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1、多器官功能障碍综合征的临床救治原则第一页，讲稿共二十三页哦概概 念念l多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒、大是指机体遭受到严重创伤、休克、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害后，以连锁或累加的形式面积烧伤、急诊大手术等损害后，以连锁或累加的形式出现的出现的2 2个或个或2 2个以上的器官发生序贯性、可逆性功能障个以上的器官发生序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，但在严重情况下也可同时发生。碍及衰竭，但在严重情况下也可同时发生。lMODS特点特点：发病急、进展快，死亡率高发病急、进展快，死亡率高。第二页，讲稿共二十三页哦MODS的诱发因素的
2、诱发因素l低血容量性休克和再灌注损伤低血容量性休克和再灌注损伤l全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）和脓毒症和脓毒症l严重创伤、出血、低血压、休克、大面积烧严重创伤、出血、低血压、休克、大面积烧伤及进行大手术后伤及进行大手术后l败血症及严重感染败血症及严重感染l大量输血输液大量输血输液l肠道功能紊乱、菌群紊乱及细菌移位肠道功能紊乱、菌群紊乱及细菌移位第三页，讲稿共二十三页哦MODS的诱发因素的诱发因素l缺血性损害缺血性损害l毒物与中毒毒物与中毒l严重的低氧血症严重的低氧血症l经典的多系统疾病经典的多系统疾病l长期存在某些潜在易发生长期存在某些潜在易发生MODS的因素的因素l临床上
3、的诊疗错误临床上的诊疗错误第四页，讲稿共二十三页哦MODS的发病机制的发病机制假假 说说l缺血再灌注机制假说缺血再灌注机制假说l胃肠道假说胃肠道假说l炎症失控假说炎症失控假说l两次打击假说两次打击假说l基因调控假说基因调控假说l微循环障碍微循环障碍l免疫机制障碍免疫机制障碍第五页，讲稿共二十三页哦l失控性炎症假说失控性炎症假说 SIRS中性粒细胞中性粒细胞产生的介质产生的介质 氧自由基氧自由基 溶酶体酶溶酶体酶 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物（LTS、PGS等）等）单核巨噬细胞单核巨噬细胞产生的介质产生的介质趋化物质趋化物质 IL-1 TNF第六页，讲稿共二十三页哦l发病机制发病机制失控
4、性炎症反应失控性炎症反应 CARS：感染、创伤导致免疫功能感染、创伤导致免疫功能、容易招致、容易招致感染的内源性抗炎反应。感染的内源性抗炎反应。内源性抗炎介质内源性抗炎介质 IL-4、IL-10、IL-11 可溶性可溶性TNF 受体受体 转化生长因子转化生长因子 抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！第七页，讲稿共二十三页哦二次打击二次打击l第一次：创伤予激活免疫系统，炎症失控；第一次：创伤予激活免疫系统，炎症失控；l第二次：感染可能具有致死性，迅速造成远第二次：感
5、染可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍。处多器官功能障碍。第八页，讲稿共二十三页哦第九页，讲稿共二十三页哦 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点1.1.发病前器官功能良好，发病中伴应激、发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRSSIRS；2.不是原发因素直接损伤的器官；不是原发因素直接损伤的器官；3.二次打击，常有几天的间隔；二次打击，常有几天的间隔；4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性；其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性；5.发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗
6、难以奏效，死亡率高；6.可以逆转，可治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。可以逆转，可治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。第十页，讲稿共二十三页哦MODS的临床治疗原则的临床治疗原则一、一、MODS的预防的预防l树立预防观念树立预防观念l探索新的早期治疗手段探索新的早期治疗手段 尽早阻断机体自身的炎症反应，避免过度激活的反尽早阻断机体自身的炎症反应，避免过度激活的反应引起介质应引起介质“瀑布样连锁反应瀑布样连锁反应”导致炎症失控。导致炎症失控。l及早防治病因控制疾病及早防治病因控制疾病 控制或解除诱发因素控制或解除诱发因素第十一页，讲稿共二十三页哦二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍
7、及衰竭的防治l肺肺 气道管理：保持呼吸道通畅气道管理：保持呼吸道通畅 机械通气机械通气 预防肺水肿预防肺水肿 早期应用肾上腺皮质激素早期应用肾上腺皮质激素 合理用药：合理用药：防止过量补碱、补钠；避免使用呼吸兴奋剂。防止过量补碱、补钠；避免使用呼吸兴奋剂。第十二页，讲稿共二十三页哦二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治l肾肾维持血容量、心排出量、肾血流量和尿量维持血容量、心排出量、肾血流量和尿量积极控制感染积极控制感染在积极抗休克、抗感染的基础上，适量补钠在积极抗休克、抗感染的基础上，适量补钠有少尿性或无尿性肾衰患者早期肾脏替代治疗有少尿性或无尿性肾衰患者早期肾脏替代
