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1、关于高血压(5)第一页，讲稿共六十六页哦原发性高血压（primary hypertension)原发性高血压原发性高血压是以是以原因不明的血压升高原因不明的血压升高 为主要为主要表现的临床综合征。表现的临床综合征。第二页，讲稿共六十六页哦诊断标准高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表年血压的定义和分类，见表1）第三页，讲稿共六十六页哦 表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类
2、 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)理想血压理想血压 120 120 和和 8080正常血压正常血压 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130130139 139 或或 85858989高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度）140140159 159 或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 或或 909094 94 2 2级（中度）级（中度）160160179 179 或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度）180 180 或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期
3、高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准第四页，讲稿共六十六页哦病 因遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：饮食饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。第五页，讲
4、稿共六十六页哦 精神应激精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；噪声。噪声。其他因素：其他因素：体重体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。第六页，讲稿共六十六页哦发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因第七页，讲稿共六十六页哦肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压第八页，讲稿共六十六页哦肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管
5、紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构第九页，讲稿共六十六页哦细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压第十页，讲稿共六十六页哦胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压第十一页，讲稿共六十六页哦 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血单纯收缩期高血压压的主要机制。的
6、主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。细节问题尚须进一步研究。第十二页，讲稿共六十六页哦病 理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。第十三页，讲稿共六十六页哦心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维
7、素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。终致肾衰。第十四页，讲稿共六十六页哦视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。第十五页，讲稿共六十六页哦临床表现及并发症症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。第十六页，讲稿共六十六页哦体征体征 血压升高；血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。第十七页，讲稿共六十六页哦恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压
8、病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。第十八页，讲稿共六十六页哦并发症并发症 高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。l 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。衰或高血压脑病。第十九页，讲稿共六十六页哦 高血压脑病（高血压脑病（Hype
9、rtensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层第二十页，讲稿共六十六页哦诊断和鉴别诊断诊断诊断 诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2次次2次以上非次以上非同日测定的血压平均值高于正常。同日测定的血压平
10、均值高于正常。分层依据：分层依据：l血压升高水平；血压升高水平；l其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l靶器官损害情况；靶器官损害情况；l并发症。并发症。第二十一页，讲稿共六十六页哦 表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压 级级 级级级级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 个危险因素中危个危险因素中危 中危中危 极高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低
11、、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及3030。鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压第二十二页，讲稿共六十六页哦23用于心血管危险分层的因素用于心血管危险分层的因素危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害ESH 2013ESH 2013男性男性脉压脉压(老年患者）老年患者）60mmHg心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV;RaVL 1.1 mV;Cornell 244mV*ms)年龄(男性55 岁;女性65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性
12、 95g/m2)吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常颈股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数30kg/m2)慢性肾脏病慢性肾脏病 eGFR 3060ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白蛋白/肌酐比肌酐比30-300mg/g(晨尿）晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 55 岁,女性 7%(53 mmol/mol),及/或心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCI or CABG）负荷后血糖 11.0 mmol/L(198 mg/dL
13、)心力衰竭心力衰竭,包括包括EF保留的心衰保留的心衰慢性肾脏病eGFR 300 mg/24 h)症状性下肢周围动脉疾病 进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013,31:12811357第二十四页，讲稿共六十六页哦实验室检查常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉
14、弹性测定、血浆肾素活性。厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。第二十五页，讲稿共六十六页哦治 疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg。第二十六页，讲稿共六十六页哦改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；限制饮酒；增加运
15、动。增加运动。第二十七页，讲稿共六十六页哦降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。第二十八页，讲稿共六十六页哦l 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物）1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯
16、。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。第二十九页，讲稿共六十六页哦 利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。不全时。禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、合用、肾功不全者禁用。肾功不全者禁用。第三十页，讲稿共六十六页哦 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂
17、、非选择性（1 与与2）受体阻滞剂、）受体阻滞剂、兼有兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。第三十一页，讲稿共六十六页哦 受体阻滞剂受体阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。传导阻滞、外周血管病。糖尿病
18、患者慎用。第三十二页，讲稿共六十六页哦 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻减轻A和和受体的缩血管效应。受体的缩血管效应。分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。第三十三页，讲稿共六十六页哦 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾各种程度
19、高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。病。禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。心脏传导阻滞。第三十四页，讲稿共六十六页哦4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。代表药
20、物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。第三十五页，讲稿共六十六页哦 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。者慎用。第三十六页，讲稿共六十六
21、页哦5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧张素血管紧张素；阻滞阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步，能进一步拮抗拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。第三十七页，讲稿共六十六页哦l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并
22、症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；由效剂量开始，由效剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量；2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；第三十八页，讲稿共六十六页哦 合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂;利尿剂利尿剂 ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂；钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEI/ARB。3种降压药物联用种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂
23、；除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。第三十九页，讲稿共六十六页哦有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病l可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻
24、滞剂，以防心室重构。受体阻滞剂，以防心室重构。l选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。第四十页，讲稿共六十六页哦 心力衰竭心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂，并从，并从小剂量开始；小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂联联合治疗。合治疗。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反在早、中期能延缓肾
25、功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。而使肾功恶化。第四十一页，讲稿共六十六页哦 糖尿病糖尿病通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。制。第四十二页，讲稿共六十六页哦建议建议推荐级别推荐级别证据等级证据等级2级和级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生
26、活方式几周后或同时立即开始药物治疗时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或或CKD而导致心血管危险分而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患
27、者：当老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在在140159 mmHg之间的老年患者之间的老年患者(至至少是小于少是小于80岁时岁时)，也应该开始药物治疗，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这
28、类患者应密切进行生活方式改善类患者应密切进行生活方式改善IIIA何时开始药物治疗何时开始药物治疗第四十三页，讲稿共六十六页哦血压目标值血压目标值建议的血压目标值建议的血压目标值推荐级别推荐级别证据等级证据等级目标目标SBP 140 mmHg:a)低低-中危患者推荐中危患者推荐IB b)糖尿病患者推荐糖尿病患者推荐IA c)既往卒中或既往卒中或TIA病史的患者应该考虑病史的患者应该考虑IIaB d)合并有冠心病的患者应该考虑合并有冠心病的患者应该考虑IIaB e)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP 160 mmHg的小于的小于80岁的老年高血压患者
29、，有充分证据可以推岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐荐SBP降低到降低到150 到到140 mmHg之间之间IA合适的小于合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg，但，但是对于体弱的老年人是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始起始SBP 160 mmHg的大于的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐良好，推荐SBP降低到降低到150 到到140 mmHg之间之间IB始终推荐目标始终推荐目标DBP 90 mmHg，除非是糖尿病患者。推
30、荐糖尿病患，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标者的目标DBP 85mmHg。尽管如此，。尽管如此，DBP在在80和和85mmHg之间被之间被认为是安全的，能良好耐受的。认为是安全的，能良好耐受的。IA第四十四页，讲稿共六十六页哦仅供内部学习使用仅供内部学习使用45选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗
31、的策略Journal of Hypertension 2013,31:12811357第四十五页，讲稿共六十六页哦仅供内部学习使用仅供内部学习使用46ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013,31:12811357第四十六页，讲稿共六十六页哦47在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状临床症状优先选择的
32、药物优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI,CCB,ARB 无症状性动脉硬化CCB,ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI,ARB 肾功能不全肾功能不全ACEI,ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB,ACEI,ARB 心绞痛BB,CCB 心衰心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB,ACEI,BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI,ARB 外周动脉疾病ACEI,CCB 其他 ISH(
33、老年人)Diuretic,CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI,ARB,CCB 糖尿病糖尿病ACEI,ARB 妊娠Methyldopa,BB,CCB 黑人Diuretic,CCBJournal of Hypertension 2013,31:12811357第四十七页，讲稿共六十六页哦仅供内部学习使用仅供内部学习使用48治疗策略和降压药物选择的建议治疗策略和降压药物选择的建议推荐级别推荐级别证据等证据等级级利尿剂利尿剂(噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺)，阻滞剂，阻滞剂，CCB，ARB，无论是单独使用，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治
34、疗还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗IA在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害IIaC对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用两种药物联合治疗两种药物联合治疗IIbC不推荐两种不推荐两种RAS阻断剂的联合使用阻断剂的联合使用IIIA其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压
35、有益。其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。但是，应该优先推但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合荐在临床研究中被成功使用的药物联合IIaC推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的IIbB治疗策略和降压药物的选择治疗策略和降压药物的选择Journal of Hypertension 2013,31:12811357第四十八页，讲稿共六十六页哦顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗
36、 概念：概念：使用使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：常见原因：l血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。第四十九页，讲稿共六十六页哦l治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。有明显不良反应的药物，导致剂量无法
37、增加合不依从治疗。l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。皮质激素。l容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。第五十页，讲稿共六十六页哦l胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。极减轻体重。l继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。
38、l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟）、过多饮酒和重度吸烟第五十一页，讲稿共六十六页哦高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压迅速降低血压第五十二页，讲稿共六十六页哦l控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压不低于
39、小时内血压不低于160/100mmHg。l合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。持续时间短，不良反应少的降压药物。l避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。第五十三页，讲稿共六十六页哦 降压药物选择与应用降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠
40、状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓地尔硫卓拉贝洛尔拉贝洛尔第五十四页，讲稿共六十六页哦 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。l脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。第五十五页，讲稿共六十六页哦l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油
41、或地尔硫卓静滴，也可口服服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。利尿剂。第五十六页，讲稿共六十六页哦继发性高血压（secondary hypertension)继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高血压升高。第五十七页，讲稿共六十六页哦肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病
42、，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。多囊肾和肾移植后等。发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。加重肾脏病变。诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。第五十八页，讲稿共六十六页哦 治疗：治疗：严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d；通常需要种以上降压药物
43、联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；以下；联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB。第五十九页，讲稿共六十六页哦肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病
44、；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断。第六十页，讲稿共六十六页哦治疗：治疗：经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或或ARB。
45、第六十一页，讲稿共六十六页哦原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、性核素、CT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：
46、首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。螺内酯和长效钙拮抗剂。第六十二页，讲稿共六十六页哦嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著显著升高；超声、放射性核素、升高；超声、放射性核素、CT或磁
47、共振等可作定位诊断。或磁共振等可作定位诊断。治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞剂联合降受体阻滞剂联合降压。压。第六十三页，讲稿共六十六页哦皮质醇增度症皮质醇增度症病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿小时尿17羟和羟和17
48、酮类固醇增多；酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。剂和其他降压药物联合应用。第六十四页，讲稿共六十六页哦主动脉缩窄主动脉缩窄 病因：病因：先天性或多发性大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。可确定诊断。治疗：治疗：手术疗法。手术疗法。第六十五页，讲稿共六十六页哦感感谢谢大大家家观观看看第六十六页，讲稿共六十六页哦