1-2g(q68h)；头孢呋辛；头孢呋辛0.75-1.5g(q68h)；头孢噻肟；头孢噻肟1-2g(q812h)；头孢；头孢曲松曲松1-2g(q12h)；甲硝唑；甲硝唑0.5g(q812h)。v2.对某一头孢菌素皮试阳性，可换用另一种头孢菌素对某一头孢菌素皮试阳性，

19、可换用另一种头孢菌素再作皮试。再作皮试。对对-内酰胺类过敏者内酰胺类过敏者：清洁手术清洁手术可选用可选用克克林霉素林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染预防葡萄球菌、链球菌感染;泌尿生殖道、胆道、泌尿生殖道、胆道、胃肠道手术及其他需预防阴性杆菌感染可选用氨曲南胃肠道手术及其他需预防阴性杆菌感染可选用氨曲南（-内酰胺类均不能用时可选用环丙或左氧氟）内酰胺类均不能用时可选用环丙或左氧氟）,必要必要时可联用时可联用。v3.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器

20、置入、人工关节置换等），也可选用万古霉脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。素或去甲万古霉素预防感染。氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术术大环内酯类药属抑菌剂大环内酯类药属抑菌剂,一般不作为预防用药一般不作为预防用药6、给药方法及疗程、给药方法及疗程 v在术前在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药小时内给药，或麻醉开始时给药，手手术时间超过术时间超过3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500ml)，可手术，可手术中给予第中给予第2剂。剂。v

21、总用药时间总用药时间24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时小时。v手术时间较短手术时间较短(10(10)光毒性光毒性司帕，氟罗，洛美司帕，氟罗，洛美(10(10)软骨软骨培氟，其他培氟，其他(2.7%)(2.7%)儿童，孕妇儿童，孕妇肌腱炎肌腱炎 培氟培氟左氧左氧/氧氟氧氟 环丙环丙老人尤其在激素老人尤其在激素治疗中，运动员治疗中，运动员Van Bambeke F,et al.Clin Microbiol Infect 2005;11:256-280副作用副作用喹诺酮喹诺酮 (频率频率)危险人群危险人群严重肝损伤严重肝损伤曲伐曲伐(0.006%)(0.006%)严重严重CNS

22、CNS左氧：意识错乱左氧：意识错乱(0.026%)(0.026%)氟罗：失眠氟罗：失眠(8%)(8%)合用合用NSAIDNSAID或或CYP450CYP450抑制剂抑制剂QTQT间期延长间期延长司帕司帕(9-28ms)(9-28ms)格帕格帕(10ms)(10ms)莫西莫西(6ms)(6ms)左氧左氧(3ms)(3ms)加替加替(2.9ms)(2.9ms)合用可延长合用可延长QTQT药药或或CYP450CYP450抑制剂抑制剂低低/高血糖高血糖加替，左氧加替，左氧合用口服降糖药合用口服降糖药CYP450CYP450抑制抑制依诺依诺 环丙环丙 洛美洛美 氧氟氧氟 左氧，左氧，司帕，加替，莫西司帕

23、，加替，莫西喹诺酮副作用（2）Van Bambeke F,et al.Clin Microbiol Infect 2005;11:256-28038号文件的重点问题号文件的重点问题v3、严格执行抗菌药物分级管理制度、严格执行抗菌药物分级管理制度v医疗机构要按照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的的分级管理原则分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。v“特殊使用特殊使用”抗菌药物须经由医疗机

24、构药事管理委抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。的医师开具处方后方可使用。v紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过不得超过1日用量，并做好相关病历记录。日用量，并做好相关病历记录。v“特殊使用特殊使用”类别抗菌药物品种。类别抗菌药物品种。v（一）第四代头孢菌素：（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；头孢噻利

25、等；v（二）碳青霉烯类抗菌药物：（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁、美罗培南、帕尼培南丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南倍他米隆、比阿培南等；等；v（三）多肽类与其他抗菌药物：（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；v（四）抗真菌药物：（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。含脂制剂等。v司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星

26、、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星、泰利霉素泰利霉素、阿司米星、阿贝卡星阿司米星、阿贝卡星 38号文件的重点问题号文件的重点问题v4、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制v（一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。v（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌的抗菌药物，应慎重经验用药。药物，应慎重经验用药。v（三）对主要目标细菌耐药率超过（三）

