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1、科室:医疗机构护理安全不良事件上报表报告时间：年 月日时一、患者基本信息性别：年龄：诊断:二、事件基本情况: 1、发生时间：年 月 日时分2、日期类型：口工作日口节假日周末3、班次类型：口白班口中午班口夜班口坠床口自杀口走失口坠床口自杀口走失4、事件类型：口高危药物外渗 口非计划拔管跌倒烫伤 口静脉炎 口导管滑脱口执行用药医嘱错误口执行输血医嘱错误口器械/耗材 口服务投诉 口其它注：如为跌倒、坠床案例，请填写病人跌倒坠床评分：一分5、发生地点：口门诊 口急诊 口病房 口监护室 口卫生间口走廊 口其它6、事件发生于何种服务：口手术 口治疗 口护理 分娩 口饮食口卫生间清扫口采集标本口其它口公共卫
2、生设施7、事件级别：口 I级事件（警告事件）口 n级事件（不良事件） III级事件（未造成后果事件）口 W级事件（隐患事件）8、当班护士层级：EJNO N1 N2 N3 N4三、事件简要描述：四、处理流程:五、结果:六、根因分析:七、整改措施:报告人签字：护土长签字：备注：1、注意：及时上报，一般不良事件发生时间与上报时间不能超过48小时。上报表需由护士长阅读、修改后再上报专用邮箱，并电话80975通知护理部，确认收到。同时，将上报表附于护士长手册相应位置。上报跌倒坠床不良事件时应在事件经过中描述跌倒坠床评分情况。2、在相应的序号前打勾。3、其他不良事件请报至相关职能部门，如输液反应请填写药物不良反应登记表，上报 至药剂科,。输血反应请填写输血不良反应登记表，上报至输血科。4、不良事件分级：I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展造成永久性功能丧失的事件。H级事件（不良后果事件）：在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功 能损害的事件。HI级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害, 或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。IV事件（隐患事件）：由于相关工作环节及时发现错误，未形成事实。