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1、危急重症危急重症护理第六章理第六章PPT第一页，讲稿共三十三页哦第一节 概述概述第二页，讲稿共三十三页哦一、一、急诊分诊概念急诊分诊概念v急诊分诊（急诊分诊（triagetriage）是指对病情种类和严重程）是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流（称分流（streamstream）第三页，讲稿共三十三页哦二、急诊分诊作用二、急诊分诊作用v 安排就诊顺序安排
2、就诊顺序v 患者登记患者登记v 治疗作用治疗作用v 建立公共关系建立公共关系v 统计资料的收集与分析统计资料的收集与分析第四页，讲稿共三十三页哦三、分诊处的设置三、分诊处的设置v 地理位置地理位置 分诊处需设置在明显的位置，一般设在急诊分诊处需设置在明显的位置，一般设在急诊分诊处需设置在明显的位置，一般设在急诊分诊处需设置在明显的位置，一般设在急诊科的最外端，接近急诊科入口处，有可直达科的最外端，接近急诊科入口处，有可直达科的最外端，接近急诊科入口处，有可直达科的最外端，接近急诊科入口处，有可直达救护车的通道，方便接收或转送求诊者救护车的通道，方便接收或转送求诊者救护车的通道，方便接收或转送求
3、诊者救护车的通道，方便接收或转送求诊者第五页，讲稿共三十三页哦三、分诊处的设置三、分诊处的设置v物品设置物品设置 基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等体重计、手电筒、压舌板等体重计、手电筒、压舌板等体重计、手电筒、压舌板等办公用品：如计算机、电话、病历和记录表办公用品：如计算机、电话、病历和记录表格等格等患者患者转运工具：如轮椅、平车转运工具：如轮椅、平车转运工具：如轮椅、平车转运工具：如轮椅、平车 简单伤口处理用品：如无菌敷料、包扎用品、固简单伤
4、口处理用品：如无菌敷料、包扎用品、固简单伤口处理用品：如无菌敷料、包扎用品、固简单伤口处理用品：如无菌敷料、包扎用品、固定骨折用品等定骨折用品等定骨折用品等定骨折用品等 其其其其他他他他：配备一次性手套、口罩、洗手液以及纸：配备一次性手套、口罩、洗手液以及纸：配备一次性手套、口罩、洗手液以及纸：配备一次性手套、口罩、洗手液以及纸杯、手纸、呕吐袋等简单便民物品杯、手纸、呕吐袋等简单便民物品杯、手纸、呕吐袋等简单便民物品杯、手纸、呕吐袋等简单便民物品第六页，讲稿共三十三页哦三、分诊处的设置三、分诊处的设置v人员设置人员设置 急诊护士急诊护士急诊护士急诊护士 职员职员职员职员 护理辅助人员护理辅助人
5、员护理辅助人员护理辅助人员保安人员保安人员第七页，讲稿共三十三页哦第二节第二节 急诊分诊程序急诊分诊程序第八页，讲稿共三十三页哦一、急诊常用分诊方法一、急诊常用分诊方法v 交通指挥分诊法交通指挥分诊法 （traffic directortraffic director）v 现场检查分诊法（现场检查分诊法（spot-check triagespot-check triage）v 综合分诊法综合分诊法 （comprehensive triagecomprehensive triage）第九页，讲稿共三十三页哦二、病情严重程度分类系统二、病情严重程度分类系统v病情严重程度分类系统可分为三大类别：病情
6、严重程度分类系统可分为三大类别：三级分类三级分类 四级分类四级分类 五级分类五级分类第十页，讲稿共三十三页哦二、病情严重程度分类系统二、病情严重程度分类系统v三级（三级（级）分类级）分类级级-危急（危急（emergentemergent）是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力治疗，患者将失去生命、肢体或视力级级-紧急（紧急（urgenturgent）患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险命危险级级-非紧急（非紧急（nonurgentnonurge
7、nt）患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险，可以等待就诊无生命危险，可以等待就诊第十一页，讲稿共三十三页哦二、病情严重程度分类系统二、病情严重程度分类系统v五级（五级（级）分类级）分类 级级级级-危殆（危殆（危殆（危殆（criticalcritical）生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢生命危险。须立即将
8、患者送到抢救室进行抢救与治疗救与治疗救与治疗救与治疗第十二页，讲稿共三十三页哦二、病情严重程度分类系统二、病情严重程度分类系统v五级（五级（级）分类级）分类 级级级级-危急（危急（危急（危急（emergencyemergencyemergencyemergency）随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，可能迅速发生变化。需
9、要立即将患者送到抢救区域，在在在在15151515分钟之内给予紧急处理与严密观察分钟之内给予紧急处理与严密观察分钟之内给予紧急处理与严密观察分钟之内给予紧急处理与严密观察第十三页，讲稿共三十三页哦二、病情严重程度分类系统二、病情严重程度分类系统v五级（五级（级）分类级）分类级级-紧急（紧急（urgenturgent）病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过待时间不超过3030分钟分钟第十四页，讲稿共三十三页哦二、病情严重程度分类系统二、病情严重程度分类系统v五级（
10、五级（级）分类级）分类级级-次紧急（次紧急（semiurgentsemiurgent）急急性性发发病病但但病病情情、生生命命体体征征稳稳定定，预预计计没没有有严严重重并并发发症症，可可等等待待就就诊诊，必必要要时时给给予予治治疗疗，患患者等待时间以不超过者等待时间以不超过2 2小时为宜小时为宜第十五页，讲稿共三十三页哦二、病情严重程度分类系统二、病情严重程度分类系统v五级（五级（级）分类级）分类-非紧急（非紧急（nonurgentnonurgentnonurgentnonurgent）轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，轻症，病情、生命体征稳
11、定，预计病情不会加重，轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等侯时间以不可安排患者在急诊候诊区等候，但等侯时间以不可安排患者在急诊候诊区等候，但等侯时间以不可安排患者在急诊候诊区等候，但等侯时间以不超过超过超过超过4 4 4 4小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊可介绍患者到普通门诊就诊可介绍患者到普通门诊就诊可介绍患者到普通门诊就诊第十六页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊程序（分诊程序（triage proce
