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1、关于凝血和抗凝血现在学习的是第1页，共44页第一讲本章基本内容n n血液凝固、抗凝、纤溶系统血液凝固、抗凝、纤溶系统n n上述系统功能紊乱及后果上述系统功能紊乱及后果n nDIC：原因、始动环节、促发因素、发展过程、：原因、始动环节、促发因素、发展过程、临床表现及机理临床表现及机理现在学习的是第2页，共44页血液凝固、抗凝、纤溶系统功能血液凝固、抗凝、纤溶系统功能纤维蛋白网络纤维蛋白网络促凝因素促凝因素抗凝因素抗凝因素纤溶系统纤溶系统（凝）止血潜能（凝）止血潜能、防止出血、防止出血维持液态、循环维持液态、循环现在学习的是第3页，共44页血液血液凝固凝固过程过程内源性凝血系统内源性凝血系统 aa
2、Ca2+a、Ca2+、3a、F3、Ca2+外源性凝血系统外源性凝血系统、a2+凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原可溶性纤维蛋白多聚体可溶性纤维蛋白多聚体a2+a稳定的纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体组织损伤释放因子组织损伤释放因子胶原纤维表面接触胶原纤维表面接触Ca 2+现在学习的是第4页，共44页凝血系统（内）（内）（外）组织因子（外）组织因子凝血酶元激活物凝血酶元激活物a-a-PL-Ca凝血酶元凝血酶元凝血酶凝血酶纤维蛋白元纤维蛋白元纤维蛋白纤维蛋白因子因子传统选择通路现在学习的是第5页，共44页放大效应（正反馈）（少量）凝血酶（少量）凝血酶激活
3、激活、激活血小板激活血小板凝血酶元凝血酶元现在学习的是第6页，共44页抗凝及纤溶系统单核巨嗜单核巨嗜C（清除促凝物质）（清除促凝物质）体液体液AT-、HS、TM-PC、TFPI减少纤维蛋白的生成（抗凝）减少纤维蛋白的生成（抗凝）促进纤维蛋白溶解、促进纤维蛋白溶解、水解水解纤溶酶纤溶酶纤溶酶元纤溶酶元纤溶酶元纤溶酶元激活物激活物抑制物抑制物激肽释放酶、激肽释放酶、t-PA、u-PAPAI-1等等AT-:AT-:抗凝血酶抗凝血酶HSHS：硫酸乙酰肝素：硫酸乙酰肝素TM-PCTM-PC：血栓调节蛋白：血栓调节蛋白-蛋白蛋白C CTFPITFPI：组织因子途径抑制物：组织因子途径抑制物t-PAt-PA
4、：组织型纤溶酶原激活物：组织型纤溶酶原激活物u-PAu-PA：尿激酶：尿激酶PAI-1PAI-1：PAPA抑制物抑制物TAFITAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物：凝血酶激活的纤溶抑制物现在学习的是第7页，共44页限制限制Xa与与pt结合结合促促t-PA,u-PA释释放放returnagain抗凝血系统抗凝血系统现在学习的是第8页，共44页抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（antithrombin III,AT-IIIantithrombin III,AT-III）肝脏、肝脏、肝脏、肝脏、VECVECVECVEC合成合成,主要作用：主要作用：主要作用：主要作用：n n与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活
5、。与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。n n灭活凝血因子灭活凝血因子灭活凝血因子灭活凝血因子X Xa a、XIXIXIXIa a、XIIXIIa a和和和和 VIIVIIa a。n n能抑制因子能抑制因子能抑制因子能抑制因子X Xa a所致的血小板聚集反应。所致的血小板聚集反应。组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPITFPI）由由VECVEC产生，主要作用抑制产生，主要作用抑制X Xa a、VIIVIIa a 肝素肝素 肥大细胞产生肥大细胞产生,增强增强AT-,HC-AT-,HC-活性，促活性，促TFPITFPI释放。释放。AT-,HC-AT-,HC-（肝素辅因子肝素辅因子）等都是丝
