凝血和抗凝血平衡紊乱 .ppt

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1、第十四章第十四章 凝血和抗凝血平衡紊乱凝血和抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance)(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance)凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成血液凝固血液凝固血液凝固血液凝固纤维纤维纤维纤维蛋白凝块形成蛋白凝块形成蛋白凝块形成蛋白凝块形成生理性止血的过程生理性止血的过程抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶凝血系统激活的同时，抗凝血系

2、统激活的同时，抗凝血系统激活的同时，抗凝血系统激活的同时，抗凝和纤溶系统也被激活。凝和纤溶系统也被激活。凝和纤溶系统也被激活。凝和纤溶系统也被激活。三者处于动态平衡。三者处于动态平衡。三者处于动态平衡。三者处于动态平衡。根据根据启动因子的不同启动因子的不同，凝血过程有两条通路凝血过程有两条通路:v由由XIIXII因子活化启动内源性凝血通路。因子活化启动内源性凝血通路。v由组织因子由组织因子/组织凝血活素启动外源性凝血组织凝血活素启动外源性凝血通路。通路。凝血系统的激活凝血系统的激活 内源性凝血通路内源性凝血通路a a胶原胶原胶原胶原a aa aa aPL+CaPL+Ca2+2+a aPL+Ca

3、PL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块CaCa2+2+1.1.2.2.3.3.因子激活物因子激活物因子激活物因子激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIXIIIaXIIIaCaCa2+2+外源性凝血通路外源性凝血通路a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维

4、蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块蛋白凝块TFTFCaCa2+2+a aa,a,a aTF-TF-a a复合物复合物复合物复合物凝血过程三个阶段：凝血过程三个阶段：内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成（aPLCa2+）反馈性加速凝血酶原反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化向凝血酶的转化凝血酶生成凝血酶生成诱导血小板的不可逆聚集诱导血小板的不可逆聚集激活激活、III激活纤溶酶原，增强 纤溶系统活性纤维蛋白生成纤维蛋白生成1.1.1.1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形

5、成2.2.2.2.凝血酶的形成（关键）凝血酶的形成（关键）凝血酶的形成（关键）凝血酶的形成（关键）3.3.3.3.纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成图图 RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）http:/抗凝系统抗凝系统v细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核单核单核单核-巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用

6、。原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。v体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 如抗凝血酶如抗凝血酶如抗凝血酶如抗凝血酶：蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类如蛋白如蛋白如蛋白如蛋白C C C C和蛋白和蛋白和蛋白和蛋白S S S S：组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI)(TFPI)(TFPI)(TFPI)抗凝系统的组成抗凝系统的组成抗凝系统的组成抗凝系统的组

7、成 http:/1 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类 以以以以抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶为代表为代表为代表为代表 可灭活可灭活可灭活可灭活F Fa a，F Fa a，F Fa a，a a，a a等等等等 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被继而被继而被继而被AT-AT-灭活灭活灭活灭活 补体补体补体补体C1C1抑制物，抑制物，抑制物，抑制物，a a1 1-抗胰蛋白酶，抗胰蛋白酶，抗胰蛋白酶，抗胰蛋白酶，a a2 2抗纤溶酶，抗纤溶酶，抗纤溶酶，抗

8、纤溶酶，a a2 2巨球蛋白，肝素辅因子。巨球蛋白，肝素辅因子。巨球蛋白，肝素辅因子。巨球蛋白，肝素辅因子。http:/内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞2 2、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白-蛋白蛋白C C系统系统蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C激活的蛋白激活的蛋白激活的蛋白激活的蛋白C C C C（APCAPCAPCAPC）凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶灭活灭活灭活灭活FaFaFaFa，FaFaFaFa蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白TMTMTMTM凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 http:/3 3、组织因子途径抑制物（、组织因子途径抑制物（TFPI)TFPI)肝