27、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。药物，应参照药敏试验结果选用。v（四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。床应用。二、二、呼吸系统感染呼吸系统感染【致病原致病原】大部分为病毒大部分为病毒：鼻病毒、副流感病毒、呼：鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、腺病毒、流吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、腺病毒、流感病毒感病毒少部分细菌或继发细

28、菌感染：少部分细菌或继发细菌感染：GABHS、肺炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌、卡他球菌、白喉杆菌、支原体流感杆菌、卡他球菌、白喉杆菌、支原体和衣原体、和衣原体、金葡菌、厌氧菌、金葡菌、厌氧菌、G-杆菌。杆菌。【诊断要点诊断要点】：血象血象，RADT、咽拭子培养，局部症、咽拭子培养，局部症状，并发症状（如卡他症状或伴结膜炎多为病毒，伴状，并发症状（如卡他症状或伴结膜炎多为病毒，伴气管支气管炎者支原体、衣原体可能性大）及病程长气管支气管炎者支原体、衣原体可能性大）及病程长短。短。(1)急性细菌性咽炎、扁桃体炎，喉炎急性细菌性咽炎、扁桃体炎，喉炎化脓性链球菌；卡他球菌，白喉杆菌。少有支原化脓性链球菌；

29、卡他球菌，白喉杆菌。少有支原体、衣原体。体、衣原体。轻症轻症：青霉素青霉素V或阿莫西林或阿莫西林。pc皮试阳性：头孢一、二代口服（谨慎用）皮试阳性：头孢一、二代口服（谨慎用）pc过敏：罗红霉素等大环内酯、克林霉素过敏：罗红霉素等大环内酯、克林霉素中、重度中、重度：青霉素：青霉素。PC迟发过敏：头孢二代注射；迟发过敏：头孢二代注射；PC即发过敏：克林霉素或大环内酯类。即发过敏：克林霉素或大环内酯类。脓肿者脓肿者：切开引流，青霉素：切开引流，青霉素+甲硝唑（也可头孢唑甲硝唑（也可头孢唑啉啉+甲硝唑）。青霉素过敏：克林霉素（单用）。甲硝唑）。青霉素过敏：克林霉素（单用）。(2).急性中耳炎、急性鼻窦

30、炎急性中耳炎、急性鼻窦炎肺炎球菌、流感杆菌肺炎球菌、流感杆菌 、卡他球菌等。、卡他球菌等。初犯初犯：阿莫西林（大剂量（：阿莫西林（大剂量（90mg/kg/d,q812h分分服）。服）。近期用过药者或反复发作者近期用过药者或反复发作者：阿莫：阿莫+棒酸棒酸（90mg/kg/d,q812h分服）。分服）。PC过敏（迟发）过敏（迟发）：头孢呋辛酯、头孢克罗、头孢头孢呋辛酯、头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟酯，地尼、头孢泊肟酯，PC过敏（速发）过敏（速发）：SMZ-TMP，红霉素，红霉素+SMZ，左氧氟沙星（成人）左氧氟沙星（成人）(3).急性会厌炎急性会厌炎流感杆菌流感杆菌；化脓性链球菌，肺炎球菌，葡萄

31、球菌，；化脓性链球菌，肺炎球菌，葡萄球菌，卡他球菌，白喉杆菌等。卡他球菌，白喉杆菌等。非产酶菌非产酶菌：氨苄西林或阿莫西林氨苄西林或阿莫西林+皮质激素皮质激素。产酶菌产酶菌：头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松+皮质激素。皮质激素。呋辛，呋辛，氨苄氨苄/舒巴坦或阿莫舒巴坦或阿莫/棒酸，棒酸，pc过敏过敏。儿童：阿齐或克拉霉素。成人：氟喹诺儿童：阿齐或克拉霉素。成人：氟喹诺酮酮。【病原病原】病毒（柯萨奇病毒等）多见病毒（柯萨奇病毒等）多见。少数由肺炎球菌、少数由肺炎球菌、支原体、衣原体、百日咳杆菌、流感杆菌等引起支原体、衣原体、百日咳杆菌、流感杆菌等引起 。【首选首选】病毒感染病毒感染：对症治疗

