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1、2021年医疗保障重点工作开展情况汇报材料同志们：大家下午好！今年以来，医疗保障局在政府的坚强领导下，在上级医保局 的大力指导下，坚持以人民为中心的开展理念，以“全覆盖、保 基本、多层次、可持续”的思路为目标，不断健全制度，加大基 金监管力度，杜绝医保资金“跑冒滴漏”，确保医保资金合理使 用、平安可控，持续推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。 下面，按照会议安排，我将2021年1-8月医疗保障重点工作开展 情况、存在的问题和建议、以及下一步工作计划汇报如下：一、医保基金平稳运行，各项工作有序推进。今年以来，一方面受疫情影响，另一方面，医疗保障局采取多种措施加强对医保基金的监督管理，不断加大对
2、定点医药机构 的检查力度，减少了医保基金的不合理支出，使医保基金平安平 稳运行。与此同时，不断推进多层次医保保障体系，使基本医保、 大病保险、医疗救助、兜底医保实现无缝对接。（一）基本医保坚持收支平衡、略有结余的原那么。2021年,基本医疗保险在保基本、保运转的基础上，不断加大扩面征缴, 加强基金监管力度，使医保基金平稳运转。-8月份，城镇职工医 疗保险参保26665人，征缴医保基金8469万元，产生4682万元，比 费用持续增高，这些现象与日俱增，既增加了患者的经济负担， 也增加了医保基金的支出。.（三）慢性病人数逐年上涨，统筹资金负担过重。随着生活 水平的不断提高和生活方式的不科学，造成糖
3、尿病、高血压等慢 性病人数激增，2020年全镇享受慢性病政策11049人，2020年增加 了 “两病”政策后，半年就增加到23445人，同比上涨了 15%。据 调查统计，北方地区的“两病”人员到达22%以上，随后的大局部 人员进入报销后，造成医保基金压力增大。九、下一步工作计划（一）提高站位，加强医疗保障基金监管。一是严厉打击欺诈骗保。将严厉打击欺诈骗保作为医疗保障工作首要政治任务, 继续加大监管力度，强化协议履约管理。二是开展专项治理。将 诱导住院、虚假住院作为打击欺诈骗保专项治理重点，集中力量 予以严厉打击。三是建立医保诚信“黑名单”制度，健全完善医 疗保障信用体系，将欺诈骗保医疗机构和个
4、人纳入“黑名单” 并做相应的行政处分，对涉及违法犯罪行为的直接移交司法部门。（二）加大扩面征缴力度，加强医保政策宣传。突出抓好灵活就业人员、学生、残疾人、低保户等重点人群的参保缴费工作, 采取多种宣传手段，通过微信公众平台、医保业务窗口、定点医 药机构等做好医保政策宣传，引导群众积极参保，增加征缴扩面, 尽快完成全民参保计划。10（三）继续深化医保支付方式改革。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，进一步扩大按病种付费病种范 围，继续完善总额预算管理，探索开展按床日付费、日间手术付 费等改革。）优化营商环境，提升“悦民”服务能力。对因无社会保障卡或转外就医前没有备案或其他原因造成无
5、法在异地直接结 算报销的外转病人，将进一步简化报销流程，缩短报销时间。计 划在镇政务中心增设医保服务窗口，增加业务经办人员，为推进 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”奠定良好基础。（五）加强行风建设，提高群众满意度。严格落实“放管服” 工作要求，创立医疗保障优质服务窗口，推进基本医疗保险、大 病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”， 让参保群众“最多跑一次“，提高群众对医保工作的认可度和满 意度。简化转诊转院和异地就医备案手续，方便群众就医就诊。 通过落实服务承诺制，首问负责制、限时办结制、一次性告知制、 责任追究制等制度，规范服务行为，提高服务质量和效能。镇医保局经过一年
6、多的运转，虽然做了大量的工作，但在推 动“三医联动”改革的征程上还任重而道远，我们将以保障人民 群众的健康为己任，继续砥砺前行，给人民群众交出一份满意的 答卷。我的汇报完毕，谢谢大家!11上年同期减少988万元，下降了23虬 城乡居民医疗保险参保2016587人，征缴医保基金154681. 1万元，支出7982. 66万元。比上年同期减少4538. 2万元，下降了35%。（二）大病商保分担医疗负担。大病商保作为基本医保的补充保险，减轻人民群众负担，是解决因病致贫、因病返贫问题的 重要保障，与基本医保、医疗救助等协同互补，形成保障合力。2021年截止8月底,我镇大病商保补偿548人次，共补偿33
7、5. H 万元；其中住院补偿666人次，补偿555.31万元；门诊靶向药补 偿80人次,补偿30. 8万元。（三）E疗救助实现应救尽救。截止8月底，医疗救助共救助14567人次，支出254. 12万元，其中支付个人4877人次，救助款181. 88万元；支付医疗机构2591人次，救助款241. 24万元。医疗救助重特大疾病619人次，救助85. 39万元。这些救助金有效的解决了群众因病致贫、因病返贫的问题。（四）兜底医疗保险，兜起群众健康底线。2021年1-8月,兜底医保参保126336人，征缴兜底医保费1456.42万元。目前, 接收案件6689件，已赔付5346人次，赔付率达93. 75%
8、,赔付金 额356. 41万元，有效解决了全镇参保人员因病致贫返贫问题，为 全镇人民健康构筑起最后一张“防护网”。二、加强基金监管，守护好老百姓的“救命钱”。（一）主动作为，全面推进，实现基金检查全覆盖。今年， 医疗保障局加大监审力度，对医疗机构开展了包括自查、互查、 专项检查、夜查等多形式、多渠道的检查。截止目前，医保局共 出动检查人次345人次，共检查定点医药机构576家，重点查处 医药机构十三类违法违规行为，其中给予通报批评47家，停网整 改41家，约谈整改5家，拒付医保基金25家，主动退回医保基 金6家，曝光台曝光2家，共追回医保基金19.27万元。通过停 网整改、解除协议、拒付费用等
9、方式，进一步规范定点医药机构 医疗服务行为，使得医疗保障基金支付更加合理平安，确保定点 医药机构更好为全镇人民做好医疗保障服务。（二）整合力量，创新方式，全面提升服务能力。按照上级 医保局的要求，医保局继续将打击欺诈骗保行为，维护基金平安 做为一项重要工作来抓，持续保持高压态势，我们将通过不同的 方式进行检查，实现检查全覆盖。一是采用积分量化考核方法进 行管理。今年，和每个定点药店签订了考核协议，对定点药店进 行季度考核、年度考评，按照考核细那么每个季度进行考核打分， 发现有违规者按积分进行停网处理，年度综合考评不合格的，将 取消其定点资格；二是整合力量，推进综合执法。今年，医保局 与市场监管
10、、卫健、公安等部门进行联合执法，建立综合监管的部 门联开工作机制，对违规违法的典型欺诈骗保案件及时曝光，并将 查实的违规资金该拒付的拒付，该罚款的罚款，需移交司法部门的一定法办。同时还聘请了 50名有社会责任感、有担当、有爱心的人士，作为我们的社会监督员，加强对医院、药店的管理和监 督。三是检查方式多样化。今年，省医保局将要对定点药店、医 院展开全覆盖飞行检查；市医保局还要不定期暗访，镇医保局将 采用自查、互查、突击检查、专项检查、定期检查的方式，加大 检查力度。四是创新监管方式，提升服务能力。目前，医保局已经 绘制出了全镇药店、诊所、医院的网格化管理示意图，标识了每 一个诊所、药店的准确位置
11、，并将工作人员和社会监督员根据示 意图分在不同的区域，开展定期和不定期的检查。医保局将查到 的每一例违法违规问题，发现一例、处理一例，打击一例，该停 网的停网，该取缔的取缔，构成犯罪的，要移交司法机关处理， 斩断伸向“救命钱”的黑手。三、聚焦医保扶贫，确保精准施策、精准落实。（一）贫困户基本医保实现应保尽保。将农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围 作为硬指标、切实做到贫困人口看病有保障。2021年建档立卡贫 困户6852人，由财政为他们代缴，年初就已全部到位。（二）综合保障实现无缝对接。贫困人口在域内定点医院住 院，基本医保、大病保险、医疗救助、兜底医保、政
12、府兜底五重 保障体系在域内已实现“一站式服务、一窗口办理”。2021年1-8 月建档立卡贫困户基本医保累计报销1546人次，补偿金额548万元；大病商保补偿145人次，补偿金额56万元；医疗救助1456人次, 补偿金额154万元；兜底医疗保险2356人，补偿金额44万元；政府 兜底236人次，政府兜底支出78万元。（三）贫困户政策享受实现精准到位。为了让建档立卡贫困人口精准享受医保政策，精准到人、精准到病种，2021年上半年, 镇医保局两次深入9个乡镇、107个村，对3452户贫困户开展慢病 和“两病”政策排查工作，排查小组带着执业医师、专家深入到 贫困户家中，现场问诊，现场鉴定，发放慢性病和
13、“两病”管理 卡，做到卡、册、机内容一致。目前，建档立卡贫困户共有慢病 人员2717人，其中慢病有1334人，两病人员有1383人，占总建档 立卡贫困人口的61虬通过逐户排查，使建档立卡贫困人员慢性病 及两病政策享受更加精准、到位。截止8月底，建档立卡贫困人员 门诊特殊慢性病累计报销1658人次，报销金额16万元。四、全力推进医疗服务和药品采购管理工作（一）药品和医用耗材实行网上阳光采购。一是继续实行网上药品阳光采购、应采尽采。现有19家公立医疗机构，目前已全 部参加网，其中17家一级公立医疗机构网采药品价格由医保局统 一议价后采购；2家二级公立医疗机构网上药品采购实行自议自 采。目前为止，医
14、保局为一级医疗机构直接挂网药品议价2001条。 二是不断规范配送企业药品配送行为。现有药品配送企业18家。 医保局对18家配送企业的资质都进行了审核与备案，并通过多种方法和途径加强了对其配送行为的日常管理；对在配送过程中出 现的不良行为，对其进行约谈、通报，责令有不良配送行为的配送企业及时整改。三是进一步规范和推动网上耗材集中带量采购,指导各医疗机构初步完成了网上耗材统计报量工作。是通过药采平台及药采票据对基层医疗机构采购情况进行了实时监测。现 各级公立医疗机构三种试点药品的采购价格均低于医保支付标 准。（二）积极推进“4+7”带量采购。根据国家组织药品集中采 购和使用管理的要求，指导规范各公
15、立医疗机构全部参与“4+7” 带量采购，同时也鼓励民营医疗机构积极参与，现全镇参与带量 采购的公立医疗机构共19家。国家实施的第一、二批带量采购药 品为57种，我镇医疗机构现行可使用种类大约为20种，因各医 疗机构用药需求不同，所完成约定采购量的比例不一，预计各医 疗机构年终都能完成药品采购签约量。五、全面推进“放管服”改革，优化营商环境。（一）深入推进一体化经办工作。为全面提升服务群众质量、 提高办事效率，镇医保局采取多种方式深入推进城乡医保城乡一 体化经办工作。一是缩短社保卡制发周期。今年5月份，医保局取 消了制卡业务，将办理社保卡的这项业务转交给相关定点银行， 参保群众持本人身份证到定点
16、银行办理社保卡，半小时内即可领 到社保卡，大大缩短了办卡周期，实现了百姓少跑腿、好领卡的 目的，有效提高了异地就医结算率。二是精简资料，推进“一窗 口”办理。为让群众只跑一次腿，办完所有事，镇医保局与镇内 医疗机构、保险公司屡次召开座谈会、协调会，统一资料、统一 时间、统一地点，推进一体化经办服务体系。目前，镇内基本医 保、大病商保、医疗救助、兜底医保、政府兜底已基本实现“一 站式”结算，预计年底将推行全市“一站式”结算，届时将使杭 后参保人员就医报销更加方便、快捷。（二）疫情期间为企业减征降费。按照医保发【202】54号 文件关于印发市阶段性减征职工基本医疗保险费实施细那么的 通知，自202