9、素肝素肝素肝素TFPITFPITFPITFPI+F Fa-TFPIa-TFPI复复复复合物合物合物合物F Fa-TFPI-a-TFPI-F Fa-TFa-TF四四四四合体合体合体合体(tissue factor pathway inhibitor)(tissue factor pathway inhibitor)单核单核-巨噬细胞巨噬细胞系统系统 清除：凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可清除：凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体。溶性纤维蛋白单体。肝细胞：肝细胞：合成抗凝物质合成抗凝物质AT-III,PCAT-III,PC，Plg Plg 灭活凝血因子灭活凝血因子IXa,

10、Xa,XIa IXa,Xa,XIa 等等 细胞抗凝系统细胞抗凝系统以以抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素为代表为代表Antithrombin&HeparinAntithrombin&Heparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a,a,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X100X100抗凝系统抗凝系统 纤溶酶原（纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白纤维蛋白(Fb

11、n)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproduct，FDPFDP)纤溶系统组成纤溶系统组成 纤溶系统纤溶系统受损组织、受损组织、内皮细胞内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维纤维蛋白蛋白(原原)纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物尿激酶原 (uPA)(uPA)组织纤溶酶组织纤溶酶原激酶原激酶（tPAtPA )FXIFXI激肽释放酶原激肽释放酶原 （PKPK）内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径 尿激酶尿激酶激激肽肽释释放放酶酶FXIIaFXIIaFXIaFXIa凝凝血血酶酶FXIIaFXIIa肾脏抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,凝血酶凝血酶 纤溶酶的

12、激活纤溶酶的激活 纤溶系统抑制物纤溶系统抑制物纤溶系统纤溶系统plgpln纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物抑制物-1-1（PAI-PAI-1 1）凝血与抗凝血平衡的调节凝血与抗凝血平衡的调节 血管内皮细胞的抗凝和促纤溶作用血管内皮细胞的抗凝和促纤溶作用血管内皮细胞的抗凝和促纤溶作用血管内皮细胞的抗凝和促纤溶作用 VECVEC正常时不表达正常时不表达正常时不表达正常时不表达TFTF 生成生成生成生成PGIPGI2 2，NONO，及，及，及，及ADPADP酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制PLTPLT聚集聚集聚集聚集 产生产生产生产生tPAtPA，u

13、PAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物 抗凝作用抗凝作用抗凝作用抗凝作用 产生产生产生产生TFPITFPITFPITFPI 表达血栓调节蛋白（表达血栓调节蛋白（表达血栓调节蛋白（表达血栓调节蛋白（TMTMTMTM）表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质凝血与抗凝血平衡的调节凝血与抗凝血平衡的调节正常内皮细胞正常内皮细胞分泌抗凝纤溶物质分泌抗凝纤溶物质抗凝作用抗凝作用内皮细胞受损内皮细胞受损分泌组织因子和分泌组织因子和凝血因子等凝血因子等促凝作用促凝作用血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用凝血与抗凝血平衡的调节凝血与抗凝血平衡的调节

14、血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用 粘附粘附粘附粘附（adhesionadhesion）血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原被胶原被胶原,凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXAADP,TXAADP,TXA2 2 2 2,PAF,PAF,PAF,PAF激活激活激活激活 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 聚集（聚集（聚集（聚集（aggregationaggregation）血小板相互之

15、间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时静息时静息时静息时 无聚集无聚集无聚集无聚集 刺激时刺激时刺激时刺激时 聚集聚集聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒 血小板参与凝血过程 释放释放释放释放（releaserelease）致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADPADPADP，5-HT5-HT5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、

16、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶C C C C，TXATXATXATXA2 2 2 2等等等等 收缩收缩收缩收缩（constrictconstrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附吸附吸附吸附（adsorptionadsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面