6、氨酸蛋白酶抑制物家族，）等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，可封闭许多凝血因子可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心丝氨酸活性中心。现在学习的是第9页，共44页血液凝固、抗凝、纤溶系统功能紊乱血液凝固、抗凝、纤溶系统功能紊乱凝血因素凝血因素抗凝血因素抗凝血因素纤溶系统纤溶系统血血栓栓形形成成出出血血现在学习的是第10页，共44页DIC的基本概念多种病因促发因素多种病因促发因素血液高凝血液高凝 消耗性低凝消耗性低凝 纤溶亢进纤溶亢进 微血栓形成微血栓形成 出血、贫血出血、贫血 休克休克器官功能障碍器官功能障碍现在学习的是第11页，共44页 DIC的病因和发病机制的病因和发病机制1.感染：31-43，细菌、病
7、毒、败血症。2.恶性肿瘤：24-34。3.产科意外：4-12。4.大手术及创伤：1-5。现在学习的是第12页，共44页发病机制（始动环节）发病机制（始动环节）w启动外源性凝血系统（启动外源性凝血系统（TFTF释放）释放）w启动内源性凝血系统（启动内源性凝血系统（VECVEC损伤）损伤）w血细胞大量破坏，血小板被激活血细胞大量破坏，血小板被激活w促凝物质进入血液促凝物质进入血液w纤溶失调纤溶失调w凝血、抗凝血功能失调凝血、抗凝血功能失调现在学习的是第13页，共44页1.TF释放激活外源性凝血系统。（创伤、烧伤、大手术、产科意外、肿瘤坏死）2.血管内皮损伤，使凝血抗凝血失衡。（缺氧、酸中毒、免疫、
8、感染/内毒素）3.血细胞破坏：RBC（异型输血、疟疾）：释放ADP、膜磷脂；WBC（化疗放疗后）：表达释放TF（样）物质4.促凝物质大量入血：急性胰腺炎（胰蛋白酶）；蛇毒（激活因子10、加强因子5活性）发生机理现在学习的是第14页，共44页单核吞噬系统功能受损单核吞噬系统功能受损肝功能障碍肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子制造凝血因子,抗凝血酶抗凝血酶,蛋白蛋白C,C,蛋白蛋白S)S)血液高凝状态血液高凝状态(妊娠后期妊娠后期:凝血因子含量凝血因子含量;酸中毒酸中毒:肝素活肝素活性性,凝血因子活性凝血因子活性,血小板聚集性血小板聚集性)微循环障碍微循
9、环障碍 (血液淤滞血液淤滞,血小板聚集血小板聚集,酸中毒酸中毒:内皮细胞损内皮细胞损伤伤)纤溶功能降低纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低溶功能常明显降低)影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素（促发因素）（促发因素）现在学习的是第15页，共44页临床表现：出血DIC出血（腹主动脉瘤）现在学习的是第16页，共44页现在学习的是第17页，共44页现在学习的是第18页，共44页DIC出血的临床特点出血的临床特点1.广泛、多个部广泛、多个部 位出血，不能位出血，不能 用原发疾病解释。用原发疾病解释。2.常伴有常伴有DIC
10、的其的其 它临床表现，如它临床表现，如 休克等。休克等。3.常规的止血药常规的止血药 无效。无效。DIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP DIC患者约有70%-80%以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等 现在学习的是第19页，共44页多器官功能障碍多器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！由于微血
11、栓大量形成！缺血坏死缺血坏死 肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛佛 综合症综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓现在学习的是第20页，共44页 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓现在学习的是第21页，共44页贫血贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 DIC血象（裂体细胞）血象（裂体细胞）机制：机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起上，再不断受血流的冲击而引起红细胞
12、破裂；红细胞破裂；2.红细胞变形能力下红细胞变形能力下降，脆性增加。降，脆性增加。现在学习的是第22页，共44页 DICDIC和休克互为因果，形成恶性循环和休克互为因果，形成恶性循环和休克互为因果，形成恶性循环和休克互为因果，形成恶性循环 DIC休克休克休克？休克？微循环功能障碍微循环功能障碍现在学习的是第23页，共44页DIC微血栓阻塞，回心血减少出血导致血容量下降心脏功能障碍，心输出量下降血管活性物质，扩张血管、增加通透性休克现在学习的是第24页，共44页DIC血液浓缩、粘度增加、血流停止酸中毒损伤血管内皮微生物及毒素刺激TF合成表达组织损伤释放TF休克现在学习的是第25页，共44页DIC
13、 临床表现异同 发病快慢：1）败血症或严重创伤后数小时或1-2天，有出血及休克等典型表现，实验室检查也有明显异常，病情迅速恶化。2）恶性肿瘤或慢性溶血患者，以器官功能不全为主要表现，仅有实验室检查异常或尸检发现。代偿情形：1）急性通常为失代偿型，血小板及纤维蛋白原明显减少；2）轻度通常为代偿性，患者有轻度出血及血栓形成症状，实验室无明显异常。3）过度代偿时甚至出现血小板及凝血因子暂时性升高。现在学习的是第26页，共44页练习uuDIC最主要的病理特征是A、大量微血栓形成B、凝血功能失常C、纤溶过程亢进D、凝血物质大量消耗E、溶血性贫血uuDIC时血液凝固障碍表现为A、血液凝固性增高B、纤溶活性
14、增高C、先低凝后转为高凝D、先高凝后转为低凝E、高凝和低凝同时发生uu在DIC原发病中，下列哪种疾病最为常见？A、胎盘早期剥离B、外伤C、过敏性疾病D、组织损伤E、感染性疾病现在学习的是第27页，共44页练习uu下列哪项不是引起下列哪项不是引起DICDIC的直接原因？的直接原因？A A、血管内皮细胞受损、血管内皮细胞受损B B、组织因子入血组织因子入血C C、血液高凝状态、血液高凝状态D D、红细胞大量破坏、红细胞大量破坏E E、异物颗、异物颗粒大量入血粒大量入血uu单核吞噬细胞系统功能障碍时容易诱发单核吞噬细胞系统功能障碍时容易诱发DICDIC的原因是的原因是A A、循环、循环血液中促凝物质
15、的清除减少血液中促凝物质的清除减少B B、循环血液中促凝物质的生成增、循环血液中促凝物质的生成增加加C C、循环血液中凝血抑制物减少、循环血液中凝血抑制物减少D D、体内大量血管内皮细胞、体内大量血管内皮细胞受损受损E E、以上都不是、以上都不是uu严重组织损伤引起严重组织损伤引起DICDIC的主要机制是的主要机制是A A、凝血因子、凝血因子被激活被激活B B、凝血因子、凝血因子大量入血大量入血C C、大量红细胞喝血小板受损、大量红细胞喝血小板受损D D、继发于、继发于创伤性休克创伤性休克E E、消除活化凝血因子功能受损、消除活化凝血因子功能受损现在学习的是第28页，共44页练习uu下列哪项不
16、是引起下列哪项不是引起DICDIC出血的原因？出血的原因？A A、凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗B B、单、单核吞噬细胞系统功能下降核吞噬细胞系统功能下降C C、血小板大量消耗、血小板大量消耗D D、纤维蛋白降解、纤维蛋白降解产物的作用产物的作用EE、继发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进uu 下述哪项功能障碍不可能是下述哪项功能障碍不可能是DICDIC引起的？引起的？A A、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭B B、急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭C C、黄疸及肝功能衰竭、黄疸及肝功能衰竭D D、席汉综合征、席汉综合征E E、再、再生障碍性贫血生障碍性贫血uuDICDIC产生的贫血属于产生的贫血属于
17、A A、溶血性贫血、溶血性贫血B B、失血性贫血、失血性贫血C C、中毒性、中毒性贫血贫血D D、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血E E、缺铁性贫血、缺铁性贫血现在学习的是第29页，共44页思考n n简述孕妇合并严重感染引发DIC的机理。n n简述血小板、血管内皮细胞在DIC发病中的作用？n n肝素？PC、PS、TM、TFPI？n n如何判断是否患有DIC及处于何阶段？现在学习的是第30页，共44页第二讲关于DIC的更多话题现在学习的是第31页，共44页血小板在凝血中的作用黏附、聚集黏附、聚集激活血小板激活血小板 释放释放ADP 5-HT、TXA2等等 胶元、凝血酶、胶元、凝血酶、ADP、TXA
18、2、PAF膜表面负电荷磷脂吸附膜表面负电荷磷脂吸附因子因子、伪足收缩形成坚固血栓伪足收缩形成坚固血栓传导通路传导通路GPb、纤维蛋白元、纤维蛋白元二聚体搭桥二聚体搭桥浓缩、局限因子浓缩、局限因子反馈放大反馈放大现在学习的是第32页，共44页血管内皮细胞在抗凝血中的作用血管内皮细胞在抗凝血中的作用Vascular Endothelial Cells&AnticoagulationVascular Endothelial Cells&Anticoagulation抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2,一氧化氮，一氧化氮，ADP)ADP)抗凝作用抗凝作用(组织因子途径抑制物组织因子
19、途径抑制物,血栓调节血栓调节蛋白，抗凝血酶蛋白，抗凝血酶,肝素样分子肝素样分子)纤溶作用纤溶作用(组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物)促凝促凝分泌组织因子、凝血因子分泌组织因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子（分泌血管性假血友病因子（Von Von Willebrand factor,vWFWillebrand factor,vWF）分泌纤溶酶原激活物抑制物分泌纤溶酶原激活物抑制物现在学习的是第33页，共44页孕妇并发严重感染 DIC 机理n n损伤血管内皮细胞，启动内源性凝血系统损伤血管内皮细胞，启动内源性凝血系统n n细菌、内毒素使细菌、内毒素使WBCWBC被激活或被大量破坏，释
20、被激活或被大量破坏，释放促凝物质入血放促凝物质入血n n内毒素使内毒素使血管内皮损伤，血小板聚集、释放或血管内皮损伤，血小板聚集、释放或破坏破坏n n孕妇血液处于高凝状态孕妇血液处于高凝状态现在学习的是第34页，共44页有关DIC问题的思路n n有组织损伤（有组织损伤（有组织损伤（有组织损伤（严重创伤、外科手术、烧伤、产科意外、严重创伤、外科手术、烧伤、产科意外、恶性肿瘤恶性肿瘤），想到），想到外源性外源性凝血凝血凝血凝血n n感染感染感染感染 、Ag-Ab Ag-Ab、缺血、缺血、缺氧、缺氧、酸中毒、内毒素等酸中毒、内毒素等想到损伤内皮细胞，想到损伤内皮细胞，内源性内源性内源性内源性n n异
21、型输血引起的急性溶血，药物引起的自身免疫性溶血，恶异型输血引起的急性溶血，药物引起的自身免疫性溶血，恶异型输血引起的急性溶血，药物引起的自身免疫性溶血，恶异型输血引起的急性溶血，药物引起的自身免疫性溶血，恶性疟疾，性疟疾，性疟疾，性疟疾，RBCRBC破坏（类似破坏（类似PF3PF3，促凝物质，促凝物质，ADPADP激活血小激活血小板）板）n n促凝物质入血促凝物质入血促凝物质入血促凝物质入血:急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎(胰蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶)，羊水栓塞，羊水栓塞，羊水栓塞，羊水栓塞，异常颗粒物质异常颗粒物质(肿瘤细胞肿瘤细胞),),外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外源性毒素（
22、蛇毒、蜂毒）现在学习的是第35页，共44页五五)DIC)DIC的诊断与防治原则的诊断与防治原则 诊诊诊诊 断断断断：19941994年全国出血与血栓学术讨论会提供年全国出血与血栓学术讨论会提供临床表现临床表现临床表现临床表现：有下列两项以上的临床表现：有下列两项以上的临床表现：有下列两项以上的临床表现：有下列两项以上的临床表现：1.1.多发性出血倾向多发性出血倾向 2.2.2.2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3.3.3.3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、多发性微血管栓塞症状、体征
23、，如皮肤、多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全脑等脏器功能不全脑等脏器功能不全脑等脏器功能不全 4.4.4.4.抗凝治疗有效抗凝治疗有效抗凝治疗有效抗凝治疗有效现在学习的是第36页，共44页实验室检查主要项目出血时间(bleeding time;BT)：刺破皮肤至出血停止；反应血小板数量及功能等，超过9min为异常血小板计数：100-300 x109/L凝血酶时间(thrombin time;TT)：加入标准化凝血酶溶液后至出现纤维蛋白丝；16-18秒；延长表明低纤维
