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1、附件2. 3疑难危重病例讨论记录姓名科室ICU二科住院号425370讨论日期:2018-01-10 08:40主持人：副主任医师参加人员：讨论经过：住院医师汇报病历（略）。主治医师：1.患者女，61岁，因“反复咳嗽、气短20余年，加重10余天”入院。 2.既往有“高血压”病史6-7年，收缩压最高超过160mmHg,不规律服用“利血平”， 血压控制水平不详。否认冠心病、糖尿病等慢性病史。3.查体：T : 37, P : 141 次/min, R : 26次/min, BP : 163/87mmHgo老年女性，经口气管插管，呼吸机辅 助呼吸，持续镇痛、镇静状态，全身皮肤无黄染、瘀点，浅表淋巴结未触
2、及肿大。 口唇无紫绡，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音低， 双下肺有干性啰音。心率141次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。 腹平软，肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。 双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。4.辅助检查：2017-01-08血常规WBC 16X109/L, N% 92. 9%；血沉 27mm/h； NT-proBNP 327pg/mL； Tn I 0. Olng/mL；胸 部 CT 支气管炎；2017-01-09 血气分析：pH 7. 36, PaC02 52mmHg, Pa02 85mmHg。 患者诊断：
3、1.重症哮喘II型呼吸衰竭2.高血压病（2级 很高危），治疗重点难 点是患者重度哮喘，气道阻力高，讨论患者如何减轻气道痉挛，如何改善患者通 气。主任医师：本患者首要诊断为重度哮喘、呼吸衰竭，且之前反复出现呼吸困难， 未行诊治，呼衰是由各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以至在静息 状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴/不伴二氧化碳潴留，从而引起一 系列生理功能和代谢紊乱的综合征。换言之，呼衰就是由于混合静脉血的氧交换 和二氧化碳的清除不能满足机体组织的需要，治疗应以纠正缺氧为优先目标，维 持重要器官的氧供给，但应尽量避免氧疗或机械通气等的并发症，而且在改善缺 氧的同时，积极治疗原
4、发病和引起病情加重的因素，并应积极改善心、肾等器官 功能，纠正内环境紊乱，及加强营养支持等综合性治疗。患者存在气道顺应性高, 同时给予甲强龙抗炎、氨茶碱平喘、顺尔宁调节炎症介质等综合治疗。患者目前 血象明显升高，不排除肺部感染，须进一步完善痰涂片及培养等病原学检查，可 给予舒普深抗感染。患者化验示低钠血症、轻度贫血，考虑与摄入不足及消耗增 加有关，患者消化道功能尚可，可给予足量肠内营养，鼻饲补钠等支持治疗，注 意出入量。患者有高血压病史，注意监测血压波动情况，及时对症处理。患者病 史较长，此次发病病情危重，预后不佳，注意与患者家属交待病情。继续密切观 察病情变化。主任药师：患者目前用药指征合理
5、，注意监测凝血、肝肾等功能情况，防止药物 不良反应发生。护士长：护理上注意观察患者意识瞳孔及生命体征等变化，及时汇报主管医师， 注意翻身拍背吸痰等护理；监测腿围、加强预防下肢深静脉血栓形成措施；同时 确保护理文书书写要及时、准确、规范。讨论小结：同意以上医师、药师及护士长意见。患者老年女性，反复咳嗽、气短 20余年，既往“高血压”病史，本次因n型呼吸衰竭、重症哮喘入院，治疗重点 是改善通气、控制感染及营养支持治疗，注意查找感染源，注意抗感染药物调整, 患者目前持续呼吸机辅助呼吸，若患者呼吸困难加重，可更换套管，再次予以呼 吸机辅助通气，待病情平稳后再脱机训练，患者病情危重，防止多器官功能障碍 可能，注意向家属沟通病情，有生命危险。记录人签名：科主任签名：