17、 凝血和抗凝血平衡紊乱凝血和抗凝血平衡紊乱(Coagulation and anticoagulation disturbanceCoagulation and anticoagulation disturbance)血栓形成血栓形成（Thrombosis）出血出血（Bleeding）coagulationAnti-coagulation凝血和抗凝血平衡紊乱凝血和抗凝血平衡紊乱各种凝血因子 抗凝因子 的数量变化或功能障碍 纤溶因子 凝血和抗凝血血管结构和功能异常 平衡紊乱血细胞，特别是血小板的质和量异常 出血或血栓形成性疾病第一节第一节 凝血系统功能异常凝血系统功能异常 1 1、遗传性血浆凝血

18、因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病血友病、血管性假血友病血友病、血管性假血友病血友病、血管性假血友病 2 2、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少 Vit KVit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少 DIC DIC DIC DIC时大量微血栓形成使凝血因子的消耗增多时大量微血栓形成使凝血因子的消耗增多时大量微血栓形成使凝血因子的消耗增多时大量微血栓形成使凝血因子的

19、消耗增多 与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常与出血倾向有关的凝血因子异常 与血栓形成倾向有关的凝血因子异常与血栓形成倾向有关的凝血因子异常与血栓形成倾向有关的凝血因子异常与血栓形成倾向有关的凝血因子异常 凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素（包凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素（包凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素（包凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素（包括遗传因素和环境因素）下的凝血因子浓度增加均能括遗传因素和环境因素）下的凝血因子浓度增加均能括遗传因素和环境因素）下的凝血因子浓度增加均能括遗传因素和环境因素）下的凝血因子浓度增

20、加均能引起血栓。引起血栓。引起血栓。引起血栓。一、凝血因子的异常一、凝血因子的异常一、凝血因子的异常一、凝血因子的异常与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病1 1、血友病、血友病、血友病、血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。成的出血性疾病。成的出血性疾病。成的出血性疾病。包括包括包括包括:血友病血友病血友病血友病A A（缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症）血友病血友病血友病血友病B B（缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症）血友病血友病血友病血友病C C（缺乏

21、症缺乏症缺乏症缺乏症）血友病血友病血友病血友病A A A A是典型的性染色体（是典型的性染色体（是典型的性染色体（是典型的性染色体（X X X X染色体）隐性遗传疾病染色体）隐性遗传疾病染色体）隐性遗传疾病染色体）隐性遗传疾病 表现：表现：表现：表现：内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止 欧洲皇室血友病遗传图欧洲皇室血友病遗传图与凝血因子异常相关的疾病与凝血因子异常相关的疾病2 2、血管性假血友病、血管性假血友病、血管性假血友病、血管性假血友病病因：病因：vWFvWF（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）（血管性假

22、血友病因子）缺乏缺乏缺乏缺乏plateletplatelet vWFvWFvWFvWFGPGPb-b-GPb/aactivedactived http:/第二节第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常抗凝系统和纤溶系统功能异常 抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶酶酶-减少或缺乏与血栓形成减少或缺乏与血栓形成减少或缺乏与血栓形成减少或缺乏与血栓形成倾倾倾倾向向向向 获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏 合成减少合成减少合成减少合成减少丢失消耗增多丢失消耗增多丢失消耗增多丢失消耗增多E E E E肠道吸收肠道吸收肠道吸收肠道吸收蛋白障碍蛋白障碍蛋白障碍蛋白障碍肝脏功肝脏功肝脏功肝脏功能障碍能障碍能障碍能障

23、碍外服外服外服外服雌激素雌激素雌激素雌激素肾病患者肾病患者肾病患者肾病患者丢失丢失丢失丢失AT-AT-AT-AT-一、抗凝系统功能异常相关疾病一、抗凝系统功能异常相关疾病一、抗凝系统功能异常相关疾病一、抗凝系统功能异常相关疾病 http:/(一一)AT-)AT-缺乏与血栓倾向缺乏与血栓倾向遗传性缺乏遗传性缺乏遗传性缺乏遗传性缺乏 AT-AT-缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症通常可产生反复性、家通常可产生反复性、家通常可产生反复性、家通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。族性深部静脉血栓症。族性深部静脉血栓症。族性深部静脉血栓症。AT-AT-基因位于基因位于基因位于基因位于1