12、sstriage process）包括：）包括：n 分诊问诊分诊问诊n n 测量生命体征测量生命体征测量生命体征测量生命体征n n 分诊分流分诊分流分诊分流分诊分流n 分诊护理分诊护理分诊护理分诊护理n n 分诊记录分诊记录分诊记录分诊记录第十七页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊问诊模式分诊问诊模式:SAMPLE:SAMPLE：S S（sign and symptomsign and symptomsign and symptomsign and symptom）：症状与体征）：症状与体征）：症状与体征）：症状与体征 A A A A（allergyallergyallergya
13、llergy）：过敏史）：过敏史 M M M M（medicationmedicationmedicationmedication）：用药情况）：用药情况）：用药情况）：用药情况 P P P P（pertinent medical historypertinent medical historypertinent medical historypertinent medical history）：相关病史）：相关病史）：相关病史）：相关病史L L（last last last last meal meal meal meal or or or or last last last last me
14、nstrual menstrual menstrual menstrual periodperiodperiodperiod）：最最后后进进食时间，询问育龄女士最近一次经期时间食时间，询问育龄女士最近一次经期时间 E E E E（event event event event surrounding surrounding surrounding surrounding this this this this incidentincidentincidentincident）：围围围围绕绕绕绕患患患患病病病病前后情况，如询问前后情况，如询问前后情况，如询问前后情况，如询问“是什么令你不适？是什
15、么令你不适？是什么令你不适？是什么令你不适？”第十八页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊问诊模式分诊问诊模式 OLDCARTOLDCARTOLDCARTOLDCART：O O O O（onsetonsetonsetonset）：发病时间）：发病时间）：发病时间）：发病时间 L L L L（locationlocationlocationlocation）：部位）：部位）：部位）：部位 D D D D（durationdurationdurationduration）：持续时间）：持续时间）：持续时间）：持续时间 C C C C（characteristiccharacterist
16、iccharacteristiccharacteristic）：不适特点）：不适特点）：不适特点）：不适特点 A A A A（aggravating factoraggravating factoraggravating factoraggravating factor）：加重因素）：加重因素）：加重因素）：加重因素 R R R R（relieving factorrelieving factorrelieving factorrelieving factor）：缓解因素）：缓解因素）：缓解因素）：缓解因素 T T T T（treatment priortreatment priortreat
17、ment priortreatment prior）：来诊前治疗）：来诊前治疗）：来诊前治疗）：来诊前治疗第十九页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊问诊模式分诊问诊模式PQRSTPQRST：P P（provokeprovokeprovokeprovoke）：诱因）：诱因Q Q（qualityqualityqualityquality）：性质）：性质 R R R R（radiationradiationradiationradiation）：放射）：放射）：放射）：放射 S S S S（severityseverityseverityseverity）：程度）：程度 T T T T
18、（timetimetimetime）：时间）：时间第二十页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v 测量生命体征测量生命体征 包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等格拉斯哥昏迷指数评分等格拉斯哥昏迷指数评分等格拉斯哥昏迷指数评分等 如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室者送往抢救室者送往抢救室者送往抢救室第二
19、十一页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v 分诊分流分诊分流 根据患者的主观和客观的数据，进行简根据患者的主观和客观的数据，进行简根据患者的主观和客观的数据，进行简根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分单的医疗体检，然后进行分诊分类和分单的医疗体检，然后进行分诊分类和分单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊科，按照分诊分类结果，安排患者就诊科，按照分诊分类结果，安排患者就诊科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊或候诊或候诊或候诊第二十二页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v 分诊护理分诊护理 分分分分诊诊诊诊之之之之
20、后后后后应应应应引引引引至至至至一一一一般般般般急急急急诊诊诊诊患患患患者者者者到到到到相相相相关关关关科科科科室室室室就就就就诊诊诊诊，按患者所需给予适当的处理和帮助按患者所需给予适当的处理和帮助按患者所需给予适当的处理和帮助按患者所需给予适当的处理和帮助有需要时，再次分诊分类有需要时，再次分诊分类 病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理第二十三页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊护理分诊护理 危重患者应由分诊护士先送入抢救室进行抢救，危重患者应由分诊护士先
21、送入抢救室进行抢救，危重患者应由分诊护士先送入抢救室进行抢救，危重患者应由分诊护士先送入抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续之后再办理就诊手续之后再办理就诊手续之后再办理就诊手续 任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如护士酌情予以急救处理，如护士酌情予以急救处理，如护士酌情予以急救处理，如CPRCPRCPRCP
