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1、去强直性脊柱炎的诊断去强直性脊柱炎的诊断与康复与康复现在学习的是第1页，共43页20012001年全国年全国ASAS研讨会议诊断方案研讨会议诊断方案 1 1 1 1临床表现临床表现临床表现临床表现:n n(1)(1)(1)(1)腰和腰和腰和腰和(或或或或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不或不或不或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续666
2、6周周周周n n(2)(2)(2)(2)夜间痛或晨僵夜间痛或晨僵夜间痛或晨僵夜间痛或晨僵0.5h0.5h0.5h0.5hn n(3)(3)(3)(3)活动后缓解活动后缓解活动后缓解活动后缓解n n(4)(4)(4)(4)足跟痛或其他肌腱附着点病足跟痛或其他肌腱附着点病足跟痛或其他肌腱附着点病足跟痛或其他肌腱附着点病n n(5)(5)(5)(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史虹膜睫状体炎现在症或既往史虹膜睫状体炎现在症或既往史虹膜睫状体炎现在症或既往史n n(6)AS(6)AS(6)AS(6)AS家族史或家族史或家族史或家族史或HLA-B27HLA-B27HLA-B27HLA-B27阳性阳性阳性阳性
3、n n(7)(7)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)能迅速缓解症状能迅速缓解症状现在学习的是第2页，共43页临床症状临床症状n n一、骨骼系统症状：一、骨骼系统症状：ASAS可侵犯滑膜性关节、可侵犯滑膜性关节、软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨的软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨的附着部，从而引起相应部位的临床症状。附着部，从而引起相应部位的临床症状。n n二、非骨骼系统症状：二、非骨骼系统症状：ASAS作为一种全身性作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱节和肌腱/韧带附着点外，还可累及其他器韧带附着点外，还可累及其
4、他器官。官。现在学习的是第3页，共43页骨骼系统症状（一）骨骼系统症状（一）n n骶髂关节n n最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时只有骶髂关节炎的X线征而无症状和体征。现在学习的是第4页，共43页骨骼系统症状（二）骨骼系统症状（二）n n腰椎 n n下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。现在学习的是第5页，共43页骨骼
5、系统症状（三）骨骼系统症状（三）n n胸廓胸椎n n腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。现在学习的是第6页，共43页骨骼系统症状（四）骨骼系统症状（四）n n颈椎n n早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechterew病。现在学习的是第7
6、页，共43页骨骼系统症状（五）骨骼系统症状（五）n n周围关节n n周围关节受累率为肩和髋40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。现在学习的是第8页，共43页非骨骼系统症状（一）非骨骼系统症状（一）n n心脏病变n n脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。现在学习的是第9页，共43页非骨骼系统症状（二）非骨骼系统症状（二）n n眼部病变眼部病变n n结膜炎和虹膜炎的发结膜炎和虹膜炎的发病