24、1号染色体，约号染色体，约号染色体，约号染色体，约19Kb19Kb。由于遗传因素引起。由于遗传因素引起。由于遗传因素引起。由于遗传因素引起的的的的AT-AT-基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致AT-AT-缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。http:/(二二)蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏与血栓形成倾向缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏Vit KVit K缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用Vit KVit K拮抗剂等拮抗剂等拮抗剂等拮抗剂等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等严重肝病

25、、肝硬化等严重肝病、肝硬化等口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况 PCPCPCPC和和和和PSPSPSPS缺乏的原因：缺乏的原因：缺乏的原因：缺乏的原因：http:/2 2、遗传性缺乏和、遗传性缺乏和APCAPC抵抗抵抗 PC PC PC PC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。和结构异

26、常。临床上多发生深部静脉血栓症。（1 1 1 1）蛋白）蛋白）蛋白）蛋白C C C C缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症（2 2 2 2）蛋白）蛋白）蛋白）蛋白S S S S缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症 PS PS PS PS是是是是APCAPCAPCAPC分解分解分解分解FVaFVaFVaFVa、FaFaFaFa的辅助因子。的辅助因子。的辅助因子。的辅助因子。PSPSPSPS缺乏、异常缺乏、异常缺乏、异常缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。2 2、

27、遗传性缺乏和、遗传性缺乏和APCAPC抵抗抵抗（3 3 3 3）APCAPCAPCAPC抵抗抵抗抵抗抵抗 正常情况下，若在血浆中加入正常情况下，若在血浆中加入正常情况下，若在血浆中加入正常情况下，若在血浆中加入APCAPC，由于，由于，由于，由于APCAPC可使可使可使可使FVaFVa和和和和F Fa a失活，而使部分凝血激酶时间失活，而使部分凝血激酶时间失活，而使部分凝血激酶时间失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)(APTT)延长。但一部延长。但一部延长。但一部延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的分静脉血栓形成患者的血浆标本，

28、若想获得同样的分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTTAPTT延长时间，则必须加入比正常时更多的延长时间，则必须加入比正常时更多的延长时间，则必须加入比正常时更多的延长时间，则必须加入比正常时更多的APCAPC，通常将这一，通常将这一，通常将这一，通常将这一现象称为现象称为现象称为现象称为APCAPC抵抗抵抗抵抗抵抗。定义定义定义定义原因原因原因原因抗抗抗抗PCPC抗体、抗体、抗体、抗体、PSPS缺乏和抗磷脂抗体以及缺乏和抗磷脂抗体以及缺乏和抗磷脂抗体以及缺乏和抗磷脂抗体以及FVFV或或或或F F基因突变基因突变基因突变基因突变 二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶系统功

29、能纤溶系统功能纤溶系统功能纤溶系统功能 纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能纤溶系统的功能 主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。再生等。再生等。再生等。二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常 纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：纤溶功能亢进引起的

30、出血倾向：纤溶功能亢进引起的出血倾向：（1 1 1 1）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进）获得性纤溶功能亢进 器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物 某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量某些恶性肿瘤可释放大量tPAtPAtPAtPA入血入血入血入血 肝功障碍时合成肝功障碍时合成肝功障碍时合成肝功障碍时合成PAIPAIPAIPAI减少及减少及减少及减少及tPAtPAtPAtPA灭活减少灭活减少灭活减少灭活减少 DICDICDICDIC时

31、可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进 溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进（2 2 2 2）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进）遗传性纤溶亢进 二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常纤溶因子的异常 纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1 1 1 1）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下）遗传性

32、原因所致纤溶功能低下）遗传性原因所致纤溶功能低下 PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性PLgPLgPLgPLg异常症异常症异常症异常症（2 2 2 2）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低）获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及

33、口服避孕药等患者往往有症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPAtPAtPAtPA降低降低降低降低及及及及PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。血栓形成相关的先天性异常血栓形成相关的先天性异常 抗凝因子低下抗凝因子低下抗凝因子低下抗凝因子低下 AT-AT-AT-AT-缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症PCPCPCPC缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症 PSPSPSPS缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症缺乏、异常症APCAPCAPCAPC抵抗（肝素辅因子抵抗（肝素辅因子抵抗（肝素辅因