32、：止咳药，支气管扩张药对症治疗：止咳药，支气管扩张药 。细菌感染细菌感染：克拉霉素等大环内酯类，阿莫西林、头孢一、克拉霉素等大环内酯类，阿莫西林、头孢一、二代口服制剂。二代口服制剂。【可选可选】病毒感染病毒感染：中成药。或联合中成药。：中成药。或联合中成药。细菌感染细菌感染：四环素类，新氟喹诺酮，氨苄：四环素类，新氟喹诺酮，氨苄+舒巴坦、阿莫舒巴坦、阿莫+棒酸。棒酸。【疗程疗程】肺炎支原体感染者用克拉霉素需肺炎支原体感染者用克拉霉素需6周。周。其他菌：其他菌：710天。天。【治疗原则治疗原则】.伴痰量增加、脓性痰和气急加伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗重等提示

33、可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。菌药物。应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。情较重者可用注射剂。【致病原致病原】病毒病毒(20%50%),流感杆菌流感杆菌,肺炎球肺炎球菌菌,卡他球菌卡他球菌,肺炎衣原体肺炎衣原体(5%),肺炎支原

34、体肺炎支原体(1%)，肺炎克雷伯菌等。，肺炎克雷伯菌等。【首选首选】细菌感染者细菌感染者：轻到中度轻到中度：阿莫西林或口服头孢：阿莫西林或口服头孢（克罗、呋辛、地尼、泊肟）；病情重者病情重者：首选阿莫西林：首选阿莫西林/棒酸，或左氧氟沙星棒酸，或左氧氟沙星（0.5g qd po,头孢类过敏者也可直接选用）。【可选可选】轻到中度轻到中度：多西环素，大环内酯类：多西环素，大环内酯类；重度重度：加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等，阿齐加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等，阿齐霉素或克拉霉素，头孢类霉素或克拉霉素，头孢类大环内酯，泰利霉大环内酯，泰利霉素素(0.8g q24h po)。【疗程疗程】510天。【治

35、疗原则治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅治疗，并保持呼吸道引流通畅。【致病菌致病菌】流感杆菌、肺炎球菌、厌氧菌等；病程长、重症、流感杆菌、肺炎球菌、厌氧菌等；病程长、重症、合并有全身基础疾病的，肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单合并有全身基础疾病的，肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见胞菌较多见。【首选首选】初诊初诊：氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林舒巴坦，或阿莫西林/棒酸棒酸。反复发作者反复发作者：头孢他啶头孢他啶甲硝唑；头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦。【可选可选】PC非速发过敏非速发过敏：头孢二、三

36、代甲硝唑；PC速发过敏速发过敏：克林氨基糖苷，氟喹诺酮甲硝唑；针对针对绿脓杆绿脓杆菌菌：哌拉丁卡，哌酮或他定丁卡；青霉素（针对青霉素敏感的肺炎链球菌）；青霉素（针对青霉素敏感的肺炎链球菌）；重症或前期治疗失败病例重症或前期治疗失败病例：头孢四代，碳青霉烯类。【疗程疗程】510天。【治疗原则治疗原则】尽早开始抗菌药物经验治疗尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。住院

37、治疗患者入院后应立即采取痰标本住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：11、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2、发热3、肺实变体征和(或)湿性罗音4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，

38、伴或不伴胸腔积液 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*Data from six studies Woodhead,MA(1998)Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.CAP致病原构成北京地区北京地区103例成人例成人CAP的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎

39、支原体与其他肺炎支原体与其他致病原的混合感染致病原的混合感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅,姚婉贞等姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30上海地区上海地区CAP的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）总共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原 LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculo

40、sisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养（半定量培养+），），BALF标本标本104CFU/ml（+）,防污

41、染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染BALF标本标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上倍以上变化（增高或降低），变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32，嗜嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌嗜肺

42、军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上变化（增倍以上变化（增高或降低）；高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细

43、菌；内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度1：512，或，或IgM抗抗体滴度体滴度1：16（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体1：1024。痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等菌等）；）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（65岁，伴基础疾病或相关因素：慢阻肺疾病；岁，伴基础疾病或

44、相关因素：慢阻肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近近1年内因年内因CAP住院史；慢性酗酒或营养不良。）住院史；慢性酗酒或营养不良。）【致病菌致病菌】肺炎球菌、流感杆菌、复合菌肺炎球菌、流感杆菌、复合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌)、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、支原体、呼吸革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、支原体、呼吸道病毒等道病毒等【首选首选】呋辛、噻肟或曲松呋辛、噻肟或曲松大环内酯类，阿莫大环内酯类，阿莫/棒酸棒酸大大环内酯。环内酯。【可选可选】头孢过敏头孢过敏:呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加

45、替沙星、莫西沙星，吉米沙星）；泰利霉素。星、莫西沙星，吉米沙星）；泰利霉素。合并厌氧菌感染：头孢三代复合制剂合并厌氧菌感染：头孢三代复合制剂大环内酯；头孢大环内酯；头孢三代三代+甲硝唑；碳青霉烯（重症耐药菌感染）。甲硝唑；碳青霉烯（重症耐药菌感染）。【疗程疗程】同同 v严重全身感染严重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有伴有v器官功能不良、或（和）低灌注、或器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象（和）低血压的征象v代谢性酸中毒、急性精神状态改变、代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症少尿或者急性呼吸窘迫综合症1、意识障碍；、意识障碍；2、呼吸频率

46、、呼吸频率30次次/分；分；3、PaO260，氧合指数，氧合指数300，需机械通气；，需机械通气；4、收缩压、收缩压90mmHg；5、并发脓毒性休克；、并发脓毒性休克；6、胸片示双侧或多肺叶受累，或入院、胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩内病变扩大大50%以上。以上。7、少尿：尿量、少尿：尿量20ml/h，或并发急性肾衰需透析治，或并发急性肾衰需透析治疗。疗。致病菌致病菌：肺炎球菌、阴性杆菌、军团菌、支原体、肺炎球菌、阴性杆菌、军团菌、支原体、流感杆菌、金葡菌等。流感杆菌、金葡菌等。首选首选：噻肟或曲松噻肟或曲松+大环内酯类；呼吸喹诺酮大环内酯类；呼吸喹诺酮+氨氨基糖苷类。基糖苷类。

47、可选可选：阿莫：阿莫/棒酸（复合制剂）棒酸（复合制剂）+大环内酯；厄他培大环内酯；厄他培南南+大环内酯类。大环内酯类。危险因素危险因素：支扩、肺纤维化、肺囊肿、弥漫性泛细：支扩、肺纤维化、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎；应用激素；过去支气管炎；应用激素；过去1个月中广谱抗生素应用个月中广谱抗生素应用7天；营养不良；天；营养不良；WBC1千。千。致病菌致病菌：A组组+绿脓杆菌。绿脓杆菌。首选首选：头孢他啶或头孢哌酮舒巴坦头孢他啶或头孢哌酮舒巴坦+大环内酯类；哌大环内酯类；哌拉西林他唑巴坦拉西林他唑巴坦+大环内酯类；大环内酯类；可选可选：碳青霉烯类：碳青霉烯类+大环内酯类；上述大环内酯类；上述-内酰胺

48、类内酰胺类+喹诺酮类；呼吸喹诺酮类喹诺酮类；呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类。氨基糖苷类。院内肺炎医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）HAPHAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院院48h48h后在医院发生的肺实质感染。入院后在医院发生的肺实质感染。入院24h24h内出现的肺炎，内出现的肺炎，不属不属HAPHAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑炎，仍应考虑HAPHAP。一般一般HAPHAP均发生在入院均发生在入院72h72h之后。之后。机械通气相关性肺炎机械通气

49、相关性肺炎(VAP)(VAP)指气管插管指气管插管(切开切开)机械通气机械通气48-48-72h72h后至撤机拔管后后至撤机拔管后48h48h内并发的肺炎；部分重症内并发的肺炎；部分重症HAPHAP需机械需机械通气者应按通气者应按VAPVAP处理。处理。医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）感染前感染前9090天内曾住院，住院时间天内曾住院，住院时间2 2天天 住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中 感染前感染前3030天内接受过静脉抗生素治疗、化疗天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析在医院或门诊定期接受血液透析20

50、052005年年ATSATS指南指南HAPHAP的流行病学的流行病学发病率：发病率：国外：国外：0.50.5 1.0%1.0%（最高（最高5.0%5.0%），院内感染的第二位），院内感染的第二位(占感染总数占感染总数1515 20%)20%)；ICUICU内第一位（内第一位（25%25%）；机械）；机械通气者高达通气者高达1818 60%60%（增（增6 6 2020倍）倍）国内国内：1.31.3 3.4%3.4%，院内感染第一位院内感染第一位(占占29.529.5 45.2%);45.2%);全国医院感染监控管理基地：全国医院感染监控管理基地：2001-20052001-2005年年1001