7、率可达病率可达25%25%，眼部，眼部侵犯在周围关节病变侵犯在周围关节病变者较常见。病程越长，者较常见。病程越长，发生虹膜炎的机会越发生虹膜炎的机会越多。多。现在学习的是第10页，共43页物理检查（一）物理检查（一）n nSchobers testn n如图：n n从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于4cm,即为(+).10cm10cm5cm5cm现在学习的是第11页，共43页物理检查物理检查(二二)胸廓活动度检查：胸廓活动度检查：在第在第4 4肋间隙测量，肋间隙测量，深呼、吸之胸围差深呼、吸之胸围差5cm5cm，为阳性。为阳性。现在学
8、习的是第12页，共43页物理检查物理检查(三三)Patricks test (4(4字试验字试验)该试验方法是将该试验方法是将一条腿折曲、外一条腿折曲、外展并外旋，如果展并外旋，如果受检者出现疼痛，受检者出现疼痛，可诊断可诊断Patricks Patricks testtest阳性阳性.An illustration of Patricks testAn illustration of Patricks test现在学习的是第13页，共43页现在学习的是第14页，共43页影像学检查影像学检查n n 影像学检查是诊断及随访AS必不可少的方法。X线平片、CT、MRI及超声各有其优缺点。根据文献报道
9、，目前用于早期AS诊断的影像学检查手段主要是MRI。现在学习的是第15页，共43页影像学检查（一）影像学检查（一）X X线检查：线检查：骨盆正位片骨盆正位片颈椎正侧位颈椎正侧位全脊柱正侧位片全脊柱正侧位片现在学习的是第16页，共43页 骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线征分级：线征分级：n n0级 正常。n n级 可疑骶髂关节炎。n n级 骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节间隙轻度变窄。n n级 骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节间隙消失。n n级 关节完全融合，呈强直状态，伴有或无残存的硬化。现在学习的是第17页，共43页 I I I I 级为可疑变化；级为可疑变
10、化；级为可疑变化；级为可疑变化；现在学习的是第18页，共43页II 级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变。现在学习的是第19页，共43页 III III 级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴以下一项以下一项(或多项或多项)变化变化:侵蚀、硬化、关节间隙增宽、侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直。狭窄或部分强直。现在学习的是第20页，共43页 IV IV 级为严重异常，完全性关节强直。级为严重异常，完全性关节强直。现在学习的是第21页，共43页正常的脊柱序列正常的脊柱序列现在学习的是第22页，共43页AS脊柱序列的变化n nASAS
11、的主要症状是疼痛、的主要症状是疼痛、活动困难或僵硬，因活动困难或僵硬，因而影响脊柱的序列。而影响脊柱的序列。还可出现脊柱的非功还可出现脊柱的非功能性椎体旋转。能性椎体旋转。现在学习的是第23页，共43页颈椎正位/侧位片 在病变早期，当颈椎局部疼痛时，可引起局部肌肉痉挛。这时，由于肌肉的收缩，可以导致颈椎单个椎体的轻微旋转，在正位平片上可以显示两个椎体和棘突的反向偏移，在侧位片上可出现颈椎两侧关节突间隙的分离重叠，也可证实椎体的旋转。这是正常颈椎活动不可能出现的。现在学习的是第24页，共43页现在学习的是第25页，共43页全身全身 MRI MRI 全身（包括整个中轴骨、肩关节和骨盆）MRI检查可
12、以有效评估早期AS患者（可疑或确诊）炎症病变的发生部位、分布。根据Baraliakos 等研究，与颈、腰椎相比较，脊柱关节炎在胸椎更为常见。经采用STIR 序列发现，颈椎、胸椎及腰椎的 Modic type I 改变分别为 26%,74%,24%。其中 T7T8 最常受累。现在学习的是第26页，共43页男性，男性，男性，男性，28282828岁，岁，岁，岁，后背部痛后背部痛后背部痛后背部痛7 7 7 7个月，个月，个月，个月，怀疑早期怀疑早期怀疑早期怀疑早期ASASASAS。冠状位冠状位冠状位冠状位MRMRMRMR见骶见骶见骶见骶髂关节受侵，松髂关节受侵，松髂关节受侵，松髂关节受侵，松质骨水肿