34、子抵抗（肝素辅因子缺乏、异常症）缺乏、异常症）缺乏、异常症）缺乏、异常症）纤溶功能低下纤溶功能低下纤溶功能低下纤溶功能低下 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症低纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物释放障碍组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物组织纤溶酶原激活物抑制物-1-1-1-1增多症增多症增多症增多症 其其其其 他他他他 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症

35、凝血酶原变异症凝血酶原变异症凝血酶原变异症 同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症同型半胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症富组氨酸糖蛋白缺乏症富组氨酸糖蛋白缺乏症富组氨酸糖蛋白缺乏症 第三节第三节 血管、血细胞的异常血管、血细胞的异常 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。一、血管的异常一、血管的异常 血管的异常血管的异常血管的异常血管的异常 血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮细细细细胞的胞的胞的

36、胞的损伤损伤损伤损伤 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减少减少减少减少 TFTFTFTF和和和和TFPITFPITFPITFPI、tPAtPAtPAtPA、PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1、ADPADPADPADP酶和酶和酶和酶和PGIPGIPGIPGI2 2 2 2等物质的等物质的等物质的等物质的产生。产生。产生。产生。血管壁结构的损伤血管壁结构的损伤血管壁结构的损伤血管壁结构的损伤 （1 1 1 1）获得性血管损伤）获得性血管损伤）获得性血

37、管损伤）获得性血管损伤 型、型、型、型、型超敏反应导致血管损伤型超敏反应导致血管损伤型超敏反应导致血管损伤型超敏反应导致血管损伤 （2 2 2 2）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常）先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜 二、血细胞的异常二、血细胞的异常 血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常 血小板数量异常血小板数量异常血小板数量异常血小板数量异常血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少血小板增多血小板增多血小板增多血小板增多血小板功能异常

38、血小板功能异常血小板功能异常血小板功能异常 http:/1 1、血小板数量异常、血小板数量异常（1 1 1 1）血小板减少）血小板减少）血小板减少）血小板减少 少于少于少于少于100100100100101010109 9 9 9/L/L/L/L 生成障碍生成障碍生成障碍生成障碍 破坏或消耗增多破坏或消耗增多破坏或消耗增多破坏或消耗增多 分布异常分布异常分布异常分布异常 http:/1 1、血小板数量异常、血小板数量异常 多于多于多于多于400400400400101010109 9 9 9/L/L/L/L 原发性增多原发性增多原发性增多原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓

39、纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等维化、原发性血小板增多症等 继发性增多继发性增多继发性增多继发性增多 急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人 （2 2 2 2）血小板增多）血小板增多）血小板增多）血小板增多 http:/2 2、血小板功能的异常、血小板功能的异常 遗传遗传遗传遗传性因素性因素性因素性因素 获得性因素获得性因素获得性

40、因素获得性因素先天性缺乏先天性缺乏先天性缺乏先天性缺乏GPGPb/b/:巨大血小板综合征巨大血小板综合征巨大血小板综合征巨大血小板综合征GPb/a先天异常先天异常:Glanzmann血小板无力症血小板无力症 GPGPa/a/a a异常异常异常异常 血小板功能降低：血小板功能降低：尿毒症、肝硬化、骨髓尿毒症、肝硬化、骨髓尿毒症、肝硬化、骨髓尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等增生性疾病、急性白血病等增生性疾病、急性白血病等增生性疾病、急性白血病等 血小板功能增血小板功能增强强：血栓前状态、血栓性疾病、血栓前状态、血栓性疾病、血栓前状态、血栓性疾病、血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病糖尿病糖尿

41、病糖尿病 等等等等 http:/（二）白细胞异常（二）白细胞异常激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质底膜和基质底膜和基质底膜和基质急性白血病早期急性白血病早期急性白血病早期急性白血病早期

