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1、附件2. 3疑难危重病例讨论记录姓名科室ICU二科住院号425900讨论日期:2018-01-14 09:30主持人：副主任医师参加人员：讨论经过：殷洁住院医师汇报病历（略）。主治医师：患者中年男性，否认冠心病、高血压、糖尿病史，因”意识不清3 天”入院。查体：浅昏迷，双肺呼吸音粗，左侧病理征阳性。急诊化验提示血 糖升高、代谢性酸中毒、尿酮体阳性，颅脑CT及MRI检查未见明显异常，胸 部CT示双肺炎症。主要诊断考虑糖尿病酮症酸中毒，诱因初步考虑为肺部感 染。因患者既往血糖水平不详，发病早期即出现意识障碍，病情危重，虽颅脑 影像学检查未见明显异常，但意识障碍的原因尚需进一步鉴别诊断。治疗上已 给
2、予降糖、补液消酮、补钾、抗感染等针对性处理。讨论目的：意识障碍的鉴 别诊断及下一步治疗。主任医师：根据患者病史及当前辅助检查结果，糖尿病酮症酸中毒、肺炎 诊断明确。鉴别诊断主要考虑意识障碍的原因：1.颅脑病变，患者已行颅脑CT 及MRI等影像学检查，暂不支持；2.癫痫发作，患者既往无相关病史，颅脑无 器质性病变，可完善脑电图等检查进一步鉴别；3.电解质紊乱：化验结果暂不 支持；4.中毒：患者无药物、毒物接触、服用史，暂不考虑；5.尿毒症：患者 肾功检查结果不支持；6.低血糖：患者血糖升高，暂不支持；7.缺氧：患者血气分析PaO2无降低，暂不考虑；8.心源性：患者既往无心脏病史，心电图无 明显异
3、常，暂不考虑；9.肝性脑病，患者肝功无异常，无肝脏病史，暂不考虑; 10.肺性脑病：患者PaC02无明显升高，暂不考虑。综上考虑，患者糖尿病酮 症酸中毒鉴别诊断明确。该病及时发现，积极治疗，治疗原则为祛除诱因、胰 岛素降糖、补液消酮、补钾等综合治疗。预后取决于患者年龄、基础病情、原 发病严重程度、治疗是否及时等多方面的因素。该患者起病时即出现意识障碍, 病情危重，说明平素病情控制不佳，是预后不良的危险因素。注意向患者家属 交待病情。主任药师：患者目前用药指征合理，注意监测凝血、肝肾等功能情况，防 止药物不良反应发生。护士长：护理上注意观察患者意识瞳孔及生命体征等变化，及时汇报主管 医师，注意翻身拍背吸痰等护理；监测腿围、加强预防下肢深静脉血栓形成措 施；同时确保护理文书书写要及时、准确、规范。讨论小结：同意以上医师、药师及护士长意见。该患者糖尿病酮症酸中毒、肺炎 诊断明确。治疗上给予抗感染、胰岛素降糖、补液消酮、补钾等综合处理。该患 者年龄较轻，以急性意识障碍起病，合并双肺炎症，病情较重，预后不佳，注意 防止误吸、压疮、深静脉血栓形成等并发症。与患者家属交待病情，做好沟通工 作。记录人签名：科主任签名：