8、治疗慎用血管活性药物慎用血管活性药物合理应用抗生素合理应用抗生素第十三页，讲稿共二十三页哦二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治l肝肝高度重视，病死率高，预后差高度重视，病死率高，预后差早期治疗（第一天）早期治疗（第一天）肝脏功能支持（人工肝）肝脏功能支持（人工肝）促进氨的代谢促进氨的代谢肝移植肝移植换血疗法或换血浆疗法换血疗法或换血浆疗法第十四页，讲稿共二十三页哦二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治l胃粘膜功能胃粘膜功能治疗原发病治疗原发病设法降低胃酸浓度设法降低胃酸浓度质子泵抑制剂质子泵抑制剂手术止血治疗手术止血治疗第十五页，讲稿共二十
9、三页哦二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治l凝血功能凝血功能原发病治疗原发病治疗抗血小板粘聚药物抗血小板粘聚药物肝素肝素/低分子肝素的合理应用低分子肝素的合理应用积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧抗纤溶药物的应用，活血化瘀抗纤溶药物的应用，活血化瘀加强支持疗法加强支持疗法第十六页，讲稿共二十三页哦二、主要器官功能障碍及衰竭的防治二、主要器官功能障碍及衰竭的防治l心功能：心功能：足量扩容，早期应用正性收缩能药物，必要足量扩容，早期应用正性收缩能药物，必要的辅助循环装置，强心药物的辅助循环装置，强心药物l中枢神经系统：中枢神经系统：防治
10、脑水肿、亚低温、苏醒剂和高防治脑水肿、亚低温、苏醒剂和高压氧治疗压氧治疗l营养代谢功能营养代谢功能l免疫系统：免疫系统：营养支持，大剂量丙球，免疫调节治疗营养支持，大剂量丙球，免疫调节治疗第十七页，讲稿共二十三页哦MODS的临床救治新策略的临床救治新策略l迅速消除损伤的病因极为重要迅速消除损伤的病因极为重要 1.积极有效地控制和处理原发病积极有效地控制和处理原发病 2.早期为重症监护早期为重症监护l恢复微循环，进行血流动力学支持恢复微循环，进行血流动力学支持 1.积极抗休克治疗积极抗休克治疗 2.合理的氧疗维持组织足够氧供合理的氧疗维持组织足够氧供l控制感染，抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合控制感
11、染，抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确合理使用正确合理使用第十八页，讲稿共二十三页哦MODS的临床救治新策略的临床救治新策略l改善微循环，防止微血栓形成改善微循环，防止微血栓形成 前列地尔注射液、复方丹参、短程大剂量山莨菪碱前列地尔注射液、复方丹参、短程大剂量山莨菪碱地塞米松地塞米松l大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔l完全的代谢营养支持完全的代谢营养支持 分阶段代谢营养支持治疗分阶段代谢营养支持治疗l免疫治疗与抗凝治疗免疫治疗与抗凝治疗第十九页，讲稿共二十三页哦MODS的临床救治新策略的临床救治新策略l阻断全身炎症反应阻断全身炎症反应 传统中医中药、传统中医中药、血必净注
12、射液血必净注射液、乌司他丁、乌司他丁l炎症细胞因子的拮抗剂炎症细胞因子的拮抗剂 山莨菪碱、维拉帕米、纳络酮、布洛芬等山莨菪碱、维拉帕米、纳络酮、布洛芬等l“连续性血液净化疗法连续性血液净化疗法”（CBP）血液透析、血浆置换和血液灌注血液透析、血浆置换和血液灌注第二十页，讲稿共二十三页哦持续血液净化治疗（持续血液净化治疗（CBP）l是近年急救医学的重要进展之一，它持续、是近年急救医学的重要进展之一，它持续、大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质，清大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质，清除体内的细胞因子、炎症介质，越来越广泛除体内的细胞因子、炎症介质，越来越广泛应用于危重病的治疗抢救。应用于危重病的治
13、疗抢救。l1960年年Scribner首次提出首次提出CRRT的概念，的概念，1977年年Kramer开始应用于临床，开始应用于临床，1995年第一届国际性年第一届国际性CRRT学术会议将其命名为学术会议将其命名为连续性血液净化。连续性血液净化。第二十一页，讲稿共二十三页哦持续血液净化治疗（持续血液净化治疗（CBP）l常用的治疗模式：常用的治疗模式：CV(A)VH、CV(A)VHD、CV(A)VHDF、CVVHFD。lCBPCBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。治疗方法的总称。lCRRT(continuous renal replacemen
14、t therapy)：采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能脏功能第二十二页，讲稿共二十三页哦CBPCBPCBPCBP的的的的特特特特点点点点血流动力学稳定血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者：低血压、心功能不稳定患者 超滤率超滤率0.350.35ml/min/kgml/min/kg，低血压低血压 超滤率超滤率0.60.6ml/min/kgml/min/kg，低血压高达低血压高达60%60%缓慢、稳定地纠正酸碱平衡缓慢、稳定地纠正酸碱平衡更好的营养支持和静脉用药保障更好的营养支持和静脉用药保障 ARFARF需热量需热量125-146125-146kJ/kg.dkJ/kg.d，氨基酸氨基酸1.5-1.71.5-1.7g/kg.dg/kg.d清除炎症介质清除炎症介质 有效清除的条件：有效清除的条件：体外清除量与总体含量相体外清除量与总体含量相比有意义比有意义体外清除与体内清除有意义体外清除与体内清除有意义体外清除对控制疾体外清除对控制疾病有意义病有意义第二十三页，讲稿共二十三页哦