42、40%40%40%40%患者可有出患者可有出患者可有出患者可有出血倾向血倾向血倾向血倾向 白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 http:/（三）红细胞异常（三）红细胞异常红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞释放红细胞释放红细胞释放红细胞释放ADPADPADPADP增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集增多促进血小板的聚集红细胞的大量破坏可发生红细胞的大

43、量破坏可发生红细胞的大量破坏可发生红细胞的大量破坏可发生DICDICDICDIC 第四节第四节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation ，DICDIC）是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下,大量促大量促大量促大量促凝物质入血凝物质入血凝物质入血凝物质入血,凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血

44、因子和血小板被激活,凝血酶增加，凝血酶增加，凝血酶增加，凝血酶增加，引起血管内引起血管内引起血管内引起血管内微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成(高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态)同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，引起继发性纤溶亢进消耗了大量凝血因子和血小板，引起继发性纤溶亢进消耗了大量凝血因子和血小板，引起继发性纤溶亢进消耗了大量凝血因子和血小板，引起继发性纤溶亢进（低凝状态）（低凝状态）（低凝状态）（低凝状态）,机体出现以机体出现以机体出现以机体出现以止、凝血功能障碍止、凝血功能障碍止、凝血功能障碍止、凝血功能障碍为特征

45、，为特征，为特征，为特征，从而出现从而出现从而出现从而出现出血出血出血出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍贫血，休克甚至多器官功能障碍贫血，休克甚至多器官功能障碍贫血，休克甚至多器官功能障碍的病的病的病的病理过程理过程理过程理过程.DICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程DIC的本质是什么？的本质是什么？凝血功能异常！血液凝固性先亢进；-表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性低下-表现为出血患者患者 女，女，2929岁。因岁。因胎盘早期剥离胎盘早期剥离急诊入院。急诊入院。妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处

46、有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏9595次次/分、细数；尿分、细数；尿少。少。实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/LHb70g/L（110150110150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），），外周血见外周血见裂体细胞裂体细胞；血小板；血小板85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L

47、/L），），纤维蛋白原纤维蛋白原1.78g/L1.78g/L（24g/L24g/L）；）；凝血酶原时间凝血酶原时间20.920.9秒秒（12141214），），鱼精蛋白副凝试验鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）阳性（阴性）。试验）阳性（阴性）。尿蛋白尿蛋白+，RBC+RBC+。4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。诊断：胎盘早期剥离诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 休克休克病病 例例发病率发病率感染性疾病感染性疾病31-43%恶性肿瘤恶性肿瘤24-34%产科意外产科意外4-12%创伤及手术创伤及手术

48、1-5%其他其他一、一、DICDIC的原因和发病机制的原因和发病机制病因类型病因类型 主要原发病或病理过程主要原发病或病理过程 感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤妇产科疾病妇产科疾病妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理病理产科位居产科位居DICDIC第三位原因第三位原因，DICDIC是产科大出血是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。及产妇死亡的最重要原因之一

49、。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起可以引起DICDIC发生。发生。感染性疾病是感染性疾病是DICDIC最重要、最常最重要、最常见的病因见的病因 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤等转移泌尿系统肿瘤等转移恶性肿瘤位居恶性肿瘤位居DICDIC第二位原因第二位原因手术及创伤手术及创伤 富含富含TFTF器官器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居手术及创伤位居DIC

50、DIC第四位原因第四位原因。其它其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 表表14-1 DIC14-1 DIC的常见病因的常见病因 发病机制发病机制（一）组织严重破坏，大量（一）组织严重破坏，大量组织因子组织因子入血，入血，启动外凝系统启动外凝系统组组织织因因子子（TFTF）：是是由由263263个个氨氨基基酸酸残残基基构构成成的的跨跨膜糖蛋白。膜糖蛋白。血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生变足够严重时，均有可能产生DICDIC。1.1.启动步骤：组织因子（启动步骤：组织因子（t