13、。矢状质骨水肿。矢状质骨水肿。矢状质骨水肿。矢状位见胸椎椎体前位见胸椎椎体前位见胸椎椎体前位见胸椎椎体前缘骨质侵润。缘骨质侵润。缘骨质侵润。缘骨质侵润。现在学习的是第27页，共43页现在学习的是第28页，共43页ASAS与其他骶髂关节疾病鉴别与其他骶髂关节疾病鉴别n n1.1.1.1.类风湿性关节炎：好发于类风湿性关节炎：好发于40-6040-6040-6040-60岁女性，常为多关岁女性，常为多关节发病，受累关节呈对称性、大小关节皆可受累，节发病，受累关节呈对称性、大小关节皆可受累，较多侵及上肢小关节，但很少累及骶髂关节及脊柱，较多侵及上肢小关节，但很少累及骶髂关节及脊柱，骨质疏松改变比骨质
14、疏松改变比ASASASAS明显。明显。明显。明显。n n2.2.2.2.骶髂关节结核：常为一侧发病，且以破坏为主，骶髂关节结核：常为一侧发病，且以破坏为主，软骨下硬化不明显，身体其他部位可发现结核病灶。软骨下硬化不明显，身体其他部位可发现结核病灶。n n3.3.3.3.致密性髂骨炎：病变仅侵犯髂骨，有硬化带与正致密性髂骨炎：病变仅侵犯髂骨，有硬化带与正常骨质分界明显，很少形成骨性强直。常骨质分界明显，很少形成骨性强直。现在学习的是第29页，共43页治疗原则治疗原则n n迅速控制症状n n合理使用激素n n及早使用缓作用药n n联合用药：以若干年计，不宜太短n n定期放射学随访现在学习的是第30
15、页，共43页一般治疗一般治疗n n必要的心理干预，树立对本病治疗的正确态度，既不悲观，也不盲目乐观。n n体育锻炼：指导患者进行积极、正确的体育锻炼。（如太极拳、柔软体操、瑜珈、游泳、慢跑等）1、维持胸廓活动度 2、保持脊柱灵活性 3、肢体活动现在学习的是第31页，共43页康复治疗康复治疗n n强直性脊柱炎正确的康复锻炼可以保持未受累的脊椎和关节的活动强直性脊柱炎正确的康复锻炼可以保持未受累的脊椎和关节的活动功能，维持正确的生理姿势，防止脊柱、关节畸形的发生，是受损功能，维持正确的生理姿势，防止脊柱、关节畸形的发生，是受损关节功能恢复的主要方法。关节功能恢复的主要方法。n n1 1、加大脊柱及
16、四肢关节的活动度和灵活性，预防或延缓畸、加大脊柱及四肢关节的活动度和灵活性，预防或延缓畸形的发生；形的发生；n n2 2、增强腰背肌、肩带肌等肌肉的力量，发挥肌肉关节的代、增强腰背肌、肩带肌等肌肉的力量，发挥肌肉关节的代偿功能，改善受累关节的活动，缓解病情偿功能，改善受累关节的活动，缓解病情;防止或减轻肢体因防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩废用导致肌肉萎缩,维持骨密度和强度维持骨密度和强度,防止骨质疏松。防止骨质疏松。n n3 3、充分发挥膈肌和肋间肌对胸廓呼吸功能的代偿作用，同时加强、充分发挥膈肌和肋间肌对胸廓呼吸功能的代偿作用，同时加强训练胸式呼吸可防止和改善肋椎关节的活动功能训练胸式呼吸
17、可防止和改善肋椎关节的活动功能现在学习的是第32页，共43页n n1、仰卧抱膝法动作要领：患者仰卧于床上，患肢屈髋、屈膝、双手叉指合掌抱住胫骨近端前方，把患肢向胸前用力拉近，持续1分钟，重复上述动做，双腿交替进行，每次运动3-5个，每天35次，次数逐渐增加，屈髋力量及幅度逐渐大加。现在学习的是第33页，共43页n n2、扶物下蹲法动作要领：双手前伸，扶住固定物，身体直立，身体与固定物半臂距离，双足分开与肩等宽，或尽量分开双足，慢慢下蹲，蹲下3-5分钟后再站起。每次1-3个，每日5次。现在学习的是第34页，共43页n n3、蹬空屈伸法动作要领：患者仰卧于床上，双手置于体侧，或扶于床边，躯体与上肢
18、不动，双下肢交替屈髋屈膝，小腿悬于空中，像蹬自行车行驶一样的运动35分钟，次数逐渐增加。现在学习的是第35页，共43页n n5、4字下压法动作要领：患者仰卧于床上或坐于床上，左患肢伸直，右患肢屈膝、屈髋、外展，足部搭于左腿膝盖上端或下端，用右手下压右膝关节。每次要求缓慢下压，每个持续1分钟，反复上述动做，双腿交替进行，每次运动3-5个，每日35次。次数逐渐增加，力量及幅度逐渐大加，禁忌快速下压及用力大，以免拉伤软组织。现在学习的是第36页，共43页n n1.1.人们对人们对ASAS的了解有助于早期诊断和治疗，降低致残率；的了解有助于早期诊断和治疗，降低致残率；2.2.使使患者了解病程和预后，认
19、识治疗的意义和长期性；患者了解病程和预后，认识治疗的意义和长期性；n n3.3.使患者认识正确的行为和医疗体育的重要性。站立时尽可能使患者认识正确的行为和医疗体育的重要性。站立时尽可能保持挺胸、收腹和两眼平视的姿势，可进行四点贴墙站立练习保持挺胸、收腹和两眼平视的姿势，可进行四点贴墙站立练习（足跟、臀部、肩部、枕部）四点靠墙，坐位应保持胸部直立（足跟、臀部、肩部、枕部）四点靠墙，坐位应保持胸部直立位。睡硬板床，俯卧时应将双脚悬置床外，避免引起或加重足位。睡硬板床，俯卧时应将双脚悬置床外，避免引起或加重足下垂，侧卧时务必避免颈、腰椎前屈体位，枕头要低或不用枕下垂，侧卧时务必避免颈、腰椎前屈体位，
20、枕头要低或不用枕头。即使脊柱发生强直，也应尽可能保持最佳功能位置。减少头。即使脊柱发生强直，也应尽可能保持最佳功能位置。减少或停止引起持续性疼痛的体力活动；或停止引起持续性疼痛的体力活动；n n4 4定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好方法。曲的一个好方法。现在学习的是第37页，共43页n n1 1 维持胸廓活动度的运动深呼吸练习能最大限度地扩张胸廓，促维持胸廓活动度的运动深呼吸练习能最大限度地扩张胸廓，促进膈肌运动，亦可进行腹式呼吸练习和扩胸运动。进膈肌运动，亦可进行腹式呼吸练习和扩胸运动。n n2 2 保持脊柱和
21、肢体灵活性的运动颈、腰椎各个方向的屈伸、侧屈保持脊柱和肢体灵活性的运动颈、腰椎各个方向的屈伸、侧屈和旋转练习应缓慢、柔和，髋关节的活动可部分代偿腰椎功能，和旋转练习应缓慢、柔和，髋关节的活动可部分代偿腰椎功能，也应着重加强。也应着重加强。n n3 3 背伸肌训练利用徒手和器械均可进行背肌练习。背伸肌训练利用徒手和器械均可进行背肌练习。现在学习的是第38页，共43页n n4 4 全身耐力运动游泳、步行、骑车可增强心肺功能和全全身耐力运动游泳、步行、骑车可增强心肺功能和全身肌力，防止或减轻脊柱和髋关节畸形，值得采用。有身肌力，防止或减轻脊柱和髋关节畸形，值得采用。有条件可进行水中运动条件可进行水中
22、运动，具有一定温度的水疗使疼痛和肌，具有一定温度的水疗使疼痛和肌痉挛减轻，增加关节活动范围，水中运动可增加肌腱和痉挛减轻，增加关节活动范围，水中运动可增加肌腱和韧带的柔韧性，水疗时配合牵伸练习能改善脊柱屈曲畸韧带的柔韧性，水疗时配合牵伸练习能改善脊柱屈曲畸形，另外对姿势异常、关节囊纤维化、钙化和增加肺活形，另外对姿势异常、关节囊纤维化、钙化和增加肺活量均有良好作用。量均有良好作用。现在学习的是第39页，共43页n n5 被动性运动推拿、按摩具有增进血液循环、缓解肌痉挛、减轻疼痛、改善关节功能的作用。应用关节牵伸及松动技术时应根据关节活动范围和疼痛的不同，选择适当的手法。对于髋及脊柱畸形严重，手
23、术矫正前后进行关节被动活动时切忌暴力，以免引起神经、血管的牵拉伤。脊柱畸形采用姿势治疗无效而脊柱关节突间关节及各韧带尚未骨化时，可以试行牵引治疗。现在学习的是第40页，共43页n n6 医疗体操是运动疗法中最多采用的方法，可将上述运动疗法编排成新颖、兴趣的活动方式，重点在于脊柱及髋关节的活动、呼吸训练和腰背肌训练，便于患者记忆和坚持，可在医疗机构或家中进行。一般2次/d现在学习的是第41页，共43页n n7 支具及矫形器疼痛严重时可短时间予以局部固定，但仍应每天取下数次进行关节活动。由于矫形器防止脊柱后突的作用可疑，加上长期使用会引起腰背肌肉进一步萎缩、无力、骨质疏松和胸廓活动受限加重，故若为防止脊柱后突时一般不主张应用。现在学习的是第42页，共43页n n8 运动疗法注意事项运动可能增加疼痛，如短时间休息即能缓解，应视为正常，但运动后新增加的疼痛持续2H以上或运动所致疲劳、不适难以恢复，则应调整运动量、运动类型或暂行休息。现在学习的是第43页，共43页