17、1年2月起对镇各类企业职工基本医疗保险单位缴费 局部实行减半征收，截止9月中旬，减免涉及234个单位4677人, 合计减征医保费82万元。六、加大扩面力度，努力实现应保尽保。（一）落实全民参保计划。运用大数据的手段，通过公安户 籍人数和就业外出打工人数与参保人数逐一进行比对，对未参保 群众由各镇（社区）、相关部门通过 进行告知提醒，提高参 保率。目前，我镇基本医保参保比例到达80%。（二）部门通力协作，齐抓共管。加大医保扩面，提高参保 率，仅靠医保局和税务局的努力，很难完成。所以还需要我们各 部门共同努力，广泛宣传医保政策，提高全民参俣意识，提高参 保率。目前，2021年度城乡居民参保筹资工作
18、已经开始，希望我 们大家通力协作，将各类人员情况摸清，做好宣传发动，努力实 现应参尽参、应保尽保，增强医保基金抵御风险的能力，为群众 提供坚强的医疗保障。七、大学习大讨论大提升，加强医保行风建设能力（一）2020年，镇医保局按照“服务质量提升年”的活动要 求，积极开展大学习大讨论，努力做到大提升。继续深化“党史 学习教育”主题教育成果，将理论学习与业务知识学习同安排、 同部署，通过集中学习讨论，促使干部职工全面深入学习现行医 保法律法规和政策制度，提高干部职工依法行政水平，增强为民 服务的思想自觉和行动自觉。（二）开展干部职工作风建设专项整治。严格落实国家、省 内、市医保局行风建设要求，在全局
19、范围内开展作风专项整治行 动推动医疗保障服务持续提升。一是坚决整治不担当、不作为、 慢作为、作风不严不实，服务效率低下、态度生硬傲慢、推诿扯 皮、“吃拿卡要”等侵害群众利益的不正之风，近期，我们在医 保大厅业务窗口安装了 “好差评”系统，让办事群众现场评价， 通过好评数和差评数，来考核我们的服务工作是否到位，考核结 果将与个人年度考核和绩效工资挂勾。二是强化服务意识。在全 局干部职工中树立“服务就是责任”的思想意识，党员以身作贝L 率先垂范，经常与“两定”机构和参保群众积极沟通，倾听群众 意见，将服务工作做的扎扎实实。三是大力推行首问责任制、限时办结制，要求每位干部从一句问候、一张笑脸做起，做
20、到群众 满意为止，让群众切身感受到作风转变的新气象。四是创立优质 服务窗口。进一步提高行风建设水平，严格落实“放管服”工作 要求，创立医疗保障优质服务窗口，推进基本医疗保险、大病保 险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，让参 保群众“最多跑一次“，提高群众对医保工作的认可度和满意度。八、存在的问题和建议（一）历史性政策包袱过重。2008年，破产企业退休人员可 自愿一次性缴费4666元或逐年缴费555元参加城镇职工基本医疗 保险。当年，社保局为全镇3888多名转制破产企业人员办理了医 疗保险。截止目前，还有5423人，这局部人最小的年龄都已60多, 到达看病高峰期。因他们缴费少，支出多，每年都以1:10的收支 比例在运转，十多年来形成医保基金缺口 1.5亿元。（二）基金收入逐年减少，就医人数逐年增多。一是我镇是 人口净流出地，大量人员外流，职工医保费用高，大多数人选择 缴纳城乡居民医保，基金严重缩水；二是我镇季节性生产较重， 企业只在生产期间才为工人缴纳医疗保险，所以看起来缴费人数 挺多，实那么缴纳基金不多。三是杭锦后镇人口老龄化比全国增加 了 10个百分点，就医购药的人数次数也相应增多，医保基金的负 担也越来越重。四是全国各地医疗资源不平衡，医疗、医技水平 差异增大，患者选择三甲医院就诊的需求大，比例高，人均住院