24、蛋白原血症凝血酶原时间（prothrombin time;PT）：加入Ca2+、TF后，观察血浆的凝固时间。手工法11-13秒；需设立对照组，超过对照组3秒以上为异常。延长表明凝血因子1/2/5/7/10缺乏；缩短：DIC早期、心梗、血栓形成等等3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验，反应血浆中FDP浓度现在学习的是第37页，共44页 实验室检查诊断指标实验室检查诊断指标：同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常 .血小板血小板血小板血小板 100100 x109/L或进行性下降或进行性下降或进行性下降或进行性下降 2.2.血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白
25、原含量血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量 1.51.5g/L或进行性下降或进行性下降或进行性下降或进行性下降 3.凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态秒以上或呈动态 变化变化变化变化 4.4.3P试验试验阳性或阳性或阳性或阳性或FDP 20mg/L 5.凝血酶时间凝血酶时间 6.周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞 2%DD DD 测定测定（D D二聚体实验）二聚体实验）现在学习的是第38页，共44页D-D-二聚体检查二聚体检查D-D-二二聚聚体体是是纤纤溶溶酶酶分分解解纤纤维维蛋蛋白白的的产产物物。一一般般情情况况下下，纤纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。维蛋白比纤
26、维蛋白原更易被纤溶酶分解。n n原原理理：只只有有当当纤纤维维蛋蛋白白原原首首先先被被凝凝血血酶酶分分解解产产生生纤纤维维蛋蛋白白多多聚聚体体，然然后后纤纤溶溶酶酶分分解解纤纤维维蛋蛋白白多多聚聚体体，最最后后才才能能生生成成D-D-D-D-二聚体。二聚体。二聚体。二聚体。n n意义：反应意义：反应意义：反应意义：反应继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进的重要指标。但在的重要指标。但在的重要指标。但在的重要指标。但在原发性纤溶亢原发性纤溶亢进时进时，血中，血中FDPFDP但但D-D-二聚体并不增高。如（子宫、肺、前列二聚体并不增高。如（子宫、肺、前列二聚体并不增高。如（子宫、肺、前列二聚体并不增高。如
27、（子宫、肺、前列腺）富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。腺）富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。腺）富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。腺）富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。(大量大量大量大量PlnPlnPlnPln直接使直接使FbgFbgFbgFbgFDP,FDP,故故故故D-D-二聚体不高二聚体不高)现在学习的是第39页，共44页纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白FDPFDPFDPFDPD-D-二聚体二聚体D-D-二聚体阳性：提示继发性纤溶亢进二聚体阳性：提示继发性纤溶亢进 也可用于监测溶栓药疗效也可用于监测溶
28、栓药疗效现在学习的是第40页，共44页纤维蛋白纤维蛋白FDPFDP鱼精蛋白鱼精蛋白-FDP-FDP纤维蛋白单体纤维蛋白单体血浆凝固血浆凝固3P3P试验阳性：表明血液中有过多试验阳性：表明血液中有过多FDPFDP鱼精蛋白鱼精蛋白现在学习的是第41页，共44页现在学习的是第42页，共44页五、五、DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础1 1 1 1、防治原发病、防治原发病、防治原发病、防治原发病2 2 2 2、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）3 3 3 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡、建立新的凝血纤溶间的动态平衡、建立新的凝血纤溶间的动态平衡、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子 抗纤溶治疗抗纤溶治疗抗纤溶治疗抗纤溶治疗现在学习的是第43页，共44页感谢大家观看现在学习的是第44页，共44页