22、R、吸氧、心电、吸氧、心电监护、建立静脉通道等监护、建立静脉通道等第二十四页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊过程中其他注意事项：分诊过程中其他注意事项：n n在初次评估中，全面评估患者的整体情况，如在初次评估中，全面评估患者的整体情况，如在初次评估中，全面评估患者的整体情况，如在初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的刻送往抢救室抢救，实行先抢
23、救后补办手续的刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则原则原则原则第二十五页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊过程中其他分诊过程中其他注意注意事项：事项：n n不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救援单位（如院前急救援单位（如院前急救援单位（如院前急
24、救“120”“120”“120”“120”）通知急诊科，即可不）通知急诊科，即可不）通知急诊科，即可不）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室经过分诊处，直接送入抢救室经过分诊处，直接送入抢救室经过分诊处，直接送入抢救室第二十六页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊过程中其他分诊过程中其他注意注意事项：事项：n保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源理利用急诊科资源n如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转
25、科协调工作会诊、转科协调工作第二十七页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊过程中其他分诊过程中其他注意注意事项：事项：n n遇遇遇遇成成成成批批批批伤伤伤伤员员员员时时时时，应应应应立立立立即即即即报报报报告告告告上上上上级级级级及及及及有有有有关关关关部部部部门门门门，同同同同时时时时按按按按所所所所在在在在医医医医疗疗疗疗单单单单位位位位规规规规定定定定进进进进行行行行快快快快速速速速检检检检伤伤伤伤、分分分分类类类类、分分分分流流流流处处处处理理理理。多多多多发发发发伤伤伤伤员员员员涉涉涉涉及及及及两两两两个个个个专专专专科科科科以以以以上上上上的的的的，应应应应先分诊到病情
26、最重的科室，由其首先负责处理先分诊到病情最重的科室，由其首先负责处理先分诊到病情最重的科室，由其首先负责处理先分诊到病情最重的科室，由其首先负责处理第二十八页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v分诊过程中其他分诊过程中其他注意注意事项：事项：n n遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊隔离室就诊隔离室就诊隔离室就诊n遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工在医疗单
27、位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由作。神志不清者，应由2 2名以上工作人员清点其名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还患者清醒或家属到来后归还第二十九页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v 分诊记录分诊记录基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等签名等亦可根据亦可根据SOAPIESOAP
28、IE格式进行记录格式进行记录第三十页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v SOAPIESOAPIE格式格式 S S S S（Subjective assessmentSubjective assessmentSubjective assessmentSubjective assessment）：为主观数据评）：为主观数据评估估 O O O O（Objective assessmentObjective assessmentObjective assessmentObjective assessment）：客观数据评估，）：客观数据评估，为快速重点体检为快速重点体检 A A A A（An
29、alysis of dataAnalysis of dataAnalysis of dataAnalysis of data）：为数据分析，包括病情严）：为数据分析，包括病情严）：为数据分析，包括病情严）：为数据分析，包括病情严重程度分级重程度分级重程度分级重程度分级第三十一页，讲稿共三十三页哦三、分诊程序三、分诊程序v SOAPIESOAPIE格式格式 P P P P（plan of careplan of care）：护理计划）：护理计划）：护理计划）：护理计划I I（implementationimplementation）：实施分诊时所提供的护）：实施分诊时所提供的护）：实施分诊时所提
30、供的护）：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施的感染控制措施的感染控制措施的感染控制措施 E E E E（evaluationevaluationevaluationevaluation）：评价或再评估，记录对救治措）：评价或再评估，记录对救治措）：评价或再评估，记录对救治措）：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况施的任何反应或病情变化情况施的任何反应或病情变化情况施的任何反应或病情变化情况第三十二页，讲稿共三十三页哦四、分诊护士的资质四、分诊护士的资质v接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急诊临床护理工作经验，以确保急诊分诊质量诊临床护理工作经验，以确保急诊分诊质量v善于沟通，具有良好的沟通技巧，能够在短时间内善于沟通，具有良好的沟通技巧，能够在短时间内迅速与来诊患者和家属建立良好的护患关系迅速与来诊患者和家属建立良好的护患关系v具有良好的心理素质，能够承受不同的外界压力和具有良好的心理素质，能够承受不同的外界压力和突发事件以及各种变化突发事件以及各种变化第三十三页，讲稿共三十三页哦