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1、附件2. 3疑难危重病例讨论记录姓名科室ICU二科住院号380744讨论日期:2018-01-12 08:00主持人:主任医师参加人员:讨论经过:主管医师汇报病历(略)。主治医师:患者老年女性,因“发热、咳嗽半个月”入住我院呼吸内科。既往 有“脑出血”病史1年余,高血压病史I年余。2018-01-11下午突发憋喘,氧 饱和度下降至70%左右,心率约130次/分,血压180/1 OOmmHg左右,夜间患者 病情加重,出现呼之不应,昏迷状态。心电监护示:HR 130次/分,BP180/1 lOmmHg, Sp02 85%,体格检查:意识不清,左肺呼吸音减低,双肺闻及 痰鸣音。急查血气分析:氧分压5
2、1. OOmniHg (吸氧流量10L/min),予硝酸甘 油降低心脏负荷,甲强龙抗炎,急查心梗三联未见明显异常,BNP 377. 0 pg/mLo 遂转入我科。入科后经口气管插管接呼吸机辅助通气,改善患者肺通气,稳定 生命体征,吸机模式 PC, Fi0240%, PEEP6cmH20, RR15b/min, PC19cmH20o 入 科后床旁胸片(20180111):左肺野密实影,肺组织显示不清;右肺野斑片、 结节样絮状影及散在条索影,肺门影浓密;建议结合CT检查;请结合临床病 史。患者家属诉昨日中午经口喂食“稀饭、饼干”等食物约300nli。患者现已 出现明显呼吸衰竭,同时左侧肺野显示不清
3、,患者昨日经口进食,患者既往有 脑血管疾病,易发生呛咳,患者肺部感染严重,痰液分泌较多,此次发生病情进展急促,不能排除食物或痰液等异物阻塞气道所致。下一步在抗炎、抗感染 的同时还需要行哪一些具体治疗?主任医师:呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍, 以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴/不伴二氧化碳潴 留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。换言之,呼衰就是由于混 合静脉血的氧交换和二氧化碳的清除不能满足机体组织的需要。呼吸衰竭的治 疗应以纠正缺氧为优先目标,维持重要器官的氧供给,但应尽量避免氧疗或机 械通气等的并发症,而且在改善缺氧的同时,积极治疗原发
4、病和引起病情加重 的因素,并应积极改善心、肾等器官功能,纠正内环境紊乱,及加强营养支持 等综合性治疗。目前患者已发生呼衰,结合患者病史及病情进展,考虑异物阻 塞左侧气道导致左肺通气功能严重障碍,导致呼吸衰竭。下一步应在控制感染 的同时,尽快行支气管镜检查,明确气道病变的同时可辅助吸引痰液或食物残 渣等异物。继续完善相关辅助化验,必要时再复查胸部影像学检查。患者现经 口插管,机械通气,如已解除患者气道阻塞,可尽快拔管,锻炼患者呼吸,尽 快恢复患者呼吸功能。患者脑血管疾病1月,现长期卧床,已出现压疮,应加 强压疮部位皮肤护理,注意防止血栓形成。主任药师:患者目前用药指征合理,注意监测凝血、肝肾等功能情况,防 止药物不良反应发生。护土长:护理上注意观察患者意识瞳孔及生命体征等变化,及时汇报主管 医师,注意翻身拍背吸痰等护理;监测腿围、加强预防下肢深静脉血栓形成措 施,加强压疮部位护理;同时确保护理文书书写要及时、准确、规范。讨论小结:同意以上医师、药师及护士长意见。结合患者病情,应尽快联系纤维 气管镜检查,明确气道病变,肺泡灌洗液及时送检化验。在应用抗生素抗感染治 疗的同时,注意对症支持治疗,可多次送检痰液培养,调整抗生素,并做好家属 病情沟通工作。记录人签名:科主任签名: